教学目标 了解器官移植概况。 熟悉移植病人围手术期护理。 掌握移植术后并发症的治疗和护理。

第一节 概述移植简史 1900年开展输血技术最早细胞移植 1905年第一例角膜移植。 1954年Murray活体肾移植，标志器官移进入临床阶段。 1963年肝移植和肺移植、1968年小肠移植 70年代末至80年，随着新免疫抑制剂环孢素A的问世，使移植物成活率和器官移植的临床疗效大为提高。

1954年，美国医生瑟夫·梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植手术 罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。

第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫·穆瑞、约翰·梅瑞尔和哈特维尔·哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟

疾病分析 移植的定义 通过手术方法将某一个体的活体器官移植到另一个体的体内，继续发挥其原有功能，称为器官移植

移植的定义 移植物Graft：被移植的细胞、组织或器官称为移植物。 供体或供者Donor：提供( 献出)移植物的个体称为供体。 受体或受者Recipient：接受移植物的个体称为受体。

移植的分类

移植的分类（1） 按供受者的遗传学关系分类 自体移植 同质移植（同基因、同卵双生移植） 同种异体移植 异体移植

移植的分类（2） 按移植物植入的部位分 原位移植 异位移植或辅助移植 原位旁移植

移植的分类（3） 按移植物的活力分类 活体移植。 结构移植或支架移植。 按移植器官的数量分类： （1）单一或单独移植 （2）联合移植 （3）多器官移植 在联合移植或多器官移植中，若2个或多个器官只有1个总的血管蒂，整块切除后植入时只需吻合其主要的动静脉主干，称器官簇移植。

器官移植前准备 移植免疫 简而言之即主人打客人 人和高等动物具有识别移植到体内的同种异体组织的能力，并使之遭到破坏、摧毁、脱落，导致排斥。其本质是受体对供体特异性的免疫反应。是受体免疫系统对供体异质抗原进行“自我” 和“非我” 的识别过程。 简而言之即主人打客人

器官移植前准备 1、供者的选择 （1）免疫学检测： 目的： 疾病诊治 1、供者的选择 （1）免疫学检测： 目的： 减少移植物与受者之间组织相容性抗原的差异，力图预防和避免超急性排斥反应的发生，提高移植效果。

器官移植前准备 1）ABO血型相容试验： 移植术前，首先要检测供者与受者的红细胞血型抗原是否相同或相容，最佳选择是供、受者血型相同，至少要符合输血的原则。若供、受者ABO血型不合，移植后可发生不可逆的血管内排斥反应而影响移植物的功能、甚至移植器官功能衰竭而导致移植失败。

器官移植前准备 2）人类白细胞抗原（HLA）配型： HLA是位于第6号染色体短臂上的一组连锁基因群，按照国际标准的六抗原相配原则进行配型. 包括MHC-I 类分子抗原HLA-A、B、C MHC-II 类分子抗原HLA-DR、DP、DQ 临床主要检测HLA-A、B、DR等3个位点。配型相容程度越好，移植器官存活率越高，但与移植肝的存活率无密切相关。

器官移植前准备 3）预存抗体的检测 淋巴细胞毒交叉配合试验： 结果<10%(-)，如果淋巴细胞毒交叉配合试验>10%(+) ，即受者血清中会有HLA-I类抗体被认为是肾移植禁忌。试验阳性提示移植后有超急性排斥反或血管排斥反应的风险。

器官移植前准备 3）预存抗体的检测 群体反应性抗体（PRA）检测： 结果＜10%（－），阴性者术后没有或极少有超急性排斥或加速性排斥反应的发生。

器官移植前准备 4）混合淋巴液培养： 将受者与供者的淋巴细胞混合在一起培养，观察其转化率，若转化率＞20%～30%，提示供、受者的淋巴细胞抗原不同，不宜进行移植手术。此法虽可靠但所需时间（5～6日）久，临床实际应用价值不大。

器官移植前准备 （2）非免疫学要求： 供者要求 移植器官的功能正常，无全身感染、血液病、结核病、恶性肿瘤和人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等疾病。年龄＜50岁为佳，活体移植以同卵孪间最佳，其次依次是异卵孪生、同胞兄弟姐妹、父母子女、血缘相关的亲属及无血缘者之间。

