深静脉血栓诊断及治疗 乌兰察布市中心医院 血管外 姚明

（pulmonary embolism, PE),大约在10%的住院患者中PE是致命性的。 引 言 深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT)是发生并发症以及死亡的重要原因，在发展中国家年发病率是1/1000。尽管DVT也会发生在上肢、脑静脉窦、视网膜以及肠系膜处的静脉，但是它最常影响下肢血管。作为一种疾病，DVT的重要性还在于常因静脉血栓后综合症导致残疾且常并发肺栓塞 （pulmonary embolism, PE),大约在10%的住院患者中PE是致命性的。

概 念 深静脉血栓行成（Deep Venous Thrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。

病 因 病 理 血栓 红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内； 19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素： 病 因 病 理 红血栓　血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内； 白血栓　基本由纤维素、白细胞和成层的血小板组成，极少量红细胞； 混合血栓　由白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部 19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成的三大因素： 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 血栓

深静脉血栓的原因 大体上来说，导致DVT的因素可以被归为两大类： 遗传性因素 获得性因素

获得因素 遗传因素 恶性肿瘤：组织因子和癌症高凝 手术尤其是骨科手术 外伤 怀孕 口服避孕药、激素替代疗法和他莫西芬 因子V Leiden突变 凝血酶原基因突变 蛋白质S缺乏 蛋白质C缺乏 抗凝血酶不足 先天性静脉畸形 罕见情况：肝素辅助因子Ⅱ缺乏、纤溶酶原缺乏、纤维蛋白原异常、因子Ⅻ缺乏和凝血因子Ⅶ活性增加

深静脉血栓形成过程.flv

分 型 周围型 中央型 混合型

临 床 表 现 中央型 左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张； 临 床 表 现 中央型 左侧多见，起病急；局部疼痛，压痛；患肢肿胀明显；浅静脉扩张； 在股三角区，可扪及条索状物；伴有发烧，一般不超38.5℃。 血栓脱落，可形成PTE，出现咯血、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。

临 床 表 现 周围型 手术后好发部位。症状易忽略。小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。浅静脉压一般不高。 临 床 表 现 周围型 手术后好发部位。症状易忽略。小腿部疼痛或胀感，腓肠肌压痛，足踝部轻度肿胀。浅静脉压一般不高。 Homan征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，出现腓肠肌部疼痛。 Luke’s征：腓肠肌疼痛，前后位压迫时疼痛增加。

临 床 表 现 混合型 发病急骤，疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，股青肿，可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。 全身反应明显，体温常达39℃以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。 ，所激发的炎症反应程度较轻.Homans征阳性, 膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。 13

诊 断 危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 典型的症状。 诊 断 危险因素：遗传性和获得性，后者多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。 典型的症状。 血浆D-二聚体测定：D-二聚体是交联纤维的一种特异性降解产物。由于血栓形成的特性是血凝块会同时产生和分解，所以有血栓栓塞性疾病患者都会出现D-二聚体水平升高。反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断DVT的灵敏度较高(>77%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。 多普勒血管超声检查（DVUS）：无创、价廉和可重复。可发现95%以上的近端下肢静脉血栓。灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。 ，所激发的炎症反应程度较轻.Homans征阳性, 膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。 14

诊 断 CT静脉造影（CTV） 磁共振成像（MRV）MR在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势。价格昂贵并需要患者配合。在妊娠中晚期时，磁共振静脉造影有较大作用 静脉造影（Contrast venography ,CV）：CV是诊断DVT的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近100%。但其有创性限制了临床推广应用。 ，所激发的炎症反应程度较轻.Homans征阳性, 膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为。因不影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。 15

深静脉血栓的治疗 深静脉血栓治疗的目的是防止诸如血栓扩展、复发或肺栓塞等并发症的出现，也可防止出现晚期并发症包括静脉血栓后综合征和慢性血栓形成导致的肺部高压。 大约50%未经治疗患者会在几天或几周内发生肺部栓塞。 抗凝治疗是对近端DVT患者的主要治疗措施

抗 凝 治 疗 抗凝：抗凝是DVT的基本治疗。 普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能。普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第3～6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。 低分子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体重给药，每次100 U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。 （2012指南）2.5.2. In patients with acute DVT of the leg treated with LMWH, we suggest once- over twice-daily administration (Grade 2C) .(一日一次优于一日两次。） 备注：每日一次的剂量等于每日两次剂量的总和，避免一次ih。

低分子量肝素与肝素的替代药物 直接Ⅱa因子抑制剂(如阿加曲班) 间接Ⅹa因子抑制剂(如磺达肝癸钠) 直接Ⅹa因子抑制剂(如利伐沙班) 维生素K拮抗剂(如华法林)：是目前长期抗凝治疗的主要口服药物，指南建议剂量2.5～6.0 mg/d，2～3 d后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。 个人观点年龄超过70岁，非急性期INR稳定在2.0左右即可 指南推荐： 急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素;在INR达标且稳定24 h后，停低分子肝素或普通肝素。 高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。

抗 凝 治 疗 抗凝的疗程：DVT的发生情况不同，抗凝的疗程也随之不同 伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗。 反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。

溶 栓 治 疗 溶栓药物 尿激酶最为常用，起效快，溶栓效果好，过敏反应少;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续5～7 d。 重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。 重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。 溶栓方法： 导管接触性溶栓和系统溶栓。 溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0 g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。 推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。

