头晕/眩晕的临床诊断

起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解 整天都有眩晕感，也可以呕吐，可以持续一个月，几个月 一周前有感冒，发病时剧烈的眩晕 出现了视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解 眩晕同时耳鸣，有听力下降史

头晕 后循环缺血/PCI 神经内科医生 颈椎病或颈性头(眩)晕 Diagnose? 骨科医生 眩晕 梅尼埃病 耳科医生

内 容 头晕/眩晕概念 1 头晕/眩晕的病因分类 2 头晕/眩晕常见疾病临床表现 3 头晕/眩晕的诊断流程 4

头晕（Dizziness）—广义概念 眩晕（Vertigo） 失衡（unbalance） 头重脚轻（light-headeness） 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有， 头活动后加重 失衡（unbalance） 不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难 头重脚轻（light-headeness） 头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感 晕厥前（Presyncope） 一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323–334

头晕（Dizziness）—狭义概念 阵发或持续性头昏、头胀、眼前发黑、 头重脚轻 可伴随恶心，少伴呕吐 不伴视物旋转(运动错觉)

眩晕（Vertigo）的表现及概念 空间运动的幻觉（自身转动/环境转动） 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼 旋转(最常见)：翻江倒海，倒转乾坤 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调,少数可伴神经系统定位体征 无意识障碍

眩晕的解剖基础 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于 视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉 平衡三联 维持正常的空间位象有赖于 视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系 深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉 前庭系统：辨认机体的方位和运动速度 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们 的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因

眩晕的病因分类 前庭系统性眩晕 非前庭系统(非特异)性眩晕 周围性（真性） 中枢性 前庭系统以外的全身系统性疾病引起，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不全、感染、中毒及神经功能失调等

眩晕的病因分类 迷路内：梅尼埃病、病毒感染等 迷路内：BBPV 前庭周围性眩晕 前庭中枢性眩晕 前庭与耳蜗功能均有障碍 仅有前庭功能障碍 迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎 仅有前庭功能障碍 迷路内：BBPV 迷路外：前庭神经元炎 血管性眩晕：PCI、延髓背外侧综合 征、锁骨下动脉盗血综合征等 颈性眩晕 肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第Ⅳ脑室、 颞或枕叶肿瘤 颅内感染性眩晕：脑干脑炎等 头颈外伤性眩晕 脱髓鞘病性眩晕：MS 变性病性眩晕：遗传性共济失调 颅内高压性眩晕 癫痫性眩晕

头晕/眩晕的常见病因及少见病因 眩晕的常见原因 眩晕的少见原因 良性发作性位置性眩晕(BPPV) ↑ 偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症) ↑ 精神源性眩晕: 焦虑抑郁状态 系统性疾病(血压变化/药物影响/内科疾病) 椎基底动脉系统TIA<10% 眩晕的少见原因 中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等) 美尼埃病 椎基底动脉脑梗塞 前庭神经(元)炎

5353例神经科头晕门诊患者的病因分析 Brandt 2005

仁济医院神经科头晕门诊：1477例连续患者的病因分析 % BPPV 精神 系统疾病 VBI VN MD 不明原因

缺乏证据的理论假设 颈性眩晕或头晕有证据吗? 骨质增生=颈椎病？ X片/CT/MRI 从椎动脉的解剖看，只有横突的病变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一般的骨质增生是不会引起眩晕的，所以，只有加照颈椎侧位片，了解横突病变的情况才能说明颈椎病与眩晕是否有关 缺乏证据的理论假设

头晕/眩晕的常见疾病的临床表现 良性发作性位置性眩晕-耳石症 头位变化时发作眩晕： Dix-Hallpike试验诱发 发作时间特点: 数秒-20s,多在10s以内,很少>40s 可有眼震(水平或旋转)、少伴恶心呕吐 位置变化到眩晕及眼震之前有1-2s潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力障碍、耳鸣及不稳感 无中枢症候 听力检查及温度试验正常

Dix-Hallpike试验

头晕/眩晕的常见疾病的临床表现 偏头痛性眩晕表现 可有先兆(眩晕可为)，视症状 反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、畏光、喜静 持续1小时内(数十秒至数小时)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转 无或有明显头痛 偏头痛形式的转变 女:男=4-5:1,年龄20~50岁