器官保存 目的 是保持移植器官的最大活力，因为安全有效的器官保存是移植成功的先决条件。 1）热缺血 2）冷缺血 器官保存应遵循低温、预防细胞肿胀和避免生化损伤的原则。 3）保存液 是保存器官功能的又一重要因素。

器官保存 UW液 理论上可保存胰腺、肾长达72小时，保存肝30小时或更长。临床上多数外科医生将供体器官保存时限定为：心脏、肝脏、胰腺和肾分别为5、12、20和24小时以内。目前还有新开发的其它保存液也有较好的器官保存效果。

受者的准备 （1）心理准备 （2）完善相关检查 （3）免疫抑制药物的应用 （4）预防感染 （5）其他准备 1）保持皮肤清洁卫生 2）饮食和肠道准备 3）保证足够睡眠 4）术晨测量体重并记录 5）加强营养

病室准备 (1)病室设施 (2)物品准备 1)灭菌物品 2)仪器 3)其他：尿袋、引流袋、量杯等。 （3）药品准备 （4）消毒与隔离

免疫抑制治疗 1.基本原则 基础治疗 是指应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生； 挽救治疗 即当排斥反应发生时，加大免疫抑制剂的应用剂量或调整免疫抑制剂的应用方案，以逆转排斥反应。 理想的免疫抑制治疗应既能保证移植物不被排斥，又尽可能使其毒副作用及对受者免疫系统的影响减至最小程度。采用个体化治疗方案，其基本原则是联合用药，以增加药物的协同作用，减少单一药物的剂量，从而达到减轻其毒副作用的目的。

常用免疫抑制剂 （1）增殖抑制剂： 硫唑漂呤 霉酚酸酯 环磷酰胺 硫唑漂呤 霉酚酸酯 环磷酰胺 （2）糖皮质激素：是预防和治疗排斥反应的一线药物，常与其他免疫抑制剂联合应用。常用药品有强的松、强的松龙、甲强龙、氢化可的松等。

常用免疫抑制剂 （3）钙调神经抑制剂：环孢素A（CsA）、 他克莫司（FK506）：又普乐可复 （4）抗淋巴细胞制剂： 抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、 抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、 莫罗莫那-CD3（OKT3）

排斥反应和抗排斥治疗 排斥反应（rejection） 是受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应。根据其发生的时间、免疫机制和组织形态学的不同，分为超急性排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应和移植物抗宿主反应。

排斥反应（rejection） 超急性排斥反应（hyperacute,HAR） 发生时间：移植器官恢复血流后数分钟 至移植后24小时内。 发生时间：移植器官恢复血流后数分钟 至移植后24小时内。 预后：目前无有效的治疗方法，但多数可以预防。一旦发生超急性排斥反应，再次移植是惟一的治疗措施。

排斥反应（rejection） 加速血管排斥反应（accelerated vascular rejection）亦称血管排斥反应（ vascular rejection ）或延迟性超急性排斥反应 发生时间：移植后一周内（3-5天） 预后：有可能逆转此反应。

排斥反应（rejection） 急性排斥反应（acuterejectionAR）： 为临床常见的典型的移植免疫反应 发生时间：多发生在术后4天---2周左右。 预后：若能及时诊断和治疗，可得到逆转

排斥反应（rejection） 慢性排斥反应（chronic rejection ，CR）：是移植物功能的丧失的常见原因，机理尚不完全清楚。 发生时间：术后数月甚至数年 治疗及预后：唯一有效的治疗方法是再次移植。

排斥反应（rejection） 移植物抗宿主反应（graft versus host reaction，GVHR):是移植物中的特异性淋巴细胞识别宿主抗原所致，可导致移植失败 。多见于骨髓和小肠移植。

排斥反应和抗排斥治疗 2 抗排斥反应治疗 急性排斥反应经治疗可得到逆转；超排和慢性排斥反应尚无有效的治疗方法；加速血管排斥反应也可治疗。