疾病爆发调查

疾病爆发调查 疾病爆发(disease outbreak)是指在局限的区域范围和短时间内突然发生许多同类病例的现象。 疾病爆发调查就是要了解爆发情况，查明爆发原因，以及提出和采取干预对策。

一、疾病爆发和流行类型 同源流行 同源或共同来源流行（common source epidemic）是指易感人群同时或先后暴露于同一感染来源所引起的流行。流行中受染者一般不再传播给其他易感者。

同源流行的传播示意图

1.点源流行（point source epidemic） 易感人群在一个相同的短时间内暴露于共同的传播因素而引起的流行。

2.重复暴露同源流行 易感人群在一定期间内重复（多次）暴露于共同的传播因素而引起的流行，流行曲线呈多峰或不规则型。

3、蔓延流行 是指通过宿主间传播或人传人所引起的流行。

蔓延流行 宿主（人或动物）间的传播可以是直接接触传播（性接触），也可以是间接传播（经空气、生活用品接触或媒介昆虫叮咬等）。 蔓延流行从起始传染源到新的感染者，再连续传播给其他易感者，呈连锁式反应。 人群免疫性产生群体免疫屏障，可降低易感者与感染者的接触机会。 蔓延流行中有时病例可以分批（“代”）地出现。潜伏期变异较大时，则“代”的区分不明显。

潜伏期短且容易传播的疾病，蔓延流行的曲线可以呈单峰，与点源流行的曲线很相似。。 潜伏期较长的疾病，其蔓延流行过程发展较缓慢，流行曲线较平缓（逐渐上升和缓慢下降），发生病例数较少。 对于隐性感染比例较高的疾病（如脊髓灰质炎），流行曲线仅反映临床病例，所以实际感染的蔓延传播情形比流行曲线所反映的程度要严重得多。

5、混合型流行 混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的结合。 点源流行后继发蔓延流行，其流行曲线表现为陡峭的单峰曲线（点源流行）右侧拖一长尾（蔓延流行）。 例:水型伤寒爆发（点源流行）后，常常继续发生日常生活间接接触传播，使得发病数下降缓慢，流行持续较长，后一部分形成流行曲线的“尾巴”。

二、 爆发调查应用的方法 传染病爆发（流行）的调查，是流行病学工作者富于挑战的经历。

1、多学科方法 流行病学的爆发调查 流行病学工作者的责任就是知晓哪些学科领域对于完成特定疾病的爆发调查是必要的，以便将这些多学科领域的人员组成爆发调查的团队。对于完成现代社会中复杂健康问题的深入调查。 现场流行病学面临问题的特点是：问题具有突发性，必须立即做出反应，调查者必须亲赴现场，以及必须及时采取控制措施而影响调查深度

2、爆发调查的特点 ①调查开始时没有关于致病因素或传播方式的明确假设； ②调查开始时首先要保护人群的健康； ③一旦掌握了足够的资料就应采取防治措施，而不必等待问题完全阐明。

3、流行病学方法的应用 （1） 个案调查方法 1.概述 （1）        个案调查方法 1.概述 个案研究或调查（case study）是从整体上对一个研究对象（个案）进行详细考察的方法。 

Snow对伦敦宽街霍乱流行的某病家进行深入调查，发现井水被厕所的渗漏所污染。

社会学上的个案研究 通过个案来了解整类个体的情况。个案可以是个人、家庭、社会群体或小社区。 从个案的详细描述和分析中，发现重要的变量以及提供有用的概念，以帮助形成假设。 主要优点：对研究对象可做深入的定性（质的）研究，彻底把握研究对象的全貌；主要缺点：个案研究资料可能缺乏代表性，难以推论到有关总体。

爆发调查的个案调查 这里的个案调查针对传染病又称个案疫源地调查，是指对单个的病例及其家庭（居所）和周围环境进行现场调查和有关处理措施，查明病例发生的原因和疫源地的情况，以便预防续发病例和控制疫情。 调查步骤包括核实诊断、进行必要的卫生处理，追查传染源或传播途径，确定向外传播的条件和范围，采集和送检有关的标本，以及分析资料和写出报告。

（2）描述流行病学方法 包括横断面调查（患病率或感染率）以及回顾或前瞻性纵向调查（发病率或感染发生率）。描述流行或爆发的特征： ①人群组特征（年龄、性别或职业等）； ②时间特征（绘出流行曲线或直方图）； ③地区特征即根据居住地或工作地点（与暴露有关）绘出病例标点地图（spot map）或发病或感染密度图（直接表示发病率）。

