呂宗學副教授 成功大學公衛研究所 robertlu@mail.ncku.edu.tw 如何改善醫師 死因診斷的填寫品質？ 呂宗學副教授 成功大學公衛研究所 robertlu@mail.ncku.edu.tw

要刮別人 鬍子前 要用統計 數據前 要先刮自 己的鬍子 要先確定 統計品質

死亡管理 死因統計管理 管理 目標 指標 行動

如何評估一個國家的 死因統計品質？

有死亡登錄年 死亡 登錄率 死因 統計年 人口 涵蓋率 診斷 欠明率

台灣2004-06年診斷欠明率 症狀徵候：6.8% (中後) 事故傷害：5.3% (極差) 惡性腫瘤：1.9% (差) 心血管病：24.2% (極差) 全部總計：10.4% (可)

如何改善 死因統計品質？

上游做法 下游做法 網路通報時的檢核 電腦化原死因選擇系統 縣市基本資料檢核 中央死因診斷稽核 醫學院教育，國考 畢業後再教育，教育學分 醫院評鑑抽樣稽核診斷書 寄回死診確認死因 資料庫連結

如何評估個別醫師 死因診斷的填寫品質？

檢視1267張死亡證明書，發現47張有錯誤 錯誤類型 死因診斷拼字錯誤 事故發生經過描述不清 機動車事故沒有描述車 輛型態與用路人身分 死亡方式錯誤 重複開具死診 開具者姓名錯誤 沒有描述槍枝種類 死因診斷缺乏相關訊息

機構縮寫名稱使用不當 手術原因填寫不當 傷害發生地點住址未填 傷害發生住址錯誤 死因診斷用字不佳 死因診斷字數太多超格 漏填是否有懷孕 懷孕個案漏填懷孕月數 傷害發生地點太籠統 傷害地點不完整 死因診斷遺漏相關字眼 未填死亡方式 傷害發生經過拼字錯誤 第二部份遺漏重要病況 藥物相關死亡未填藥名 死亡地說明不清 第二部份填寫不適當

是否懷孕？ 死亡方式 吸菸相關？ 傷害發生日期、時間、地點與是否與工作有關 傷害發生住址 傷害發生經過 車禍相關訊息 開具者身分

台灣醫師死因診斷的 填寫品質如何？

分解開具者及可能之問題 自宅 醫院 其他 法醫師檢察官(8%) 行政相驗醫師(48%) 醫院醫師(43%) 醫院醫師(83%) (52%) 醫院 (40%) 其他 (8%) 遺漏非自然死亡 診斷欠明 醫院醫師(83%) 法醫師檢察官(13%) 診斷欠明 法醫師檢察官(55%)

台灣交通事故、溺水與火災診斷欠明率顯著高於其他國家，跌倒與自殺與其他國家差不多

自殺S與未確定U數目 未填死亡 方式數目 死亡方式被修改數目 未確定U與自殺S數目比值

遺漏非自然病死比例之估計之一

遺漏非自然病死比例之估計之二 推估方法：2003年健保出院主診斷是傷害碼（ICD-9 code 800-999）者連結死因統計檔，死亡日期是出院三天內者共有4086人，這些都是疑似非自然病死個案。 只有2346(57%)是檢察官法醫師司法相驗 1740位非司法相驗個案中，死亡地是醫院者有673(39%)，是自宅者有1026(59%)。 1740位非司法相驗個案中，有420(24%)死亡證明書上原死因是事故傷害外因。

遺漏非自然病死比例之估計之三 出院主診斷是顱骨骨折或顱內出血者，八成都有轉介司法相驗。 出院主診斷是燒燙傷、中毒或是開放性外傷者，約一半有轉介司法相驗。 出院主診斷是股骨骨折或異物窒息，約不到一成有轉介司法相驗。 出院主診斷是內科檢查或手術治療併發症者有312位，其中只有依未有轉介司法相驗。 本分析還是有低估，因為有些外傷送到醫院已經死亡(DOA, OHCA)，可能回家行政相驗。

如何改善醫師 死因診斷的填寫品質？

上游做法 下游做法 網路通報時的檢核 電腦化原死因選擇系統 縣市基本資料檢核 中央死因診斷稽核 醫學院教育，國考 畢業後再教育，教育學分 醫院評鑑抽樣稽核診斷書 寄回死診確認死因 寄回死診確認死因 資料庫連結

美國NCHS詢問求證優先順序之一 1a：罕見疾病或法定傳染 1b：確認腫瘤是良性或惡性，明確部位 1c：輕症，症狀或徵候，診斷欠明，死亡機轉 1d：手術或醫療處置之原因 1e：外傷卻沒有外因 1f：疾病間因果關係不合理者 1g：出現HIV相關診斷

美國NCHS詢問求證優先順序之二 詢問求證醫師的教育功能大於修正功能！ 2：不太可能成為原死因之診斷 3：提供更詳細訊息可以更詳細註碼 4：希望能獲得部位相關訊息 5：獲得相關訊息進行四位碼註碼 6：對於常見假設的再確認 詢問求證醫師的教育功能大於修正功能！

