99年度上學期末 個案研討 上善心理 羅秋怡院長

全國數十所學校、基金會、政府機構特約心理師 美國賓州大學UPENN兒童心理發展碩士 馬偕醫學中心臨床心理師執業17年 國立台南大學/南台科技大學講師 政大、輔大心理研究所臨床心理實習督導 全國數十所學校、基金會、政府機構特約心理師 上善心理治療所 院長 羅 秋 怡 台南市中成路22號3樓 06-2212270 http://www.up3.org.tw/ 2

99學年度上學期個案類型 總共13位個案：6位女生、5位男生，2 位家長（母親）、2位老師 一、個案出現的行為情緒問題: 拒學、暴怒、 兩性問題、霸凌、人際關係 二、家庭問題：親子關係 三、觸法學生返校班級輔導事宜

發展中的少年 人際相處 拒學 爆怒（情緒控制不足、身心障礙、霸凌） 兩性（性傾向、相處界線） 家庭問題（遭母親同居人性侵、父母期待） 性偏差與犯罪

拒學的定義 所謂拒學(school refusal)，是指兒童對學校存有強烈的害怕和焦慮而持續性地拒絕到學校。  涵蓋一切的逃避學校的行為，包括懼學(school phobia)與逃學(truancy)。

拒學症本身並非一項診斷，它是反應學童、家庭及學校之間問題的一種表現，但是它確是一項大問題，因為目前的社會相當重視求學的價值，甚至將它列為強制執行的項目

拒學症的特徵與類型 Bery,Nichols和Pritchard於1969年指出拒學症小孩的四種特徵： 對於到校感到相當困難，因此導致長期缺席。 面對上學情境時，可能有著嚴重的情緒困擾，如過度恐懼、脾氣暴躁、對並無生理原因之疾病抱怨。 父母知道他們沒有去上學而留在家中。 沒有出現其他反社會行為，如偷竊、破壞行為等。

盛行率 大約有5%的拒學症小孩，合併有焦慮及悲傷的情形，男女比例相近。拒學症在每個年齡都會發生。沒有特別的社會文化差異性 三種年齡層最易見： 五至六歲剛上學階段 十一至十二歲由國小剛上國中階段 十六、七歲國中上高中階段

拒學與逃學的不同 逃學→屬於行為問題(conduct disorder)，是一種反社會或外向性的行為，常與其他不良行為相連，如偷竊、說謊、在外遊蕩、破壞行為或犯罪。  拒學→屬於情緒問題(emotional disorder)，在特別社會的情境中會感到焦慮、憂鬱和恐懼。

逃學是指學生在沒有任何正當的理由，或家長、學校的同意之下，於上課時間離開學校。 逃學：外在因素造成 拒學：內在心理因素造成。

造成學童不上學常見的原因： 反覆或慢性的身體疾病 父母學童留在家中幫忙家事 學童選擇以拒學為反抗的手段 學童可能因為心理的問題而無法上學，即使他想上學。

拒學症的處理策略 個人因素 /學習理論的方法 1.系統減敏感法 2.放鬆訓練 3.心理意像 4.認知改變 5.減少次要酬賞 6.增進兒童行為能力及改變學校環境

針對個人因素的處理策略 增進學生的學習技巧，加強課業輔導。 增進學生人際、社交技巧以改善其人際關係。 提供成功的經驗，不斷予以鼓勵。 運用同儕輔導的力量。 實施團體諮商。 運用認知行為改變策略、改善學生的思考及自我概念。

若孩童因拒學而被允許留在家裡，其心身症狀產生的頻率會增加。換言之，被留在學校外的時間越長，要回到學校內會越困難。因此，拒學症最初始的治療目標是要使兒童早日回到學校。由於問題行為成因很複雜，治療方法必須依據評估結果，才能對症下藥。治療多採多重模式介入，需共同合作的團隊成員包含治療者、孩子、家長、學校老師等。治療方式包含衛生教育、行為治療策略、家庭諮商，以及必要時使用藥物。

有的父母會以為孩子不去學校是學校或教師的不對，而要求換班級或轉學，然而，新班級或新學校對一般學生都還需有段調適期，對拒學症的孩子更是不小的壓力，可能會徒增孩子在適應上的困擾.