（3）分析流行病学方法 1.病例对照研究 流行或爆发中的发病样本为病例组，未发病样本为对照组，比较两组可能的暴露因素的差异，推断传染源或传播途径。 2.队列研究 以可能的暴露因素回顾性分组（历史队列），比较两组目前新发病的情况，确证可能的危险因素。

（4）干预流行病学 在多数情况下，首先根据经验采取常规初步措施，然后在爆发调查过程中不断修正。爆发调查中的干预主要是实用性的，因为情况紧急，以及由于伦理的原因也不太可能设对照，所以研究性往往不强。

四、爆发调查的步骤 爆发调查的基本思路是： ①核实诊断或问题并确立流行存在， ②描述流行的分布特征， ③形成并检验有关流行因素的假设， ④获得结论并采取进一步的控制措施。下面对爆发调查的工作步骤做阐述。

（一） 调查前获取初步信息 在开始现场调查前期望得到的信息。 1. 可能的诊断，包括可以证实诊断的症状学和实验室资料； 1.     可能的诊断，包括可以证实诊断的症状学和实验室资料； 2.     流行的确已经发生：     已知病例数，以估计问题的严重程度，    病例在人群组、地点和发作时间上的分布，初步估计发病率， 疾病在当地的趋势，相似的事件有否在过去发生，相似的疾病有否在邻近区域出现过； 3.  确定当地可获得的有助于调查的资源，包括人员、现场和实验室设备、办公空间和车辆等； 4.  确定当地需要哪些帮助，准备调查表和物资设备等。

（二）收集发病和暴露信息 1. 与有关部门联系以取得支持和合作。 1. 与有关部门联系以取得支持和合作。 2. 再次核实诊断或诊断不明的问题，这需要访视病例，向有关专家咨询，明确病例的临床特征，收集和处理诊断标本，以及了解当地同时有哪些疾病发生（判定有否误诊）等。

人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加； 3.  确认流行是否发生，需要排除以下假象： 人口增加引起病例数增加，但发病率（侵袭率）并未增加； 误诊、重复报告、新诊断程序敏感性增加、漏报减少、老病例误做新病例等，使得报告病例数增加； 常年水平的季节波动，可以同往年相同季节的发病率比较， 简单的不同时间的病例数比较，而不是基于人群的发病率比较； 特别调查和减少漏报的努力，将可能使发病率高于通常报告发病率，导致所谓的“虚构流行”（manufactured epidemic）

（三）初步分析资料并提出假设 1. 分析病例的宿主特征 。 2. 分析病例与非病例的分布。

调查表 应包括如下信息： ①个人资料：姓名、年龄、性别、民族、住址、居住年限和职业等； ②临床资料：发作、住院、痊愈或死亡的日期，诊断依据（疾病症状和体征，实验室检查结果），疾病目前结局； ③流行病学资料：既往史、接种史、接触史、可能暴露的日期、可能的传染源或传播途径等； ④处理措施：临床治疗情况，预防处理情况等。

调查环境、相关事件和可疑标本等，获得有关暴露因素的资料。 分析病例的时间分布，绘出流行曲线。 病例情况经历的时间 其序列是：暴露 潜伏期、发病、诊断、痊愈或死亡 。

暴露或感染（侵入）时间通常不知道，这可以通过推算得到，如前述点源流行的暴露日期推算。发病日期是最常用到的时间数据，但在早期阶段不容易识别，以及同时暴露的易感者由于潜伏期变异较大，所以发病日期变化很大。 确定的体征和症状作为发病的基本标准，则该标准可作为发病的时间标志。诊断和报告日期受到的人为影响因素较多，住院、痊愈和死亡日期受到的局限更大，同暴露日期关系不大。

流行曲线的解释 急剧升高的流行曲线常常意味着单次暴露，因为多数人集中发病，往前推一个潜伏期，暴露时间也较集中。但是，由于暴露（感染）剂量和个体防御机制的差异，集中（单次）暴露的不同个体可能有变异较大的潜伏期，这就造成流行曲线不那么陡峭。如果流行曲线有几个波峰，表明同源流行可能有几次暴露，蔓延流行病例成批（分代）出现，甚或有几个致病因子等。

