老年抑郁症的诊治 北医三院老年科 谭秀娟.

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1 老年抑郁症的诊治 北医三院老年科 谭秀娟

2 主要内容 1 老年焦虑和抑郁症的临床表现 2 心身疾病的概念和病理生理基础 3 抑郁症的诊断标准和主要测试量表
4 抑郁症的治疗原则和常用药物 5 典型病例分析

3 老年人口问题 我国20-30年代平均预期寿命35岁，1950年51.2 岁，1980年67.9岁，目前为女71岁男68岁。2005年60岁以上人口占20%（2000年为11%），发达国家65岁以上人口占10%--16%，平均预期寿命达80岁.发展中国家的比例低于5%这与一个国家的经济、文化、教育及科技的发展密切相关。我国2008年初正式公布的结果是：我国已拥有老龄人口1.56亿，占总人口的11%以上。 老年的界定：西方国家定为≥65岁，根据世界卫生组织1982年西太平洋地区会议该区定为≥60岁。

4 医 学 模 式 的 转 变 结果：心理障碍增多，焦虑，抑郁，强迫，惊恐 现代社会的特点： 科学技术高度发达 快节奏 人际关系复杂
科学技术高度发达 快节奏 人际关系复杂 社会生活变化大 强压力 欲望和期望值过高 经济快速增长 高竞争 家庭结构的改变 结果：心理障碍增多，焦虑，抑郁，强迫，惊恐

5 疾 病 模 式 的 转 变 4 老年疾病增多 结果：紧张、焦虑、抑郁、恐惧引起的心 身疾病↑↑↑
1 传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病↓ 2 饮食结构改变导致代谢性疾病↑ 3 生活水平和医疗卫生保健水平提高、长寿↑ 4 老年疾病增多 结果：紧张、焦虑、抑郁、恐惧引起的心 身疾病↑↑↑

6 一 抑郁症的流行病学研究 患病病率 ：15%-17% 2 男性抑郁终身患病率： 7 % — 12% 女性抑郁终身患病率：20 % —25%
1 普通人群的抑郁年患病率为：6-7 % 终身 患病病率 ：15%-17% 2 男性抑郁终身患病率： 7 % — 12% 女性抑郁终身患病率：20 % —25% 女性患病率是男性的2倍以上 3 50%以上可以出现功能障碍！ 4 治疗率低！

7 老年期抑郁障碍的定义 depreessive disorder in the elderly
首发于老年期，以持久的抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍。特征以情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适为主且不能归因于躯体疾病和脑器质性疾病，一般病程长，具有缓解和复杂化倾向，部分预后不良（自杀），50-70岁多见，80岁以后相对少见。

8 什麽人容易患抑郁症？ 抑郁症的发病机制 1 性格行为因素： A型行为型（急燥，争强好胜）—植物神经高敏
1 性格行为因素： A型行为型（急燥，争强好胜）—植物神经高敏 内向敏感型（易失衡、暗示性强、胆小依赖心理、可塑性差） 2 社会心理因素：重大生活事件（如家庭、婚姻、退休）， 当今社会的激烈竞争导致工作压力大，都可能产生不愉 快的情绪，有的人能很快适应或调整过来，但有些人则 难以调节，于是有人可能在一生中的某一阶段或几个阶 段出现抑郁状态或抑郁症。 3 患有慢性疾病：如中风、心血管病、恶性肿瘤、糖尿病等 4 与遗传因素有一定的关系：海马体积的缩小，Tsai等对脑原性 营养因子（BDNF）met66val基因多态性与抑郁症的关系进行了 研究，结论：上述基因多态性可能影响了海马的体积。

9 老年人生理和心理老化过程中的变化的共同作用构成易感因素
老年期抑郁障碍的病因 病理基础与青年人相同 老年人生理和心理老化过程中的变化的共同作用构成易感因素 *老年人遭受的各种心理，生理和社会的 应激事件多。 *老年人生活的艰辛、孤独等。 *老年人缓解精神压力和精神创伤的能力 下降。

