簡報來源:謝玲玉 嘉義市生命線協會主任 台中榮總嘉義分院臨床心理師 中正大學學生輔導中心特約心理師 自殺風險評估與訪視技巧 簡報來源:謝玲玉 嘉義市生命線協會主任 台中榮總嘉義分院臨床心理師 中正大學學生輔導中心特約心理師 研習時間:102年8月29日9:00-12:00

自殺成因概念架構 壓力事件 支持系統 保護因子 個人危險因子 家庭危險因子 致死性: 方法，年齡，醫療 失落：學業工作健康愛情 婚姻理念自由經濟 喪親：配偶，至親 創傷：身體或性虐待 媒體傳播與模仿 支持系統 民間社團 專業體系 家庭親友 保護因子 家庭凝聚 宗教信仰 人格特質 壓力因應策略 個人危險因子 精神病理 自殺史 認知、人格因子 生物因子 物質濫用 家庭危險因子 家族史 父母的精神疾病 父母離婚 親子關係 獨居、移民 致死性: 方法，年齡，醫療 2

自殺:挑戰你的想法與感受 自殺:終極的兩難困境 理解自殺者的困境 先接納困境才有出口 助人者對自殺者的看法與省思:你很容易被求死的困境說服還是你根本覺得自殺這是弱者的行為或是???

自殺防治及風險評估 一、 自殺行為的特徵與徵兆：FACT 1. 感覺（Feelings）：無望、無助、無價值感、害怕無法掌控自我、過度的罪惡感、悲傷、憤怒等。 2. 行動或事件（Action or Events）：吸毒或酗酒、個人經歷失落的經驗，如死亡、離婚、分離、關係的破裂，或失去工作、金錢、地位、自尊。出現爆發性的攻擊、魯莽性的行為。討論或撰寫死亡相關情節。

自殺防治及風險評估 3. 改變（Change）：睡眠、飲食習慣的變化、對以往喜歡的活動失去興趣。個性改變，有時變得退縮、厭倦、冷漠；有時則是變得喧鬧、多話、外向。 4. 預兆（Threats）：有計畫的安排事物、將心愛的物品分送他人或丟棄、研究自殺藥物、獲取自殺武器，言語上透露出想死的念頭，如「乾脆去死，反正也沒有人關心」 之類的話語；自殺的企圖，如服藥過量或割腕等。

自殺危機處理流程 評估危機歸類與因應審視評估結果，決定做法與因應隨時檢視適當與否彈性調整介入目標 評估就是介入與支持諮商的開始 危機處理原則盡量讓生活回到個案原來(袖發事件的常軌

二、 自殺危險因子/潛在危險因子 1. 潛在危險因子 (1) 疾病：情感疾患、物質濫用、精神分裂症、其他慢性疾病 (2) 自殺企圖歷史：6 個月內曾有企圖，前次嘗試不告知他人者，再次自殺機率高 (3) 性格特質：負面認知、情緒穩定度低、挫折忍受力低、缺乏問題解決能力、衝動性高

二、 自殺危險因子/急性危險因子 (1) 壓力事件：困境（退學）、失落（失戀）、緊急衝突事件（被排擠） (2) 負面想法與情緒：無助 -> 憂鬱 -> 自殺意念；不應該 -> 悔恨 -> 自殺意念 (3) 模仿：認同自殺對象 (4) 自殺途徑的可能性：獨處、自殺工具的可及性

二、自殺危險因子/急性危險因子 (5) 日常生活處理方法：飲食、睡眠、課業活動改變－降低（自殺危險性中）；生活秩序廣泛破壞（自殺危險性高） (6) 憂鬱狀態：有悲傷、困擾、孤獨感（自殺危險性中） ；無望感、悲傷、無價值感（自殺危險性高） (7) 憂鬱程度評估：貝克憂鬱量表、貝克無望感量表