例如某地甲肝爆发流行出现三个流行高峰，由此分别前推一个月（潜伏期），正好是三次大量供应毛蚶的日期。 漏报、未识别和未报告病例可能歪曲流行曲线的真实情况。流行曲线的下降意味着感染来源的移走、易感者的减少或采取了控制措施等。流行曲线的延续可能表明对起始感染来源或携带者的持续暴露。

病例的时间与地点分布的结合 在病例标点地图上，将不同时段发病的病例用不同的颜色表示，可很好地呈现病例在空间上扩散的时间关系。 分析病例的暴露来源 一般在病例发病日前的最长与最短潜伏期之间（以常见潜伏期为重点期间），去寻找曾接触的可能传染源。

例如，某流行性脑脊髓膜炎病例于2月20日发病，该病潜伏期2-10天，因此需要调查2月10-18日期间该病例与可能传染源的接触情况。由于该病常见潜伏期为3-4天，所以调查2月16-17日为调查重点时期。 对于人或动物传染源，还需要警惕传染源可能没有发病。如果传播涉及生物媒介，还要调查潜伏期内生物媒介的孳生情况。

建立流行的病因假设 根据病例关于可能暴露的特征或经历，结合社区环境调查等，就可以得出流行的初步病因假设。这里病因假设的内容包括致病因子和具体的传播途径等。如果疾病诊断明确，一般致病因子就确定了，病因假设则主要是针对具体的传播途径等。

确证假设 1. 进一步收集资料 如查明未曾发现的病例：轻型病例、漏报病例和接触者等；以及更详尽的实验室检验等。 1.       进一步收集资料 如查明未曾发现的病例：轻型病例、漏报病例和接触者等；以及更详尽的实验室检验等。 2.       用病例对照研究和回顾性队列研究分析资料，做出结论。

甲肝与进食毛蚶的病例对照研究 食毛蚶 未食毛蚶 合计 甲肝病例 83 8 91 对照 404 460 864 487 468 955   食毛蚶 未食毛蚶 合计 甲肝病例 83 8 91 对照 404 460 864 487 468 955 OR=11.81

而对于进食伽师瓜、螺蛳与甲肝的病例对照研究未发现关联。 进食毛蚶量与甲肝发病的回顾队列研究 进食毛蚶量（只） 发病率（%） RR 0.64 1.00 1-9 6.00 9.38 10-29 16.67 26.05 ≥30 24.49 38.27   而对于进食伽师瓜、螺蛳与甲肝的病例对照研究未发现关联。

五、         提出和采取控制措施 1.       根据调查结论提出相应控制措施，并可对早期的应急措施做调整或补充。 采取控制措施并评价其效果 日发病率下降作为爆发得到逐步控制的指标。 但要注意发病率的自然下降，包括流行高峰后下降，感染来源自然消除（如污染食品销售完毕），大部分易感者已经发病或感染，或者大量隐性感染获得了免疫力等。 在爆发调查后期的控制措施，

六、总结与报告 1.  总结报告的意义 总结经验教训，以为防止今后类似事件的发生。以技术报告形式发表可为专业人员提供参考，以工作报告形式提交可为政府或卫生部门提供决策依据。

2.  总结报告（技术性）的格式： 1）报告题目、作者及其所属单位。 2）当地背景（社会经济、历史文化和自然地理等）以及流行情况（问题）简介。 3）    调查方法、对象和其他资料来源。 4）    调查结果 临床诊断依据的结果（症状学、实验室检查等）；发病分布的描述，流行曲线和暴露日期的推算，传染源或传播因素的证据；控制措施及其效果；流行的病因假设的验证分析等。

5）    讨论 可能的病因学；传染源或传播因素、污染来源，控制措施的效果；结论与建议等。 6）    小结 有时可作为摘要放在报告前面。致谢 尤其是要感谢调查中给予支持和合作的单位与个人。

七、传染病的流行特征 传染病在人群中发生、传播和终止的过程。构成流行过程必须具备三个基本环节，即传染源、传播途径和易感人群。 传染病的流行过程始终受到自然因素和社会因素的影响，并且随着自然条件和社会条件的变化，流行过程表现出不同的强度和性质。

(一)传染源 传染源(reservoir)是指体内有病原体生长、繁殖，并能排出病原体的人和动物。 　传染源即传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。