头晕/眩晕的常见疾病的临床表现 精神性眩晕或头晕 “眩晕”时间长,呈持续性无变化 伴随症候多[躯体化症状] 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因:颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估

头晕/眩晕的常见疾病的临床表现 椎基底动脉TIA 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高 起病比较急，症状持续短暂＜24h，多数在1小时内， 有时可持续数分或十余分钟 症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难，口周麻木等

头晕/眩晕的其他疾病的临床表现 脑干或小脑梗塞/出血 眩晕、复视、眼震；眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢(四肢)无力，肢体麻木

头晕/眩晕的其他疾病的临床表现 前庭神经(元)炎 前驱症候--发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐， 眩晕多在1~2周减弱，3~4周缓解。 可有自发眼震，多向健侧 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验一侧轻瘫或全瘫

头晕/眩晕的其他疾病的临床表现 梅尼埃病(Ménière) 膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破 裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹 反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显) 耳鸣 耳内闷胀感 温度试验：半规管功能低下

眩晕时程 时间 周围性 中枢性 秒 BPPV VB-TIA, 癫痫先兆 分 迷路瘘 VB-TIA, 偏头痛先兆 （半）小时 Meniére 病 偏头痛 天 前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月 听神经瘤，药物 MS,小脑 变性

区别中枢性或周围性：SPINNED 周围性 中枢性 Sudden (起病) 是 慢，逐渐 Positional 无 Intensity 严重 不定 Nausea/Diaphoresis 恶心/出汗 频繁 少见 Nystagmus眼震 旋转/水平 垂直 Ear (hearing loss) 可有 Duration 发作性 持续性 CNS signs 多有 Carvalho et al. CTU , 2004

2009头晕诊断流程 不是分类 可有不同的方法： 推荐诊断流程 按照时间：秒，分，小时，天，周/月 按照发作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系统 按照诱因：自发，体位诱发 推荐诊断流程 按照主诉和主要症状 可行性强

2009头晕诊断流程建议 听觉症状 Dix-Hallpike检查 阴性：前庭神经元炎、其他 阳性：BBPV 病史及体格检查（必须） 眩晕 鼓膜异常 胆脂瘤 中耳炎等 无 Dix-Hallpike检查 有 阴性：前庭神经元炎、其他 阳性：BBPV 梅尼埃病、迷路炎、突发性聋性眩晕、迷路瘘管、其他 病史及体格检查（必须） 眩晕 伴随神经系统症状或体征 其他眩晕：偏头痛性、其他 非眩晕性头晕 耳科检查 头部外伤 发热 中枢神经系统感染，其他 CT/MRI 正常：基底型偏头痛，TIA、其他 异常：脑肿瘤、脱髓鞘性疾病，脑梗死，其他 CT扫描 颞部骨折、颅内出血，颅内压增高，其他

2009头晕诊断流程建议 非眩晕性头晕 脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等 异常生命体征 有 脱水、血容量低，心律失常，感染/败血症，不稳定高血压等 是 心电图（必须） 非眩晕性头晕 异常生命体征 无 胸痛或心悸，装有人工起搏器，心脏病史 站立时头晕 新增用药或用药改变？抗惊厥药物 神经功能缺陷 精神障碍，甲状腺疾病，其他 体位性低血压，氧饱和度，血红蛋白 药源性因素，测定血药浓度 CT和（或）MRI检查 神经系统疾病

BPPV的手法复位----耳石复位 后半规管的复位方法：Epley法,Semont法 上半规管的复位方法： 水平半规管的复位方法：

Epley手法

耳石手法复位 Epley手法 头部连续性地放置于四个位置，分别停留30-120秒 该手法治疗后BPPV在一年内的复发率30% 在某些复发病例，需要做第二次手法复位 治疗过程需要有专业人员监护 椎动脉受压 注意：虚弱、麻木、视觉改变

Semont复位手法

上半规管BPPV的快速手法复位方法 以臀部为轴点，辅助患者快速坐起并继续向前趴于治疗床上

左上半规管耳石 向右坐转头，后向下倒

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