危機介入--- 「心理急救」的三目標 一、提供支持— 1.容許當事人和我們講話 2.表現溫暖和關心 二、降低致命性— 危機介入--- 「心理急救」的三目標 一、提供支持— 1.容許當事人和我們講話 2.表現溫暖和關心 3.營造氣氛，讓害怕和氣憤得以表達 4.強化當事人的優點 二、降低致命性— 1.挪走武器(遠離危險區) 2.安排好友相陪幾小時 3.高壓狀況下陪他講話 4.緊急住院 三、聯結資源— 1.短期諮商治療 2.法律協助 3.社會服務機構

案例 評估期 事件重現: 目的與原則:除了評估之外，協助個案正視與消化自殺事件，在建立關係之後，原則上越仔細越好，包括過程與發生前後感受想法等等，協助個案檢視，也透過檢視去同理個案 切忌流於只是因應流水帳紀錄，無法讓個案感受到關懷

案例 評估期 事件重現 晤談者:那天是怎麼了? 自殺者1:那天 自殺者2:我不知道! 自殺者3:幹嘛問! 自殺者4:不想談! 案例 評估期 事件重現 晤談者:那天是怎麼了? 自殺者1:那天 自殺者2:我不知道! 自殺者3:幹嘛問! 自殺者4:不想談! 自殺者5:哭….(沉默)

自殺壓力源的評估 技巧 非結構詢問 了解事件之後可詢問範例 一 你覺得這XX對你的衝擊是什麼? 二XX有沒有可以替代的 三評量(量化)痛苦的感受 四你認為這個痛苦可以減輕或結束嗎?

誘發因子的評估 外在因子:被拒絕、失落、失業、被羞辱.. 內在衝突:心理的僵局、潛意識的衝突、認知的扭曲……… 神經生理功能失常:生物性憂鬱、藥物服用、腦部受傷…………

認知功能與 問題解決技巧的評估 社會適應低功能有時可能是常被忽略的低認知功能 正常智能 邊緣性智能 智能障礙 問題解決技巧的教導與訓練:須先評估個案之功能

評估期的總結論 每一次訪視都是一個段落，都須協助個案與輔導者一起整理 透過整理沉澱感受 危機是震盪的，沉澱才能減少危機

自殺防治守門人１２３步驟 1.問—主動關懷與積極傾聽 2.應—適當回應與支持陪伴 3.轉介—資源轉介與持續關懷

1問 2應 3轉介 主動關懷與積極傾聽 To Ask 自殺防治守門人 1 2 3 步驟 適當回應與支持陪伴 To Persuade (Respond) 資源轉介與持續關懷 To Refer 2應 3轉介

一 問 懂得辨認自殺高風險的指標 關於「詢問」的忠告： 要有“這可能是唯一一次介入幫助的機會”的認知 一旦感到不對勁，請「立即」詢問、關心當事人 如果當事人不願接受幫助或不願談論，請堅持下去！ 在隱密的地方談，讓當事人放心自在的說，不要打斷他 傾聽可以救人一命，請為這個談話撥出一段時間 提供任一有幫助的相關資源，如諮詢機構或電話 詢問的技巧是其次，重點是 「你問了」 如果你無法詢問關於自殺的問題，找一個可以提問的人 (節錄自 QPR Gatekeeper Training for Suicide Prevention 教學光碟, 2002)

一 問：怎麼問 間接的問法 你最近是不是感到不快樂？最近發生了什麼事情嗎？ 有些人在發生像你現在面臨的這些事情之後，時常會有想不開的念頭，那你呢？會不會也有這種想法呢？ 你是否曾經希望睡一覺之後就再也不要醒來？ 直接的問法 會不會有想不開的念頭？ 你是否最近有傷害你自己，或嘗試過殺死自己？ 你是否曾想過用自殺來解決問題呢？ 是否覺得活著沒意義或不想活了？