1.病人作为传染源 传染病病人是重要的传染源。因为病人体内存在大量病原体，而且某些症状有利于病原体向外扩散。有时病人是唯一传染源。

传染病的自然史可分为潜伏期、临床症状期和恢复期 (l)潜伏期(incubation period) 自病原体侵入机体至最早临床症状出现的这段时间，称为潜伏期。 潜伏期的长短主要与病原体的种类、数量、毒力、侵入途径和机体的抵抗力有关。

潜伏期的流行病学意义和用途 1)潜伏期的长短可影响传染病的流行特征 2)根据潜伏期可判断患者受感染的时间，以追踪传染源，确定传播途径。 3)根据潜伏期的长短，确定接触者的留验、检疫或医学观察期限。 4)根据潜伏期可确定接触者免疫接种的时间 5)根据潜伏期可以评价某项预防措施的效果

临床症状期 传染性最强的时期 ①该时期病原体在人体内繁殖最多； ②有些症状有利于病原体的排出； ③该时期患者常需人护理，增加了护理者的感染机会； ④有些传染病在该时期排病原体的途径增多。

恢复期 该时期机体遭受的各种损害逐渐恢复到正常状态，主要临床症状消失，免疫力开始出现，体内病原体被清除，即不再成为传染源。 有些传染病排出病原体的时间很长，甚至可以终身排出病原体，如伤寒就存在终身带菌者。

病原携带者作为传染源 病原携带者(carrier)是指没有任何临床症状而能排出病原体的人。根据携带病原体的种类，可分别称为带菌者、带毒者和带虫者。

受感染的动物作为传染源 在自然状态下，可由脊椎动物传给人的传染病称为动物病(zoonosis)，又称人畜共患病(anthropozoonosis)。 这类传染病约占传染病病种的1/5，目前已证实的约有200多种，对人有重要意义的约90种。

人畜共患病的分类 1)以动物为主的人畜共患病: 病原体主要通过在动物间的传播来延续世代，人间的流行只是动物中流行的波及。 2)以人为主的人畜共患病：病原体主要通过在人群中传播来延续世代，偶尔才传给动物。如人型结核和阿米巴病。 3)人畜并重的人畜共患病：人畜作为传染源的作用并重，并可互为传染源。如血吸虫病和流行性乙型脑炎。 4)真正的人畜共患病：病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主才能完成其生活史，人和动物缺一不可。如牛肉和猪肉绦虫病以及肺吸虫病。

(二)传播途径 传播途径(route of transmission)是指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。 病原体在传播途径中，必须借助于一定的载体，才能从传染源到达新的宿主，这种病原体所借助的载体称为传播因素。常见的传播因素有食物、水、空气和日常用品等。

1.经空气传播 (l)飞沫传播(droplet transmission) 飞沫传播是指病人喷出的飞沫直接被易感者吸入而引起感染。该种方式只能近距离传播给周围的密切接触者。 (2)飞沫核传播(droplet nucleic transmission) 病人排出的飞沫，在空气中由于蒸发而失去水分后剩余的部分形成飞沫核，其在空气中可悬浮数小时，甚至更长时间，并可经气流传至远处。 (3)尘埃传播(dust transmission) 含有病原体的分泌物或较大的飞沫落于地面后，经干燥形成尘埃。

经空气传播的传染病的流行特点： ①大多有发病率季节性升高现象，一般多见于冬春季节； ②在缺乏有效免疫预防的人群中，发病率可呈现周期性升高； ③传播广泛，发病率高，若无有效的免疫预防，人们常在儿童期发病； ④因其传播极易实现，在传染源周围的易感人群中，常可发生续发病例，若为短潜伏期的传染病，在易感人群集中时，易发生爆发； ⑤人口密度和居住条件与该类传染病的流行密切相关。

２．经水传播 许多肠道传染病、某些寄生虫病和人畜共患病均可经水传播。其传播包括两种方式，一种是饮用水被污染而引起的传播：如伤寒、霍乱、痢疾、甲型和戊型病毒性肝炎可经此方式传播。

经饮水传播的传染病的流行特点 ①病例的地区分布与供水范围一致，病人均有饮用同一水源水的经历，流行规模与被污染水源的供水范围有关； ②除哺乳婴儿外，发病无年龄、性别和职业的差别，饮水量与发病间存在剂量反应关系； ③水源持续受到污染时，在其供水范围内，病例终年不断，发病呈统计地方性； ④水源受到一次性大量污染时，在其供水范围内，可导致爆发或流行； ⑤停止使用被污染水源或对被污染水源采取净化措施后，爆发或流行即告平息。 ⑥居民的饮水卫生习惯可影响该类传染病的流行。

