肺炎支原体感染的诊治 405医院 代红丽

肺炎支原体（mycoplasmsa pneamoniae,MP）已逐渐成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原。

病原学 主要病原为肺炎支原体，是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者，能通过细菌滤器，需要含胆固醇的特殊培养基，在接种10天后才出现菌落，菌落很小，很少超过0.5mm，病原体直径为125-150nm，与粘液病毒的大小相仿，无细胞壁，故呈球状、杆状、丝状等多种形态，革兰氏染色阴性，能耐冰冻，37℃时只能存活几小时。

MP感染的概念 一、阴性感染：多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时，检测滴度MP-IgM时呈阳性或1:80以上，而患者并无临床症状，据报告健康人群中MP-IgM阳性可达14.9-16%，无发热，无感染症状，不需治疗。

二、初次感染，近期感染：可引起上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症状，以前未查MP-IgM者，发病时滴度可达1:80、1:160、1:320或以上，应给予大环内酯类药物治疗。

三、既往感染：通过询问病史可知，2-3月前曾患MP感染，曾做过MP-IgM检测。此次化验其MP-IgM滴度低于以前检测结果，无临床症状，不需治疗。

四、再感染（持续感染，或称反复感染）：以前或近期（2-3个月内）患过MP感染，此次检测结果滴度高于前次检测，临床再次出现症状，应给予大环内酯类药物治疗。

五、混合感染（二重感染）：已诊断为MP感染或先后混合其他病原（合并细菌或病毒感染），近年发现，MP感染易引起EB病毒感染或二者混合感染，此时除给予大环内酯类药物外，应同时给予抗炎、抗病毒治疗。

流行病学 本病主要通过呼吸道飞沫传播，平时见散发病例，全年均有发病，以冬季较多。肺炎支原体在非流行年间约占小儿呼吸道感染病原的10-20%，流行年份则高达30%以上，约每隔3-7年发生一次地区性流行，其流行特点为持续时间甚长，可达一年。可表现为肺炎、支气管炎、气管炎、咽炎。不少门诊病人症状较轻，如不做血清学检查，极易漏诊。

临床表现 1.潜伏期，约2-3周。 2.症状：轻重不一，大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛等症状。体温在37-41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张热，或仅有低热，甚至不发热。肺炎时多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液，有时阵咳稍似百日咳，偶见恶心、呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹，一般无呼吸困难表现，婴幼儿患者可有喘鸣及呼吸困难。

3.肺炎支原体肺炎体征：以年龄而异，年长儿往往缺乏显著的胸部体征，婴儿期呼吸音减弱，有湿性啰音，有时可呈梗阻性肺气肿体征。支原体肺炎可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿。支原体肺炎可伴发多系统、多器官损害。

呼吸道外病变可涉及皮肤黏膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹。偶见非特异性肌痛及游走性关节痛，胃肠道系统可见呕吐、腹泻、肝功损害；血液系统较常见溶血性贫血；神经系统损害表现为多发性神经根炎、脑膜脑炎及小脑损害。

4.x线检查：肺炎支原体肺炎多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺侵润，从肺门向外延至肺野，尤以两肺下叶为常见，少数为大叶性肺实变影，可见肺不张，往往一处消散而他处有新的侵润发生。有时呈双侧弥漫网状或结节样侵润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺段或肺叶实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。

5.病程：自然病程自数日至2-4周不等，大多数在8-12日退热，恢复期需1-2周，X线阴影完全消失比症状更延长2-3周之久。偶可见复发。

6.化验：血常规白细胞高低不一，大多正常，有时偏高。血沉显示中等度增快，肝功转氨酶可升高，心肌酶谱可升高。

MP感染的检测 MP感染常见的检测方法包括MP培养、血清学抗体检测方法、抗原检测和核酸检测方法。

（1）MP的分离培养和鉴定是支原体检测的金标准，MP对培养条件要求苛刻，生长缓慢，一般为7-10天，作出判定需3-4周。可用于科研，对临床诊断、治疗的指导意义不大。

（2）单克隆抗体、PCR等检测分泌物中抗原及DNA，敏感性、特异性高，可用于早期诊断，但操作复杂，同位素、假阳性的问题限制了推广和使用，PCR实验条件要求严格，只限于实验研究。

（3）MP特异性IgM抗体检测对临床较为实用，因特异性、敏感性比较强，操作简便等优点，目前广泛应用于临床诊断。

在此重点谈谈在临床MP特异性抗体检测中应注意的问题： （1）采血时间：最早采血时间应在患儿起病后的7-10天，这样才能确定是否MP感染。（2）结果判定：抗体滴度＞1:80为阳性。MP-IgM阳性代表着近期感染。MP-IgG阳性一般代表着既往感染。