10 抑郁症的临床表现 1 情感障碍：抑郁的心境长期存在，兴趣减少，孤独感，悲观失望无
用，焦虑，激越。晨重午后轻。 2 思维障碍：脑力减退，思考问题困难，主动性言语减少，痛苦联想 多，自责自罪厌世，疑病，关系和贫困妄想。 3 认知功能障碍：计算力、记忆力、理解力、判断力下降，无记忆 力丧失 —假性痴呆。 4 意志行为障碍：依赖性强，犹豫不决，不愿社交，活动减少，无 欲，生活自理能力差，自杀企图和行为（坚决、隐 避）。 5 躯体性焦虑：甚至掩盖了抑郁情绪，躯体不适的表现多样，产生疑 病观念甚至虚无妄想。焦虑抑郁的躯体化。 （心身疾病—综合医院各科就诊）

11 二 心身医学与心身疾病 是指紧张焦虑、恐惧或抑郁等不良情绪引起植物神经和内脏功能的一系列变化称为心身反应，过分强烈而持久的反应可以引起病理性改变则称之为心身疾病。（ Magoun确定了大脑皮层、边缘系统、间脑、下丘脑、网状结构和脊髓的解剖生理，阐明了心身相关的物质基础）。 人类区别与动物的主要标志是人有发达的大脑和高级神经活动，社会因素（家庭、婚姻、子女、工作环境、人事关系），自然环境，躯体疾病都可以反应到大脑，引起情感变化，这种变化过大过激烈超过了一定的忍受限度，就可能导致神经体液的失衡，诱发内脏功能的一系列变化及植物神经的失调，出现许多症状及体征。

12 心身疾病 传统的医学模式是生物医学模式，过细的分科虽有利于专科的发展，但常常忽略了人作为一个整体、各器官与系统有着密切的联系，各器官与系统的疾病会导致心理疾病，反过来心理障碍也会诱发或加重某些躯体疾病。因此心身医学近年来倍受关注。

13 应 激 反 应 中 的 生 理 变 化 应激源（生物、理化、心理社会性刺激） 抑制免疫反应 血糖升高 蛋白质分解 氮平衡失调 抑制炎症
血小板生成增加 大脑 下丘脑 肾上腺髓质 垂体 前叶 后叶 肾上腺皮质 促肾上腺皮质激素 水潴留 盐皮质激素 钾排泄,钠再吸收 糖皮质激素 肾上腺素分泌增加 去甲肾上腺素分泌增加 支气管扩张 心肌收缩 心率增加、血压升高 扩瞳、出汗 代谢耗氧增加 糖元分解 皮肤 肾脏 外周血管 苍白发冷 肾素分泌增加 血管收缩血压升高 交感神经 抗利尿激素分泌增加

14 心身疾病的主要表现 1 神经系统：紧张恐惧引起的晕厥，血管性头痛或头晕， 失眠，脑血管病，TIA等。
2 心血管系统：各种心律失常，心脏β受体高敏症，早期 负极综合症，心肌梗塞，心力衰竭，X综合症。 3 消化系统：胃肠痉挛，溃疡出血，神经性呕吐，梅核 气，神经性吞气症，易激性肠病，食道动力紊乱，厌食 症，便秘等。 4 呼吸系统：过渡换气综合症，过敏性鼻炎。 5 泌尿生殖系统：紧张性尿潴留或多尿症，阳萎，早泄。 5 内分泌系统：情绪与血糖，情绪与甲亢，厌食症。 6 妇科系统：痛经，闭经，月经紊乱，经前期紧张症群， 更年期综合征，不孕症。 7 肿瘤病人：身心和心身相互作用的结果导致原发肿瘤症 状的加重、转移以及其他不适。

