一例VTE患者的药学服务 都丽萍 北京协和医院药剂科 2013-1-16

静脉血栓栓塞(VTE)： 深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 栓子 迁移 肺栓塞(PE) 深静脉血栓 (DVT) Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, www.outcomes-umassmed.org

静脉血栓栓塞(VTE)的危险因素 高危因素(odds ratio >10): 中危因素 (odds ratio 2–9): 下肢骨折     髋关节或膝关节置换     普通外科大手术     严重外伤    脊髓损伤 中危因素 (odds ratio 2–9):     膝关节镜手术     中心静脉置管    化疗     充血性心衰或呼衰     激素替代治疗     患有恶性肿瘤     口服避孕药     中风所致瘫痪     怀孕（产后）     VTE病史     易栓症 低危因素(odds ratio <2)： 卧床休息大于3天     长时间坐位     年龄增长     腹腔镜手术 肥胖 损伤 怀孕（产前）    Circulation. 2003; 107: I-9-I-16

患者基本情况 女性患者，60岁 主因“左下肢胀痛1周”于2012-7-21入血管外 科病房

现病史 11年前因胆石症于我院行胆囊切除术 1周前无明显诱因出现左下肢胀痛，活动后加 重，门诊超声诊断为“左下肢静脉血栓形成” 术后1周出现右下肢肿胀，超声诊断为右下肢静脉 炎，予对症治疗2天后症状好转出院 出院后2天（术后11天）突发胸闷，胸部CT及超声 检查诊断为肺栓塞，ICU经抗凝、溶栓、扩血管及 对症治疗后好转出院，一直口服阿司匹林100mg/d 1周前无明显诱因出现左下肢胀痛，活动后加 重，门诊超声诊断为“左下肢静脉血栓形成”

既往史及家族史 11年前行胆囊切除术 11年前曾患肺栓塞 3个月前发现左股骨头坏死，未治疗 否认家族性遗传病及肿瘤病史

该患者具有哪些VTE危险因素？

辅助检查 双下肢静脉彩超提示： 双下肢动脉轻度粥样硬化 查体： 左下肢可凹性肿胀，左侧Homans征阳性 左侧股浅静脉、腘静脉及胫后静脉血栓形成 查体： 左下肢可凹性肿胀，左侧Homans征阳性

入院诊断 左下肢静脉血栓形成 左侧股骨头坏死 胆囊切除术后

治 疗 药 物 抗凝、降纤 改善微循环 利尿、消肿 外用硫酸镁溶液外敷 低分子肝素钙 0.4ml iH q12h 华法林 3mg po qd 巴曲酶10BU +0.9%NaCl 250ml ivgtt qod 改善微循环 桂哌齐特320mg +0.9%NaCl 250ml ivgtt qd 前列地尔10μg +0.9%NaCl 100ml ivgtt qd 七叶皂苷15mg +0.9%NaCl 500ml ivgtt qd 利尿、消肿 螺内酯 20mg po qd 氢氯噻嗪 25mg po qd 外用硫酸镁溶液外敷 治 疗 药 物

该患者的药物治疗是否合理？

1. LMWH应如何使用？ 2. 华法林的使用及监测？ 3. 巴曲酶的使用指征及监测？ 4. 注射剂的配制及滴速有无问题？ 5 5种！

美国ACCP9抗凝抗栓指南

ACCP9指南推荐 对急性DVT或PE，推荐初始给予注射用抗凝剂（ 1B）或口服利伐沙班 建议LMWH或磺达肝癸钠优于肝素静脉注射(2C) 或皮下注射(2B) 对使用LMWH治疗急性下肢DVT者，建议同等剂 量的LMWH给药频率1次/天优于2次/天（2C）

低分子肝素钙 用于治疗深静脉血栓： 给药频率：每12小时1次皮下注射 剂量：按0.1ml/10kg体重，该患者61kg， 理论上应给0.6ml 疗程：不应超过10天

ACCP9指南推荐 对急性下肢DVT，推荐早期初始给予华法林（与 注射用抗凝剂同一天开始使用）优于之后再用华 法林，两者合用至少5天，直到INR升至2或更高 超过24h（1B） SAP<90mmHg

华法林抗凝目标INR值 临床适应症 WHO 日本 中国 术后预防DVT 髂关节和股骨骨折术后预防 DVT或PE治疗 短暂发作的局部缺血 2.0~2.5 1.5~2.5 髂关节和股骨骨折术后预防 2.0~3.0 DVT或PE治疗 2.0~2.8 短暂发作的局部缺血 —— 反复发作DVT或PE 3.0~4.5 2.5~3.0 心肌梗死 动脉血栓 心脏瓣膜置换或修复 李家增,王鸿利,王兆钺,等.血栓与出血的诊断及治疗[M].上海:上海科技教育出版社,2003:502

