反应性关节炎 沙雅县人民医院内一科 图尔贡
概念 反应性关节炎是指身体其他部位发生感染后出现的一种无菌性炎性关节病。 已知Ａ组溶血性链球菌感染可引起风湿热;近20余年来又发现,绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎。
类型 目前有报告将其分为三大类型:①细菌性腹泻后发病型:主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌;②非淋病性尿道炎后发病型:主要为衣原体;③链球菌感染后发病型:主要为链球菌、引起扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)的其他许多细菌;此外还有支原体、布氏杆菌、肺炎衣原体等。
发病机制 已知反应性关节炎是由某些微生物引起的肠道或泌尿生殖系感染所诱发,可是,远在肠道或泌尿生殖系的细菌感染是如何激发关节炎的机制尚未阐明;又由于大多数反应性关节炎患者为ＨＬＡ-Ｂ27阳性,因此推测,反应性关节炎是由外界因子和遗传因子相互作用所致:病原体感染后,通过血液和细胞途径,活动度低的(即培养阴性)病原体或其菌体成分被运输到关节,在ＨＬＡ-Ｂ27或与其有交叉反应的其他ＨＬＡ(如ＨＬＡ-Ｂ39)存在下,发生交叉反应,形成对病原体和ＨＬＡ的免疫复合物,从而引起关节炎症。 备注：HLA 是人体白细胞抗原，是人类主要组织相容性复合体（MHC）的表达产物，在免疫系统中主要负责细之间的相互识别和诱导免疫反应，调节免疫功能。
ＨＬＡ-Ｂ27在反应性关节炎的病理过程中的作用也未完全清楚,有报道认为:①ＨＬＡ-Ｂ27可能影响吞噬细胞对细菌的处理;②ＨＬＡ-Ｂ27与耶尔森菌和志贺菌蛋白有类似的氨基酸序列,并因为这一分子学的模拟能产生血清交叉反应,交叉反应能导致耐受和病原体的持续存在;③改变与细胞间的相互作用。最近在体外的研究证明,部分伤寒沙门菌侵入培养的细胞数天后,在转染了ＨＬＡ-Ｂ27的细胞内仍有大量的菌体存在,与转染ＨＬＡ-Ａ2的细胞形成鲜明的对比,这说明即使不经过免疫反应,ＨＬＡ-Ｂ27就可改变细胞和细胞的相互作用;④最近报告链球菌感染后反应性关节炎与ＨＬＡ-Ｂ27相关性不明显,但可能与ＨＬＡ-Ｂ39及与ＨＬＡ-Ｂ27显示交叉反应的ＨＬＡ相关。
临床表现 反应性关节炎的典型临床表现多于胃肠道及泌尿生殖系感染后2～4周发生,为非对称性小关节炎,主要在下肢,以膝、踝和跖趾关节最为多见。上肢关节也可受累,髋关节病变不多见,而胸锁、肩和颞颌关节受累更见于少数病例。
关节周围皮肤肿胀、苍白、温度升高,关节触痛及主动和被动运动时疼痛;足趾和手指受累可呈腊肠样趾(指)弥漫性肿胀;骶髂关节或其他脊柱关节受累也是本病的一个特点,产生下背痛。除关节炎外,也表现为肌腱末端炎,多见跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛。关节外表现可提供本病诊断的重要线索,如男性尿道炎、女性宫颈炎、结膜炎、虹膜炎、旋涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病及口腔溃疡等。
腊肠样趾弥漫性肿胀
反应性关节炎
实验室检查 临床检查于本病急性期可见白细胞总数增高、血沉增快及Ｃ-反应蛋白上升,血清类风湿因子和抗核抗体阴性,有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长,ＡＳＯ阳性。关节液培养为阴性,但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或其菌体成分ＤＮＡ或其抗原;衣原体抗体滴度升高,急性期患者的便或其他排泄物衣原体培养阳性。ＨＬＡ-Ｂ27常呈阳性,其次为Ｂ39,以及与Ｂ27有交叉反应的Ｂ61、Ｂ7、Ｂ22、Ｂ40、Ｂ42等。
影像学检查 Ｘ线检查早期可无异常,在症状出现后数月可见绒毛状骨膜反应,跟腱、足底部腱膜钙化及跟腱附着于跟骨处的骨糜烂,非对称性骶髂关节炎,关节破坏,关节腔狭窄等。
诊断 反应性关节炎缺乏特异性的诊断试验。第三届国际反应性关节炎专题学术会议提出的反应性关节炎的诊断标准有如下条件:以下肢多、非对称性少关节炎为突出表现的外周关节炎,并附加:
(1)有前驱感染证据,具体要求:①在发生关节炎前4周内有明确的临床腹泻或尿道炎表现,并应有实验室证据,但不是必备的;②如无明确的临床感染,则必备实验室感染证据。(2)排除其他已知原因的单关节或小关节炎,如其他脊柱关节病、感染性关节炎、晶状体关节炎、莱姆病及链球菌性反应性关节炎。
反应性关节炎的诊断不需要ＨＬＡ-Ｂ27阳性或赖特综合征所具有的关节外特征(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏和神经病变),或典型的脊柱关节病特征,但是这些如果出现,应做记录。 备注：赖特综合征(Reiters Syndrome)是以关节炎，尿道炎和结膜炎三联征为临床特征的一种特殊临床类型的反应性关节炎。
治疗及预后 反应性关节炎患者大多可呈自限经过,关节炎一般在3～5个月内消退,个别病例长达1年、甚至10年。症状治疗以非甾类抗炎药首选,改变病情药物只给予那些初次发作者,而病程较长或疗效不佳、以及病情反复或慢性病患者,通常考虑应用柳氮磺胺吡啶和甲氨喋呤,也可用硫唑嘌呤。抗生素的治疗作用存在争议,如:用抗生素治疗原发感染能否预防反应性关节炎的发生;已出现反应性关节炎时用抗生素治疗能否缩短其病程。已经明确的是,对性传播的反应性关节炎,用适当的抗生素治疗初发的尿道炎可减少随后发生关节炎的危险。
有报道指出,关节炎发作后长期四环素治疗可减少其病程和严重性。对肠性反应性关节炎的情况则不甚明了。临床中,对有明确前驱感染病史而未接受过抗生素治疗,或前驱感染不明确而关节炎病程不长及仍有发热、白细胞增高者,多给予四环素族或柳氮磺胺吡啶治疗,一般前者疗程为2～4周,后者疗程为3个月左右。反应性关节炎的滑膜炎不主张全身应用皮质激素,单关节炎可选择长效皮质激素(如利美达松)关节腔注射。肌腱末端炎可辅以非甾类抗炎药的外用剂型治疗。
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