经疫水传播的传染病的流行特点 ①病人均有接触疫水历史，如在疫区从事生产劳动、游泳、洗澡或抢险救灾时，有较多的机会接触疫水； ②发病具有地方性或季节性特点，多见于水网地区、雨季或收获季节； ③发病多见于接触疫水机会较多的年龄、性别和职业人群； ④大量易感人群进人疫区与疫水接触后，可呈爆发或流行； ⑤对疫水采取措施或加强个人防护后可控制发病。

３．经食物传播 所有肠道传染病、某些寄生虫病(如蛔虫病和旋毛虫病)、个别呼吸道传染病(如白喉和结核病)和人畜共患病(如炭疽)均可经食物传播。

经食物传播的传染病的流行特点： ①病人均有吃某种污染食物的历史，不吃者不发病； ②多发于夏秋季，一般不形成慢性流行； ③食物受到一次性大量污染时，在用餐者中可呈现爆发，患者临床症状往往较重； ④停供污染食物后，爆发即告平息； ⑤该类传染病常发生于食品卫生和环境卫生状况不良的单位。

４．接触传播 (contact transmission) 有直接和间接接触传播两种方式。 (l)直接接触传播(direct contact transmission) 是指传染源与易感者直接接触而不经任何传播因素所致的传播。如性传播疾病、狂犬病和鼠咬热可经该方式传播。 (2)间接接触传播(indirect contact transmission) 是指易感者接触被传染源的排泄物或分泌物污染的日常生活用品所造成传播，因此又称为日常生活接触传播

间接接触传播的传染病的流行特点 ①病例一般呈散发，很少形成流行； ②常在家庭内或同住者间传播，表现为家庭续发率高； ③个人卫生习惯不良或卫生条件较差时，发病较多； ④流行过程缓慢，全年均可发生病例，无明显季节性； ⑤加强对传染源的管理，严格消毒制度，注意个人卫生，可减少病例发生。

５．经节肢动物传播 机械性传播和生物性传播两种方式。 (l)机械性传播(mechanical transmission) 某些节肢动物，可以是吸血的(如厩螫蝇和虻)，也可以是不吸血的(如苍蝇和蟑螂)，只是机械携带病原体，病原体在其体内或体表并不发育或繁殖。 (2)生物性传播(biological transmission) 是指病原体进入吸血节肢动物体内后，需在其肠腔或体腔内经过发育和/或繁殖，才能感染易感者。病原体在吸血节肢动物体内必须经过一段时间的发育和/或繁殖才具有传染性，所需的这段时间称为外潜伏期(exogenic incubation period)。

生物性传播的传染病的流行特点 ①有一定地区分布。 ②发病率呈明显的季节性升高：发病率升高的季节性与特异性的吸血节肢动物发育和繁殖的季节性相一致。 ③某些传染病的分布有明显的职业特点：其职业性取决于与特异性的吸血节肢动物接触的机会，如森林脑炎多见于伐木工人和其他进入林区工作的人员。 ④发病存在年龄特点：老疫区病例多集中于儿童，新疫区病例无年龄差别，由非疫区迁入疫区者，因均为易感者，发病亦无年龄差别； ⑤一般人不传人。

6.经土壤传播(soil-borne transmission) 土壤可因各种原因被污染。如传染源的排泄物或分泌物可以直接或间接方式污染土壤，或对死于传染病的人畜尸体埋葬不当而使土壤受到污染。 7.医源性传播(iatrogenic transmission) 是指在医疗和预防工作中，人为地造成某些传染病的传播。 分为两种类型：一种是易感者在接受治疗、检查或预防措施时由于所用的医疗器械被污染或消毒不严而引起的传播；另一种是生物制品和药物受污染或医疗用血中含有病原体而引起的传播。

8.垂直传播(vertical transmission) (2)上行性传播 是指病原体从孕妇阴道经子宫颈口到达绒毛膜或胎盘引起胎儿感染。如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌和白色念珠菌，均可经该方式传播。 (3)经分娩传播 分娩时，胎儿从无菌的羊膜腔穿出而暴露于母亲严重污染的产道内，此时胎儿的皮肤、呼吸道和肠道均存在受病原体侵袭的机会，如产妇产道内存在淋球菌、疱疹病毒和结膜炎包涵体，则可导致胎儿发生相应的感染。 垂直传播和水平传播交叉或交替出现的传播方式，称为Z型传播。