15 三 老年抑郁症的诊断要点 1老年期首发，起病缓慢，可由躯体或其他精神因素诱 发。 2 临床上具有老年期生理和心理的特点，抑郁心境持
久但体验不如年轻人明显，焦虑和精神运动性抑郁明 显， 躯体症状多，常以躯体不适的主诉就诊。 3 生化和内分泌以及心电图阳性意义不大。 4 排除器质性疾病及生物因素直接引起的有抑郁阳性体验的疾病（甲减*，神经系统感染和神经系统变性病如：多发性硬化、帕金森氏病，伤寒，恶性贫血，胶原性疾病：特别是红斑狼疮，电解质紊乱，药物副作用，某些脑血管病和脑瘤等）

16 抑郁量表的临床应用 1 抑郁自评量表（zung量表）: 20道问题 自 2 汉密尔顿焦虑量表（HANA）：14方面评定
答及工作人员评定 2 汉密尔顿焦虑量表（HANA）：14方面评定 3 汉密尔顿抑郁量表（HAMA）：17方面评定

17 Zung量表 （附表1） 绝大部分时间或全部时间 工作人员评定 年龄___ 性别_ 1 我感到情绪沮丧，闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 4
姓名___日期___ 没有或很少时间 小部分时间 相当多时间 绝大部分时间或全部时间 工作人员评定 年龄___ 性别_ 1 我感到情绪沮丧，闷闷不乐，情绪低沉 2 在一天当中，我感到早晨心情最好 3 我一阵阵想哭或哭出来 4 我夜间睡眠不好 5 我吃饭像平常一样多 6 我与异性接触时和以往一样感到愉快 7 我发觉我的体重在下降 8 我有便秘的苦恼 9 我心跳比平常快 10 我无缘无故地感到疲乏 11 我的头脑跟平常一样清楚 12 我觉得经常做的事情并没有困难 13 我坐卧不安，而难以保持平静 14 我对将来报有希望 15 我比平常更容易激怒、生气 16 我觉得做出决定是容易的 17 我觉得自己是个有用的人，有人需要我 18 我的生活过得很有意思 19 我认为如果我死了别人会生活得好些 20 常感兴趣的事我仍然照样感兴趣（兴趣如前） 总分_________ 总分：80分，分数越高表明抑郁程度越重，各项得分之和乘1.25=标准分。无抑郁症时次分<50；轻度抑郁症时次分为50-59；中度抑郁症时次分为60-69；重度抑郁症时此标准分>=70分。

18 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) （附表2） 参考评分指导，圈出最合适的分数
条目 评分 1 焦虑心境 2 紧张 3 害怕 4 失眠 5 认知功能 6 抑郁心境 7 躯体性焦虑：肌肉系统 8 躯体性焦虑：感觉系统 9 心血管系统症状 10 呼吸系统症状 11 胃肠道症状 12 生殖泌尿系统症状 13 植物神经系统症状 14 会谈时行为表现 总分：________ 评分人_____ 总分：56分，分数越高严重程度越重。

19 汉密尔顿抑郁量表(HAMD) （附表3） 参考评分指导，圈出最合适的分数
条 目 评 分 1 抑郁的心境 2 罪恶感 3 自杀 4 早段失眠（入睡困难） 5 中段失眠（睡眠不深） 6 末段失眠（早醒） 7 工作和兴趣 8 迟滞 9 激越 10 精神性焦虑 11 躯体性焦虑 12 胃肠系统的症状 13 全身症状 14 性器官症状 15 疑病症 16 体重减轻 17 自知力 总分：__________评分人：___________ 一般认为：总分<=7分为正常，7-17为可能有抑郁，17-24分可以确诊为抑郁症，总分>24分为严重抑郁症。 总分共计54。

20 四 抑郁症的治疗 方法：心理治疗，行为治疗和抗焦虑抑郁的药物治疗。 心理治疗： (a) 认知治疗
四 抑郁症的治疗 方法：心理治疗，行为治疗和抗焦虑抑郁的药物治疗。 心理治疗： (a) 认知治疗 (b) 心理支持疗法：倾听、分析、承诺、保证、鼓励、 指导、建立信心。 (c) 学会运用心理防卫手段：淡化、遗忘、转移、投 射、升华等。 行为治疗： (a) 脱敏和暴露疗法 (b) 放松疗法：生物反馈、气功瑜枷和拳术、放松功。