美國華盛頓州 詢問求證經驗談 統計室註碼員進行詢問求證，約8%死診。 詢問問題直接列印在影印死亡證明書背面。 回覆率約90-98%，第二波詢問回覆率55% 越早詢問回覆率越高，抱怨越少 文字儘量精簡，小心措辭可以減少抱怨。 如果醫師已經寫原發部位不明就不要詢問。 一定會有醫師抱怨，把握機會教育醫師。

建議台灣詢問求證的優先順序 第六優先：與癌登不一致者 第一優先： 診斷欠明腫瘤 第五優先：有填外傷診斷但沒有外因診斷 第二優先：未勾死亡方式者 第三優先：死亡方式與死因診斷有矛盾者 第四優先：死亡方式勾非自然死開具者非法醫者

民國96年腫瘤診斷欠明數目

未勾選死亡方式

死亡方式與死因診斷矛盾者之一  誤食農藥

死亡方式與死因診斷矛盾者之二  上吊自殺

死亡方式與死因診斷矛盾者之三  腦血管意外

死亡方式勾非自然死亡開具者非法醫  頭部外傷 車禍 外科醫師 某某醫院

有填外傷診斷但是沒有外因診斷之一  敗血症 糖尿病 頭部外傷 腦挫傷

有填外傷診斷但是沒有外因診斷之二  心肺衰竭 顱骨骨折 顱內出血

有填外傷診斷但是沒有外因診斷之三  呼吸衰竭 全身多處骨折 頭皮撕裂傷

有填外傷診斷但是沒有外因診斷之四  敗血性休克 胸部挫傷 肋骨骨折 血胸 急性胃腸炎

詢問求證具體作法 (縣市)統計室第三科同仁篩選影印前述第一至第五優先順序死亡證明書(97年6月死診開始)。 受委託單位(成大)針對每張死亡證明書撰寫詢問文字，列印於死亡證明書背面。 統計室第三科每個月寄給醫療院所。 統計室第三科同仁開始接到抱怨電話。 收到回覆函，由委託單位進行分析。

XXX醫師您好： 請問您96年??月??日所開具的死亡證明書第一部份乙行填〝肝腫瘤〞是 □惡性， □良性，□無法確定是惡性或良性 請問診斷依據是： □病理切片， □細胞學檢查，□影像檢查， □臨床， □其他： 。 請勾選後簽名，由醫院彙整寄回，感謝合作！ 醫師簽名： 填寫日期： 年 月 日 □醫師已離職，上述訊息為病歷室代填。 說明： 1. 國家死因統計由一張張死亡證明書所提供訊息所彙集成的，醫師所提供的死因診斷越明確，死因統計的可用性才會提高。 2. 為提昇死因統計品質，本署例行針對診斷欠明死亡證明書進行詢問求證。 3. 醫師如果填寫〝肝惡性腫瘤〞或〝肝癌〞統計註碼人員會給ICD-9註碼155，醫師如果填寫〝肝腫瘤〞統計註碼人員會給ICD-9註碼235 〝不確定是惡性或良性〞。如此註碼可能無法反映醫師的原意，也會造成相關的死因別死亡率統計的偏差。 4. 如有任何疑問，請連絡???小姐，電話：????，電郵：????

XXX醫師您好： 您96年??月??日所開具的死亡證明書第一部份乙行填〝全身多處骨折〞 請問這個外傷是導因於什麼〝外因〞 □道路交通事故傷害， □跌倒或跌落，□其他，請說明 。 請勾選後簽名，由醫院彙整寄回，感謝合作！ 醫師簽名： 填寫日期： 年 月 日 □醫師已離職，上述訊息為病歷室代填。 說明： 1. 國家死因統計由一張張死亡證明書所提供訊息所彙集成的，醫師所提供的死因診斷越明確，死因統計的可用性才會提高。 2. 為提昇死因統計品質，本署例行針對診斷欠明死亡證明書進行詢問求證。 3. 〝外因〞是指事故傷害發生的情境與環境，譬如機車撞汽車、由樓梯跌落、被掉落重物擊中頭部、被人用棍棒打到等，提供事故傷害防制重要參考訊息。因此國際疾病分類規定各國死因統計必須以〝外因〞進行統計，而非以〝外傷〞進行統計。 4. 如有任何疑問，請連絡???小姐，電話：????，電郵：????

受文者：某某醫院 主旨：煩請將附件死亡證明書影印轉交開具醫師提供相關訊息後簽名寄回，請惠覆。 說明： 1. 為提昇死因統計品質，本署例行針對診斷欠明死亡證明書進行詢問求證。 2. 附件??份死亡證明書影印是貴院民96年開具腫瘤診斷欠明的死亡證明書，煩請轉交開具醫師針對詢問問題回答後簽名，再由醫院彙整寄回。 3. 若該醫師已經離職，可請病歷室代為提供相關訊息，不必再轉寄該醫師。 4. 如有任何疑問，請來電詢問???小姐，電話：????，傳真：????，電郵：????

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感謝聆聽 敬請指教