焦虑症的识别与处理 郑先振

什么是焦虑(anxiety)? 焦虑是一种很普遍的情绪感受 每个人从小到大都会有的经验 焦虑不一定就是不正常的反应，适当的焦虑不仅 无须避免，反而可以促使个体表现得超出平常的 水平 例如: 人在紧张的状态下常可工作得更久 在紧急实有跑得更快,力气更大的情形 狗急跳墙

不是所有的焦虑表现都是病态的 也不是所有会焦虑的人都是有焦虑疾患的。 焦虑情绪≠焦虑疾患 (世上恐怕找不到一个丝毫不会焦虑的人)

为何人要有焦虑情绪? 恐惧和焦虑是人类天生的保护、防卫机制 让你面对或预期危险的时候能及时反应以避免危险 所以适度的恐惧、焦虑是正常的 但是如果恐惧、焦虑过份强烈到无法控制的程度， 就是病态的，就是焦虑症了

焦虑的种类 焦虑：正常人对未来事件无法预测结局时产生的一 种情绪 现实焦虑：对于外来的威胁、灾难与危险情况所表 现出的焦虑，包括生命焦虑 生存焦虑：来源于生物进化过程中的与自然相关的、 人类生存的普遍性经验 神经症性焦虑：产生于无法克服的冲突体验，特别 是当没有足够的防御可能性时

什么是焦虑症？ 焦虑症(anxiety neurosis)是一种以焦虑情绪为主 的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐 不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张 与运动性不安，临床分为广泛性焦虑(generalized anxiety disorder，GAD)与惊恐障碍(panic disorder)两种主要形式。

焦虑症曾被称为心脏神经官能症、激惹心脏、神经 循环衰弱、血管运动性神经症、自主神经功能紊乱 等各种名称。

预后 在很大程度上与个体素质有关，如处理得当，大多 数患者能在半年内好转。一般来说，病程短、症状 较轻、病前社会适应能力完好、病前个性缺陷不明 显者预后较好，反之预后不佳。也有人认为，有晕 厥、激越、现实解体、癔症样表现及自杀观念者， 常提示预后不佳。

病因与发病机制 1．遗传因素 已有的资料支持遗传因素在焦虑障碍 的发生中起一定作用。 1．遗传因素 已有的资料支持遗传因素在焦虑障碍 的发生中起一定作用。 2．生化因素 乳酸盐假说：惊恐发作是能够通过实 验诱发的少数几种精神障碍之一。 去甲肾上腺素(NE)：焦虑症患者有NE能活动的增强。 5-羟色胺：许多主要影响中枢5-HT的药物对焦虑 症状有效，表明5-HT参与了焦虑的发生。

受体 5-HT受体 ：突触前受体是一种自主受体，它 能降低5-HT神经元活动性，具有抗焦虑的效应， 而突触后受体在动物中能引起的焦虑样行为，因此， 有各种不同5HT机制参与焦虑的产生 － 5HT1a受体具有抗焦虑性，主要分布于背侧中 缝核的突触前间隙、边缘系统和前脑的突触后间隙 内 － 5HT1c 、5HT2和5HT3受体具有产生焦虑的 属性 － 5HT4受体可以使焦虑减退，它在边缘系统具 有最高的分布密度

β-肾上腺素受体： －焦虑发作时，可有许多β-肾上腺素受体兴奋的症 状，如心悸、颤抖、多汗等 －β-肾上腺素受体阻滞剂，如心得安，具有减少焦 虑的作用

苯二氮卓受体： －苯二氮卓受体与GABA受体邻近，苯二氮卓类物 质与其受体结合可促进GABA功能，减慢神经传导 －药物阻断苯二氮卓受体，可使实验动物产生急性 焦虑症状

3．心理因素行为主义理论认为，焦虑是对某些环 境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学 理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少 年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从 而形成焦虑。

焦虑障碍的重要性 与人们普遍具有的生存焦虑也构成一连续谱 患病率高：常见于精神科、内科、神经科 及基层卫 生机构 作为一种病理状态： 与作为人格特性的焦虑构成一连续谱 与人们普遍具有的生存焦虑也构成一连续谱 作为一种继发症或合并症见于多种临床疾病