21 抗抑郁的药物的临床应用 (1) 单胺氧化酶抑制剂：增加神经递质浓度 苯已肼 翌丙胫 —目前已少用，副作用大。
苯已肼 翌丙胫 —目前已少用，副作用大。 (2) 环类抗抑郁药：抑制突触后神经递质的再吸收 三环类抗抑郁药： 阿米替林 多虑平 —抗焦虑、激越更好 氯丙米嗪 —治疗抑郁为主 去甲丙米嗪 —治疗动力缺乏的抑郁症 四环类抗抑郁药: 麦普替林 —广谱抗抑郁药（老年） 副作用：口干，便秘，视物模糊，镇静，体重增加，水 肿，体位性低血压，心脏不良反应尤心律失常，过量容 易中毒甚至死亡。目前已不作为一线用药。 注意：剂量递增，观察时间应长，疗程用足，可以合用其 他药增强疗效，注意副作用。

22 抗抑郁的药物的临床应用 （3）五羟色胺重吸收抑制剂—SSRI: 老年人应用安全且有效，是目前最推崇的抗焦虑抑郁药
百忧解（氟西汀）20mg/片 QD 赛乐特（帕罗西汀）20mg/片 QD 左洛复（舍曲林）50mg/片 QD 喜普妙（西泰普兰）20mg/片 QD 氟伏沙明 mg-100mg/d QD

23 抗抑郁的药物的临床应用 （4）其他：黛力新（氟哌塞吨/美利曲辛） 0.5mg/10mg QD or BID 特点： 起效快，双向调节
特点： 起效快，双向调节 （5）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂： 文拉法辛：2001年获得中国药监局的批准用 于治疗抑郁症和广泛性焦虑，疗效显著，副 作用小。 (6) 此外尚有：度洛西汀、瑞洛西汀、吗氯贝 胺、盐酸曲唑酮、盐酸米安色林等。

24 抗焦虑药物的临床应用 苯二氮卓类 半衰期长： 安定、 氯硝安定 — 治疗广泛性焦虑 和抗痉挛的作用。
弱安定类药具有抗焦虑和治疗神经症的作用 苯二氮卓类 半衰期长： 安定、 氯硝安定 — 治疗广泛性焦虑 和抗痉挛的作用。 半衰期中等：阿普唑仑、 舒乐安定、 氯羟安定、 罗拉 — 抗焦虑及催眠。 半衰期短： 去甲羟基安定、三唑仑、咪唑安定、佐 匹克隆 — 入睡快，抗焦虑作用强。 其他 丁螺环酮（枸盐酸坦度螺酮：10mg tid）—无依赖性， -

25 抗焦虑抑郁药物的治疗原则 1 小剂量开始，慢慢增加剂量，6-8周达到 治疗剂量后再决定增减剂量或停用，（个体差异大）
1 小剂量开始，慢慢增加剂量，6-8周达到 治疗剂量后再决定增减剂量或停用，（个体差异大） 2 初发至少治疗3个月，复发至少治疗6月，必须要达到一定的疗程，否则易复发。 3 注意每种药物的副作用；可以与其他精神科药物合用。