导管溶栓治疗 导管溶栓治疗已成为DVT的急症治疗。这种治疗手段比肝素抗凝治疗能更快速更完全地溶解血栓。与全身溶栓相比，由于其减少了药物剂量因此降低了出血性并发的发生。

手 术 治 疗 手术取栓：急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝优于静脉取栓（2C）。取栓后要用相同强度及时间的抗凝。 推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器 。

下腔静脉滤器置入指征 绝对指征： 抗凝治疗禁忌VTE病人，如颅内出血，大手术后等。 抗凝出现严重并发症（如出血病人不得不终止抗凝治疗） 抗凝无效 尽管抗凝足够，仍然反复出现急性或慢性下肢深静脉血栓形成反复发作；难以达到或维持抗凝的治疗效果 抗凝治疗时仍然有大块肺栓塞发生者

相对指征： 髂静脉腔静脉DVT 髂股静脉血栓近心端大的（超过5cm以上）游离漂浮的DVT 下肢深静脉血栓形成手术取栓或经导管溶栓前 溶栓或取栓术治疗大面积的肺栓塞 溶栓治疗髂静脉下腔静脉DVT 静脉血栓心肺功能差 服用药物抗凝的依从性差 脓毒性肺栓塞;严重心肺血管疾病或肺动脉床闭塞超过50%的高危病人

指 南 2.14. In patients with acute DVT of the leg, we suggest early ambulation over initial bed rest (Grade 2C) . （急性下肢DVT患者，建议早期下床活动优于卧床休息） 备注：如果下肢水肿及疼痛严重，则需延迟下床时间，建议下肢加压治疗。 3.1.5. In patients with DVT of the leg and active cancer, if the risk of bleeding is not high, we recommend extended anticoagulant therapy over 3 months of therapy (Grade 1B) 。处于癌症活动期的下肢DVT患者，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间3个月以上（1B）。 备注：所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否需要抗凝。

指 南 9.1.1. In patients with acute upper-extremity DVT (UEDVT) that involves the axillary or more proximal veins, we recommend acute treatment with parenteral nticoagulation (LMWH, fondaparinux,IV UFH, or SC UFH) over no such acute treatment (Grade 1B) .（累及到腋静脉或更近端静脉的急性上肢静脉血栓，推荐尽早应用胃肠外抗凝：低分子肝素、磺达肝葵钠、静脉或ih普通肝素）。 9.1.2. In patients with acute UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest LMWH or fondaparinux over IV UFH (Grade 2C) and over SC UFH (Grade 2B) .(低分子肝素或磺达肝葵钠优于普通肝素）

指 南 （急性期下肢DVT，建议应用弹力袜。） 指 南 3.3.2. In patients with DVT of the leg and cancer,we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2B) .In patients with DVT and cancer who are not treated with LMWH, we suggest VKA over dabigatran (利伐沙班）or rivaroxaban（达比加群） for long-term therapy (Grade 2B) . （肿瘤患者的DVT低分子肝素优于VKA，不接受LMNH者，VKA优于利伐沙班或达比加群。） 4.1. In patients with acute symptomatic DVT of the leg, we suggest the use of compression stockings (Grade 2B) （急性期下肢DVT，建议应用弹力袜。） 备注：弹力袜需要穿2年，如果患者发展到PTS，穿弹力袜有帮助，就更加建议使用。不在于预防PTS而更介意弹力袜造成不适的患者很可能拒绝穿弹力袜。）

指 南 9.3.1. In most patients with UEDVT that is associated with a entral venous catheter, we suggest that the catheter not be removed if it is functional and there is an ongoing need for the catheter (Grade 2C) . （导管相关性血栓，如果导管有作用且持续需要导管，不建议拔出导管） 9.3.2. In patients with UEDVT that involves the axillary or more proximal veins, we suggest a minimum duration of anticoagulation of 3 months over a shorter period (Grade 2B) .（累及到腋静脉或更近端静脉的急性UEDVT，建议至少应用3个月的抗凝治疗）

指 南 9.3.3. In patients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is removed, we recommend 3 months of nticoagulation over a longer duration of therapy in patients with no cancer (Grade 1B) , and we suggest this in patients with cancer (Grade 2C) .（拔出了导管的UEDVT，若不合并肿瘤，建议3个月的抗凝治疗（1B）；该方案同样应用于合并肿瘤的患者（2C） 9.3.4. In patients who have UEDVT that is associated with a central venous catheter that is 了not removed, we recommend that nticoagulation is continued as long as the central venous catheter remains over stopping after 3 months of treatment in patients with cancer (Grade 1C) ,and we suggest this in patients with no cancer (Grade 2C) .（未拔除导管的UEDVT，若合并肿瘤，只要导管未拔出，推荐3个月抗凝治疗后继续抗凝（1C），同样应用于非肿瘤患者（2C）

指 南 9.5.1. In patients who have PTS of the arm, we 指 南 9.5.1. In patients who have PTS of the arm, we suggest a trial of compression bandages or sleeves to reduce symptoms (Grade 2C) .（对于上肢PTS患者，建议试验性应用弹力绷带或弹力袖缓解症状。） 9.5.2. In patients with PTS of the arm, we suggestagainst treatment with venoactive medications(Grade 2C) .（上肢PTS，不建议用血管活性药物。）

谢 谢