焦虑症患者的人格多种多样 强迫型人格 焦虑回避型人格 依赖型人格 被过去生活经验敏感化了的人，如童年反复被拒绝； 反复受挫折；长期受屈辱；重大耻辱经验 拙于社交且对别人的评价敏感而又很少采用投射机 制的人

临床表现 焦虑症多发生于中青年群体中，诱发的因素主要与 人的个性和环境有关。前者多见于那些内向、羞怯、 过于神经质的人，后者常与激烈竞争、超负荷工作、 长期脑力劳动、人际关系紧张等密切相关。亦有部 分患者诱因不典型。

广泛性焦虑 又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。常 缓慢起病，以经常或持续存在的焦虑为主要临床相。 具有以下表现： 1．精神焦虑 精神上的过度担心是焦虑症状的核 心。自由浮动性焦虑；预期焦虑。 2．躯体焦虑 表现为运动不安与多种躯体症状。运 动不安：躯体症状：肌肉紧张：自主神经功能紊乱：

典型表现为五大症状，即心慌、疲惫、神经质、气 急和胸痛。 过分警惕 睡眠障碍

惊恐障碍 惊恐障碍(panic disorder)又称急性焦虑障碍。其 特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈， 病人常体会到濒临灾难性结局的害怕和恐惧，而终 止亦迅速。

常在无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其 来的惊恐体验，伴濒死感或失控感以及严重的自主 神经功能紊乱症状。患者好像觉得死亡将至、灾难 将至，或奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过 速、心跳不规则、呼吸困难或过度换气、头痛、头 昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全 身发抖或全身无力等自主神经症状。惊恐发作通常 起病急骤，终止也迅速。

发作期间始终意识清晰，高度警觉，发作后仍心有 余悸，担心再发，不过此时焦虑的体验不再突出， 而代之以虚弱无力，需数小时到数天才能恢复。60 ％的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行 为。

诊断与鉴别诊断 1．广泛性焦虑 (1)符合神经症的诊断标准。 (2)以持续性的原发性焦虑症状为主，并符合以下两 项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提 心吊胆；②伴有自主神经症状和运动性不安。 (3)社会功能受损，病人因难以忍受却又无法解脱而 感到痛苦。 (4)符合症状标准至少6个月。 (5)排除：甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体 疾病继发的焦虑；兴奋药物过量和药物依赖戒断后伴发 的焦虑；其他类型精神疾病或神经症伴发的焦虑。

惊恐障碍 (1)符合神经症的诊断标准。 (2)惊恐发作需符合以下四项：①发作无明显诱因、 无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期， 除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐 惧、焦虑及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现 实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然， 迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。 (3)病人因难以忍受却又无法解脱，因而感到痛苦。 (4)一个月内至少有3次惊恐发作，或首次发作后继发 害怕再发的焦虑持续1个月。 (5)排除：其他精神障碍继发的惊恐发作；躯体疾病 如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血 糖等继发的惊恐发作。

量表 汉密顿焦虑量表（ HAMA） －医师用检查量表 －Hamilton，1959年编制，包括14个项目，所 有项目采用0～4分的5级评分法 状态焦虑－特质焦虑问卷（ STAI ） －自评量表 －Charles，1977年编制，包括40个陈述句分成2 个分量表，状态焦虑量表（S-AT) 和特质焦虑量表 （T-AI) ，1～4级评分

鉴别诊断 1．躯体疾病所致焦虑 2．药源性焦虑 3．精神疾病所致焦虑

有关治疗 只有不到10%的患者得到足量、足疗程的治疗 可能原因(医生)： 医生对焦虑症或症状漏诊 对病人心理及情绪问题的重视程度 在心理社会治疗与躯体治疗方面，医生倾向于选择 后者

可能原因（患者）: 患者拒绝治疗或治疗的依从性低 担心不良反应、其他禁忌症及药物过量中毒 患者的自卑心理（源自病理、社会） 对患者的社会歧视 无法享受卫生保健系统

漏诊和误诊原因 病人不认为自己有精神障碍,不来找医生; 就医者强调心理因素对自己的影响,使医生把抑郁 和焦虑情绪理解为正常人的心理反应; 当就医者突出某些躯体不适,以此作为主诉,前往 全科医师或某专科医师处求治,则可造成误诊。