26 五 典型病例分析（病例一） 严某，男性，88岁，某大学教授。因为经常胸痛、尤其是夜间醒来总感到胸痛并且持续不缓解，含服硝酸甘油无效，以冠心病心绞痛？收入院。入院后经心电图，超声心动图，核素心肌门控显像，动态心电监控（Heltor）心肌酶等各种血液生化检查均无异常发现，因高龄尚未行冠状动脉造影。但患者每晚均不能很好入睡，唯恐夜间会心肌梗塞，如果醒来则总是感到心前区不适和憋闷感，医生在患者呼叫时均会急诊查心电图和心肌酶，但其结果总是正常的。为了安全起见，医生夜间给与患者输入硝酸甘油治疗，并告知患者没有大问题，患者慢慢症状缓解并入睡，如此周而复始的治疗下来持续近一个月。细心的医生发现患者一月来一直卧床不起，整日吸氧，不敢下地，甚至连大小便均在床上，不与陪住的护工说话，电视也不看，终日闭目不语，追问患者，回答说：不敢得罪护工怕他以后不好好照顾自己，不敢与护工争看电视，因为护工喜欢的电视自己不愿看。自己平素喜欢听京剧现也不感兴趣了，新闻节目也不想看，整天担心会有坏事情发生，早上醒来总感到疲乏无力，下午略好些。一月来食欲不振。对于如此高龄的老人虽然没有完全排除冠心病的可能，但是患者没有冠心病的多种危险因素，临床心绞痛症状不典型，发作时的心电图无缺血证据，加之含服硝酸甘油治疗无效，我们判断夜间患者的症状不是冠心病心绞痛发作。结合患者具有抑郁症的核心症状：情绪低落，主动性减少，早晨重下午轻的特点，并且发现这位老教授的性格比较内向，想问题和做事小心翼翼，因子女均在国外，平素孤单一人。考虑应该诊断为“抑郁状态”因此及时调整了用药，使用了罗拉抗焦虑和改善睡眠，并服用黛立欣，此药具有双向治疗焦虑和抑郁的作用而且起作用快，三天后患者夜间症状好转，停止硝酸甘油治疗，7天出院。

27 病例一 讨论 该例患者因夜间可疑心绞痛住院，夜间迷走神经兴奋性增高，易发生冠状动脉痉挛，造成冠状动脉缺血而诱发心绞痛发作，严重者甚至心肌梗塞，因此医生对此类患者是十分重视的。然而夜间反复查心电图和输注硝酸甘油对于真正的心肌缺血是必要的，对于那些抑郁症的患者则增加了他们的心理负担，以为自己病情严重、甚至可能死亡。对于该例患者已经存在的抑郁和焦虑情绪发现比较晚，因此长达近一个月的扩冠治疗实际上是不需要的。当我们发现患者存在抑郁状态后与之谈了一次话，详细分析了他的病情和所做的各种检查结果的意义，告知他夜间的不适不能用心绞痛来解释，并告诉他长期卧床的危害可能带来肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脏功能的下降和免疫功能低下，这些对老年人是致命的隐患，在充分的解释保证后得到了患者的理解，并教会护工如何护理此位老人，心理的治疗达到了预期的效果。我们不失时机地使用了一些抗抑郁的药物来尽快缓解患者的痛苦，使患者更加建立了信心，治疗取得了满意的临床效果，并且减少了住院日和不必要的治疗药物也同样取得了经济效益。

28 典型病例分析（病例二） 张某，女性，65岁 退休工人。患者经常胸痛，每次胸痛有时数分钟有时数小时不缓解，伴有心悸，气短，喜出长气，头晕，无力。心电图检查发现ST-T波略有改变，运动试验阳性，可疑冠心病而行冠状动脉造影检查，结果完全正常。医生诊断为X综合征。但无论如何解释患者始终认定自己患有心脏病。继之患者又出现了腹胀食欲不振，并且不明原因的经常腹泻，泻后腹部仍胀，入院进行胃镜和肠镜检查，检查均无异常发现，消化科诊断为“肠易激综合征”。更为严重的是近来她竟然怀疑其丈夫在食物里下了毒，造成夫妻不和。丈夫经常说她是精神病，女儿虽然很孝顺但总叫她去看心理医生，她内心很反感。患者来我院心血管科就诊是慕名而来，心里充满希望，但候诊时表现出明显的焦躁不安，总在不停的进入诊室催促医生快叫她，就诊时表述自己的不适时非常痛苦并哭泣，注意力有时不集中，自述很长时间而不能耐心听医生解释，显现出了明显的焦虑情绪。后经病人尽情叙述自己的各种不适后，医生给患者进行了Hamilton抑郁量表的检查，结果符合中度抑郁的诊断。其后与患者一一分析她的各种检查结果，并作了一定的保证，解释了“X综合征”的意思，“肠易激综合征”的原理，讲解了焦虑和抑郁可以导致“疑病综合征”。她的体内器官包括心脏和胃肠本身没有病。患者在接受了内科医生所做的心理治疗后比较心服，并抱怨以往的医生没有给她讲得如此明白。我们建议她服用“百忧解”和“罗拉”治疗，患者很配合。并且我们希望家属不要说她无病或患有精神病，这样会加重患者的心理负担，家属也很理解。结果两周后患者明显好转，一个月后来院就诊时精神状态变化极大，简直是另一个人的样子。抗抑郁治疗维持三个月基本治愈。