（3）关于MP抗体产生的情况：MP感染后MP-IgM是机体出现较早的特异性抗体，它在7-10天产生，第3-4周达高峰，以后逐渐下降，2-4月消失。MP-IgG在MP-IgM产生之后出现，效价在1个月左右达高峰，持续时间长达6个月之久，MP-IgG抗体阳性对早期诊断意义不大，但可用于回顾性诊断及流行病学调查。

MP感染的临床诊断 1、MP感染：血清学检测结果阳性，有发热及呼吸道感染症状，无明显脏器受累。

3.MP肺炎肺外并发症（肺外脏器受累）：除明确诊断为MP感染外，同时可累及心、脑、肾、淋巴、血液系统等，并出现相应受累症状与体征，如出现胸腔积液、MP脑炎、感染后肾炎、心肌炎、血小板减少性紫癜、有者呈多脏器受累。MP血清学检测阳性。

4.MP血症：MP血培养费时2-3周，对实验室技术要求较高，临床不易确诊。但随着医学发展与科技进步，必将进一步引起临床医生的注意。

治疗 要做到按支原体的微生态规律设计治疗方案，首先要弄清楚支原体是细胞外寄生菌，支原体在人体细胞外寄生，较少侵入血液及组织内。这里顺便提一下衣原体是寄生在人体细胞内的细菌，但它有一段生活周期还是生活在细胞外的。人们常说细节决定成败，对于医生选用治疗药物，了解哪个药物细胞内有效浓度高，哪个药物细胞外有效浓度高，就成了治疗成败的关键。支原体、衣原体的分子生态环境为我们提供了制定治疗方案的科学依据。

MP无细胞壁，故作用于微生物细胞壁的抗生素对其无效，应选择能干扰和抑制微生物蛋白质合成的药物，如作用于核糖体的大环内酯类、四环素类和干扰蛋白质合成的喹诺酮类。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下未成年人。四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。由此，大环内酯类是小儿MP感染的首先抗生素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素。

阿奇霉素在细胞内的有效药物浓度是红霉素的50-100倍，而细胞外的药物浓度仅是红霉素的1/10。而红霉素、罗红霉素、克拉霉素等细胞外的有效药物浓度高，细胞内的药物浓度甚微。MP是细胞外寄生菌，首先选用细胞外药物浓度高的红霉素，如果因为红霉素的胃肠道反应大，可改用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一种（单用任何一种，其疗程约4周）。

如果是肺炎衣原体感染，当然宜先用阿奇霉素，再用红霉素。

轻度肺炎支原体感染，可以口服有关药物，这些药物包括红霉素和新一代大环内酯类，例如阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。阿奇霉素小儿10mg／(kg·d)，1次口服，口服3d后有效组织水平可维持7d，故停用4d，作为一个疗程，共2-3疗程。国外通常采用的方案是：第1天10mg／kg，第2～5天为5mg／kg，总剂量仍是30 mg／kg。罗红霉素每次2.5mg/kg，每日2次；红霉素30-50mg/(kg.d)，分2次口服，克拉霉素：用量为l0～15mg/(kg·d)，分2次口服。疗程7-14天。

中至重度支原体感染，以静脉给药为主，可选择阿奇霉素10mg/（kg 中至重度支原体感染，以静脉给药为主，可选择阿奇霉素10mg/（kg.d），每日1次，用3d停4d为一个疗程，总计2-3疗程或更长。根据感染程度，尤其存在支原体血症（主要表现为持续高热或弛张高热，肺部可见大片状阴影，血支原体抗体IgM阳性），此时多选择红霉素静滴，剂量20-30mg/（kg.d），分2-3次，缓慢静滴，应用3-7天，若支原体血症已控制，即体温下降，可改为阿奇霉素静滴或口服，总疗程4-6周。

添加药可能改变血pH值，影响红霉素、阿奇霉素的疗效，这些药物均在偏碱性条件下活性增强。

药物治疗过程中几点注意事项 1、应用红霉素治疗支原体感染时应注意：药物浓度不要过高，一般应小于1mg/mL，防止刺激血管壁致血管疼痛或静脉炎；速度不易过快，防止出现恶心、呕吐、腹痛、胃部不适等胃肠道症状；疗程不易过长，防止出现肝脏损害。静滴红霉素前20分钟用思密达口服，可明显减轻胃肠道的副反应。

2、人体感染MP后，不仅在急性期、恢复期，而是在感染后5个月甚至1年内血中均能测出MP抗体存在，因此切勿只看检测结果，不问患儿病程，不看是否有临床症状，即静滴红霉素，导致过度治疗。

3、诊断MP感染后，静滴大环内酯类药物2-3天后，发热消退，即停药，这样的短期疗程导致治疗不足，可能在几天后又出现发热，不得不再次给药。4、在MP感染后，有继发细菌感染或病毒感染者，应给予其它抗菌药与抗病毒药物联合治疗。

谢谢！