治疗的误区-1 认为“心病要用心药医”,担心药物有副反应,不 愿采用药物治疗,更拒绝长期服药巩固; (2)对抑郁和焦虑两类症状混淆不清,不 能针对症状选择用药;

治疗的误区-2 (3)用药剂量偏低,不能达到有效血药浓度; (4)用药不到1 周,甚至还没达到有效剂量, 便认为该药无效,匆忙停药或改药;对药物 起效较慢一般都要在达到治疗剂量后1～2 周,甚至4周以上才开始显效认识不足。

治疗的误区-3 (5)用一种药物无效,便怀疑诊断是否正确, 不能坚持改用另一种药物治疗; (6)治疗见效便立即减低剂量或停药,往往 导致复发;多次复发,疗效逐渐下降,可 演变为慢性难治的病例。

治疗 心理治疗 1．健康教育 2．认知治疗 焦虑症病人容易出现两类逻辑错误： 其一是过高地估计负性事件出现的可能性，尤其是 与自己有关的事件；其二是过分戏剧化或灾难化地 想象事件的结果。找出生活中的压力源，避开压力， 学习放松技巧，减轻压力。

另外维持血糖值的稳定有助于稳定情绪，脑中缺乏血糖作燃 料就容易暴躁焦虑‧补充营养例如维他命B群，钙，深海鱼油， 青菜等，与适当的运动，都有助于降低焦虑。

3．行为治疗 焦虑症患者往往有焦虑引起的肌肉紧 张、自主神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系 统症状。运用呼吸训练、放松训练、分散注意技术 等行为治疗方法常常有效。对于因焦虑或惊恐发作 而回避社交的患者，可以应用系统脱敏(暴露)治疗。 4.减轻焦虑的技术：松驰训练：呼吸训练；警句卡； 分散注意技术

减压的一般方法 研究证明：减压是缓解焦虑的有效方法。 积极心态 笑 照顾自己 做感兴趣的事(运动,阅读,娱乐) 学习换角度看问题 合理安排工作时间 有张有弛的生活方式 人际关系

放松技巧 指任何一种的方法、过程、程序或活动，可以帮助 一个人放松，达到镇静或减轻焦虑程度，压力或紧 张 通常作为压力处理训练中的一部分，可以达到降低 肌肉紧张度，降低血压，减慢心跳和呼吸频率等保 健效果

放松技术的基本成分 (1)精神专一：要求自己集中注意于身体感觉、思想 或想象。默默地或出声地重复一个音、词、句子或 想象，以促进逻辑的继发性过程性思维转变为较少 现实依据的原发性过程性思维；(2)被动态度：当思 维或想象发生分心时，教导自己不理睬无关刺激而 重新集中注意力于精神专一；

(3)减低肌肉能力：处于一种安适的姿势，减低肌肉 紧张；(4)环境安静：闭目以减少外来的分心，安静 的环境可减少外来刺激的传入。（5）需要有规律 地进行训练。

放松技巧 个体可以使用一系列的技巧来提高放松程度 一些方法可以独自完成，一些则需要他人通常是专 业人员的帮助 一些技巧会有动作，一些则强调静止

以运动为基础的放松训练包含了散步，园艺，瑜伽， 太极和气功 一些作用于躯体的治疗对于提升放松程度，也很有 帮助，例如：按摩，针灸 自我暗示和祈祷 听特定的音乐，特别是新世纪音乐和古典音乐 进行性的肌肉放松；自体锻炼；生物反馈；深呼吸； 沉思；

深层呼吸 通过横膈膜，而不是肋骨运动来深吸入肺， 以胃部（腹部）扩张为标志，而不是胸部运动 经常作为治疗过度通气和焦虑症 慢而长的吸入空气-允许身体充分吸收吸入的氧气， 同时使个体得到放松

深层呼吸 深层呼吸中最重要的，最有治疗作用的是呼气-用 的时间最少也要比吸气慢两倍 呼气可以提醒躯体，它是能够放松下来的，能够帮 助恢复躯体的基本功能，缓解紧张状态