29 病例二讨论： 该例患者诊断为“疑病综合征”，此类患者多为焦虑抑郁所致，焦虑抑郁以躯体疾病的形式表现，长期就医未果进一步导致疑病。周围环境的不利因素，包括家属的不理解无形中加重了患者的心理压力，过多的检查和治疗不能解除患者的痛苦，医生的解释可能不够仔细或者造成了患者的不信任则更加导致了患者的疑病。患者存在 “ X综合征”和“肠易激综合征”均为植物神经功能紊乱的典型表现。过去常被医生诊断的“神经官能症”，随着神经精神和心理医学的发展，目前已纳入“抑郁性神经症”“焦虑性神经症”“焦虑抑郁性神经症”或“疑病性神经症”的诊断。由于对患者作出了正确的诊断与及时采取心理治疗和必要的药物治疗，既解除了患者的痛苦，提高了生活质量，也缓解了家庭矛盾，带来了社会和家庭的稳定。

30 典型病例分析（病例三） 葛某，女性，67岁，退休教师，患有高血压十余年，近来血压控制欠佳。经常头晕、头痛、失眠，感到胸闷、心悸、气短，不明原因的疲乏无力，食欲下降，两年来体重减轻了十余斤，夜尿增多，但多次尿检正常。曾多次就诊于心内科、神经科和消化科均未发现器质性疾病，因此不愿再次就诊，包括降压药也常常漏服。此次因血压控制不良，自测血压经常为 /90-95mmHg而心内科就诊，我们发现患者的血压高达180/100mmHg, 心率达到100次/分，血压和心率均较平时自测的血压高很多，考虑存在“白大衣高血压”的可能，后经血压监测证实患者在家测得血压确实没有诊室测的高，可以肯定为原发性高血压的基础上合并白大衣高血压。进一步追问发现患者经常闷闷不乐，脾气变得比较急躁，遇事总会往坏处想，平时喜欢跳交谊舞，现在也不想跳了，情绪比较低落。退休后经常业余辅导一些学生，情绪也还可以，但因血压高不再教学后更加产生失落感。根据患者的临床症状和血压值可以诊断为高血压合并抑郁状态。调整降压药物治疗的同时加用了赛乐特治疗抑郁取得了明显的效果。

31 病例三 讨论 患者有慢性病高血压十余年，生活环境的改变使之产生失落感和无用感，加之患者的性格因素决定她是一个比较要强和急躁的A型性格的人。这些均导致了其内脏和神经体液的失衡，出现焦虑和抑郁的症状，出现头晕等躯体的不适。血压的波动也是焦虑和抑郁的表现形式之一。因为，高血压的形成因素中，儿茶酚胺和肾素、醛固酮水平均起重要作用。而不利的情绪因素通过大脑皮层和下丘脑系统，引起肾上腺素系统和垂体系统的一系列变化，产生儿茶酚胺和肾素、醛固酮水平等生物活性物质的异常变化，及水钠储留，使得血压波动性升高。许多研究证实医生测压对病人具有加压效应，能使血压平均升高27/15mmHg。这种升压作用可能与患者产生的“应激反应”和“警觉反应”有关。有研究表明，对易患“白大衣高血压”者的心理行为分析表明：78.69%的人具有紧张A型行为，75.4%的人具有焦虑感，95.1%的人伴有紧张症。该患者如不及时治疗焦虑抑郁症则血压难以控制好，血压的不稳定，特别是常常血压突然升高极易导致心脑血管病。

32 谢 谢 大 家！！ 再 见 ！！ 2009，6，12