一 問：具體的問 □ 自殺意念出現的頻率? □ 出現自殺意念多久了? □ 如曾嘗試自殺，是猶豫不決，或立刻執行? □ 曾尋求幫助嗎? □ 自殺行為或計劃之致命性? □ 自殺計劃的具體性? 是否曾想過如何死？用什麼方法?致命性與可行性如何？ □ 目前自殺計劃進行到什麼狀況? 是否已為自殺做相關的準備？如寫遺書、分送東西、買藥 □ 是否曾想到他人的感受? □ 是否覺得死後週遭的事物會因此改變，或者自己就像漣漪般消逝。

自殺的迷思與事實 迷思:面對可能自殺的案主最好不要和他討論自殺 的問題，你可能會灌輸這個想法在她或他心 中。 事實：詢問自殺並不會灌輸想法，反而會降低對 自殺的焦慮，案主會覺得抒解或更加被瞭 解與關懷。 注意事項： 當案主自殺的意圖很強時，他會蓄意否認這些自 殺意念。

二（回）應 對自殺高危險群做適當回應 一旦自殺意圖的風險變的明確，守門人的任務隨即轉變為- 說服當事人積極地延續生命 勸說成功在於減少當事人覺得“被遺棄”的感覺

二 應： 如何說服當事人繼續活下去並接受幫助 - 積極、專注的傾聽當事人遭遇的問題 - “自殺”本身並不是個問題，而是當事人用來解決他所遭遇的無解的問題 - 不要急著評斷（當事人的遭遇、處境或想法） - 提供當事人任何形式的“希望” - 再接著詢問他：是否願意尋求協助？（你是否願意答應在找到任何協助之前，不要結束你的生命？） - 你的傾聽與協助能夠重燃希望，並產生改變

三 轉介 懂得尋求適當資源協助或做轉介 不只被動的阻止自殺，也主動積極的協助轉介處理 轉介標準 轉介建議 守門人 個案 自殺防治中心 BSRS分數高 潛在精神疾病 自殺自傷身心問題 超乎助人者的能力 轉介建議 安全與尊重 說明與再保證 推薦 最後一哩…接引使者 守門人 個案 自殺防治中心 精神科醫師

整合社區資源 教育資源–生命教育、家庭教育、社會傳播教育等 輔導資源–生命線、張老師、社區心衛中心、宗教團體等 教育資源–生命教育、家庭教育、社會傳播教育等　 輔導資源–生命線、張老師、社區心衛中心、宗教團體等 醫療資源–精神科、療養院、自殺防治中心等 心理衛生專業人員:具備國家(中華民國)證照者

「自殺之前，鬼門關有三關」 在前兩關，旁人都還有機會「臨檢」，把他攔下來。 第一關「自殺意念」 第二關「自殺計畫」 第三關「自殺行動」

防止自殺契約 1.我同意從現在到下次晤談，也就是從到這段期間，不傷害自己，也不企圖傷害自己。 2.我同意我會讓自己有足夠的睡眠以及良好的飲食。 3.我同意遠離那些我可能會拿來傷害自己的東西，如我的刀和藥丸。 4.我同意當我覺得不太好，我覺得可能會傷害自己的時候，我會立刻聯絡我的諮商員，電話是***，或者自殺防治中心，電話是***。 5.我同意以上條件是我和諮商員的諮商契約的一部份。 簽名： 見證者： 日期：

回顧自殺的諮商輔導基本的原則 1.不評斷 2.嚴肅面對個案問題和威脅 3.不要把事情告訴無關的人 4.問一些直接的問題，例如，「你有沒有想過要自殺?」 5.表達你的關心與支持 6.在能夠提供進一步的專業協助之前，當一位關心的傾聽者 7.試著評估自殺危機的嚴重程度，以便做適當的轉介 8.不要發誓會守密 9.情況危急時，不要讓自殺傾向者獨自一人

參考資料 自殺衡鑑實務 陳秀卿等譯 五南出版社 搶救心理創傷 黃龍杰著 張老師出版社