深层呼吸 舒适地坐下或躺着，穿着松弛的衣服 一只手放在胸部，另一只放在胃部. 通过鼻子或缩唇来慢慢吸气 在你吸气的时候，你的手感到你的肚子在扩张；如 果感到胸部扩张，你要注意，要通过横隔肌来吸气 通过缩唇来调节呼气速度，来慢慢呼气 休息一下，然后重复

渐进性肌肉松弛 渐进性放松法是生物反馈放松训练中常用的方法之 一，是根据有意识松弛肌肉的同时,情绪也感轻松的 心身整体反应现象创立的一种通过对肌肉反复的紧 －松循环练习,可以促进肌肉放松和大脑皮层唤醒水 平下降的一种放松方法。本方法无禁忌症，老少皆 可。

渐进性肌肉松弛的做法 第一步找一个舒适、宁静、光线柔和的房间，关好 房门，坐在高低适中的椅子上，两脚平放在地上， 双眼微闭。逐渐调匀呼吸。 第二步缓慢地进行深呼吸，随着呼吸把注意力集中 在脸部，慢慢体会脸部和眼部的舒松感，此时好像 有波动的气流遍能全身。紧闭双眼，脸部绷紧，咬 紧牙关，然后突然全部放松下来，并让舒松感扩散 到全身各个部位。

第三步用上述方法在身体各部位进行练习，从上到 下的各个部位顺序是：颌部、颈部、肩膀、背部、 上臂和前臂、双手、胸部、腹部、大腿、小腿、踝 关节、双脚、脚趾。每个部位的练习，都要配合想 象，即先想象绷紧、再放松。如此循环往复，直到 全身上下彻底放松。

第四步当完全放松时，在舒适宁静的意念中，静坐 3～5分钟。 第五步然后慢慢放松上下眼皮，准备睁开，想象似 乎看到了宽敞的房间，使意念渐渐地回到现实中来， 双眼完全睁开。至此，即已完成一段练习，可以去 干日常事务。

药物治疗 1．苯二氮卓类 应用广泛，抗焦虑作用强，起效快。 根据半衰期的长短可将其分为长程、中程及短程作 用药。 1．苯二氮卓类 应用广泛，抗焦虑作用强，起效快。 根据半衰期的长短可将其分为长程、中程及短程作 用药。 临床应用一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳治疗 量，维持2~6周后逐渐停药，以防成瘾。停药过程 不应短于2周，以防症状反跳。

2．抗抑郁剂： TCAs代表药物：丙咪嗪、氯丙咪嗪 特点： －抗焦虑疗效确实，价格低廉 －副作用多，包括心脏毒性、体位性低血压、过 度镇静、诱发癫痫、抗胆碱副作用等 －剂量滴定过程复杂

SSRI：赛乐特 选择性5－HT再摄取抑制剂 抗抑郁作用确切，抗焦虑效果好 可用于多种焦虑障碍的治疗，如GAD、慢性PTSD、 PD、SAD、OCD，并可预防GAD复发 特点：无过度镇静，无耐受或依赖，无认知功能损 害，无促醉作用

SNRI：万拉法新 不良反应的发生较SSRI多，与剂量有关，对心 血管系统影响大 第一个在美国上市的5－HT和NE双重抑制剂类 （SNRI）药物。有速释剂和缓释剂 对抑郁伴GAD疗效好，已批准治疗GAD 推荐剂量：75～300mg/d 不良反应的发生较SSRI多，与剂量有关，对心 血管系统影响大

NaSSAs米氮平 四环类抗抑郁药米安舍林的6－氮衍生物 增加NA和5-HT的释放，对5-HT能系统作用特异 性较高，对突触后5－HT2和5－HT3也有阻滞作用 有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，对GAD疗效较 好 主要不良反应：体重增加和过度镇静

枸橼酸坦度螺酮（希德） 药理作用:选择性激动高密度分布在大脑边缘系统的 5－HT1A受体，抑制亢进的5－HT能神经活动，使 5－HT与突触后膜的5-HT1A、5-HT2A受体结合 恢复平衡状态 下调突触前膜的5－HT1A自身受体的密度， 同时发挥抗抑郁作用

特点： －无肌肉松弛、麻醉增强、抗惊厥及自发运动 抑制等中枢抑制作用 －无依赖性及停药戒断症状 应用： －GAD及躯体疾病伴发的焦虑状态

谢谢