华法林监测指标 日期 华法林剂量 PT (s) INR 7-21 3mg/d __ 7-23 11.7 1.04 7-28 1.5mg/d 51.4 3.49 7-30 49.8 3.40 8-3 35.3 2.57 停低分子肝素

巴曲酶注射液 适应症： 急性脑梗死 改善各种闭塞性血管病（如血栓闭塞性脉管炎、深 部静脉炎、肺栓塞等）引起的缺血性症状 改善末梢及微循环障碍（如突发性耳聋、振动病） 禁忌症： 正在使用具有抗凝作用及抑制血小板机能药物(如阿 司匹林)者和正在使用抗纤溶性制剂者 ……

巴曲酶注射液 监测： 日期 巴曲酶剂量 FIB-C 7-21 10BU qod __ 7-23 0.73g/L 7-28 0.31g/L 用药前血纤维蛋白原浓度 低于100mg/dl (1g/l)者禁 用 首次用药后第一次血纤维 蛋白原低于100mg/dl (1g/l)者、给药治疗期间 出现出血或可疑出血时应 终止给药并采取输血或其 它措施 日期 巴曲酶剂量 FIB-C 7-21 10BU qod __ 7-23 0.73g/L 7-28 0.31g/L 8-1 停药 0.37g/L

桂哌齐特注射液 用法用量： 一次4支（320mg），稀释于10%葡萄糖注 射液或生理盐水500ml中，静脉滴注，速度 为100ml/h；一日1次。

注射用七叶皂苷 用法用量： 按体重一日0.1~0.4mg/kg或取本品5~10mg 溶于10%葡萄糖注射液或生理盐水250ml中 静脉滴注；

巴曲酶注射液 用法用量： 首剂10BU，维持量视情况酌情给予，一般 5BU，qod 使用前用100ml以上的生理盐水稀释，静脉 滴注1小时以上 通常疗程为1周，必要时可增至3周

诊治经过 7月23日，查房时患者诉咳嗽，未重视 主任认为不排除肺栓塞复发可能，建议行CTPA 7月24日，查D-Dimer 4.85mg/L，CTPA示急性 多发性肺栓塞

肺栓塞的表现及治疗？

肺栓塞的临床表现 最常见临床表现 其他常见表现 肺梗死综合征：呼吸困难+胸痛+咯血（30%病人） 呼吸困难、呼吸急促 胸痛 咯血（三分之一病人） 咳嗽（三分之一病人） 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（半数病人） 晕厥（可能是唯一或首发症状） 肺梗死综合征：呼吸困难+胸痛+咯血（30%病人） 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社

肺栓塞常用辅助检查 CTPA（最常用） 核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影（金标准） 血浆D二聚体检查：排除诊断指标 超声心动图：鉴别诊断和分型依据 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社

肺栓塞治疗 大块肺栓塞（低血压或休克+右心室功能不全） 次大块肺栓塞（血压正常，但右心室功能不全） 溶栓+抗凝 次大块肺栓塞（血压正常，但右心室功能不全） 抗凝+/-溶栓 低危险肺栓塞（血压正常，无右心室功能不全） 抗凝，不溶栓 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社

ACCP9指南推荐 建议对PE伴血压下降者予溶栓治疗（2C） 因患者血压正常，无明显喘憋、胸痛等症状，故未 溶栓，继续之前的治疗 SAP<90mmHg

诊治经过 经过2周的抗凝、溶栓、改善微循环等对症支 持治疗，患者目前病情平稳，左下肢肿胀较 前明显减轻，可穿弹力袜下地活动，于2012- 8-3出院

出院诊断 左下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 左侧股骨头坏死 胆囊切除术后

出院医嘱 华法林3mg*100片 1.5mg po qd （用药教育） 迈之灵 5盒 0.3g po tid 注意休息，定期复查凝血指标，INR维持在 2.0左右 迈之灵改善微循环，阿司匹林可降低血粘稠度，防止血小板聚集，常作为辅助疗法

VTE的抗凝疗程？

ACCP9指南推荐 对接受抗凝治疗的急性VTE者，推荐长期治疗 （ 1B） 建议使用弹力袜预防血栓后综合征（2B） 对急性下肢DVT，建议早期活动优于卧床休息 （可穿弹力袜活动）（2C）

总结 以该患者的药物治疗为例： 临床药师如何找到适当的切入点，参与到患者管理 团队中？ 临床药师的作用？监督？挑错？……如何有效地与 医护/患者进行沟通？ 如何避免这些用药问题的重复发生？ 内科学，王吉耀主编. 2005，人民卫生出版社

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