針對家庭因素的處理策略 加強學校與家長的溝通 對父母進行親職教育，以增加父母效能 對父母本身的問題進行諮商

學校處理策略 學校當局及教師應該對拒學症的孩子多一些包容與彈性，以減輕孩子在學校方面的壓力源，如師生關係、同儕關係、課業份量、成績要求、出席問題等。 心理師可以跟學校老師討論有關孩子回學校的相關事宜、如何給孩子回到學校的正向增強，以及協助孩子在學業、社交和情緒等方面的適應。

影響青少年暴力行為原因 生理、家庭與個人

生理因素 基因構造 腦及神經功能障礙 癲癇 酒精/藥物使用 內分泌與神經傳導物質

家庭因素 低收入、不良的居住環境 低社經背景 家長較不監督子女 對教育低關注 父母有犯罪紀錄

青少年個人因素 低自尊 低口語能力 大膽不在意後果 易受媒體影響 社會認知訊息處理歷程有缺陷

社會認知訊息處理歷程有缺陷 處理步驟 缺陷 編碼 注意線索，檢視情境 根據最近線索，忽略較早出現者 注意高度激怒性的線索 表徵與解釋 對意圖歸因 難以察覺自己的敵對意圖 低估自己的攻擊性 將過錯推給同儕 瞭解他人處境及感情的能力較差 反應搜尋 根據前述步驟所得可能的策略 對衝突情境較不可能想出果斷但不攻擊的解決之道 思考策略較少運用語言表達，而是直接行動

處理步驟 缺陷 反應決定 根據社會目標、預期與經驗所做的決定 更少考慮行為後果 容易選擇具攻擊性策略來解決問題 對受害者少顯示出關心 對受害者承受痛苦少感自責 付諸行動 行為技能 缺乏透過和平手段達成目標的社交技能 評價 對所選反應之行動結果或衝擊的考量 難回顧、評價、學習 較不關心攻擊帶來的負向結果

父母教養的風格 民主威信型父母 獨斷專權型父母 寬容溺愛型父母 袖手旁觀型父母

父母對子女的教養方式，在本質上是一種親子之間交互作用的歷程，包括： 父母的態度 價值觀 興趣和信念 照顧和訓練的行為 而以達成子女身心健全發展為目標（Sears，簡茂發民六十七）

影響親子關係的因素： 父母管教態度 父母職業、父母年齡、父母教育程度 子女人數、子女行次 社會階層、居住地區 家庭結構與家角色概念 （黃春枝，民75；王鍾和，民76；張安芝，民81）

品行疾患DSM-IV 破壞/不遵守規範法律 破壞他人財產 說謊，使用武器，強迫他人，對他人殘酷 偷竊，逃家蹺課 通常有學習困擾 （10歲前發作為早發型，至少6個月） 18歲以上，反社會人格

態度對立疾患 常發脾氣 拒絕遵守大人的規則要求 與大人頂嘴 唱反調 鬧別的小孩 將過錯推給他人 （至少6個月） 注意：與年紀不符的表現

暴力行為介入改善策略 藥物 憤怒控制訓練 同理心訓練 社交技巧訓練 自我監控策略 運用行為管理策略 （翁令珍,2005）

性困擾 性別認同 性傾向 兩性交往及態度 手機交友/網路交友 多角關係

完整的性教育 SIECUS提出全人的性教育，共有六大面向： 人類發展：藉由生理、情感、社會及智能發展之間的特色，來瞭解人類發展的情形。 人際關係：人際關係在日常生活中扮演著重要的角色。 個人技能：健全的性行為要求是發展及使用個人及人與人之間的技巧。 性行為：性行為是人類及個人表現性慾的一種方式。 健康的性：性健康的促進要求於特定的資訊或態度，避免不必要的性行為結果。 社會及文化：社會及文化環境是個人學習有關性行為表達的途徑。

預防勝於治療 性教育對男生也對女生（國二男生帶女生開房間） 男女大不同（精子戰爭） 愛他也要愛自己（情竇初開，什麼都信） 身體的保護不能靠別人（他說不需要，你呢？） 性教育從小開始（性別平等教育、兩性團體）

「性霸凌」指的是不斷的性騷擾或性暴力，譏笑對方是男人婆、娘娘腔、同性戀，或是傳遞誰和誰在廁所接吻、性愛等等紙條或謠言，甚至真的進行身體上的性侵犯行為。

性侵害 性交行為：包括以性器進入他人之性器、肛門或口腔之行為，以及以性器之外的其他身體部位，或身體以外的器物進入他人之性器、身體或腔門之行為 即包括肛交、口交、手指插入、異物插入及性器接觸等性行為。

中華民國刑法 第227條 妨害性自主罪 對於未滿十四歲之男女為性交者，處三年以上十年以下有期徒刑 對於未滿十四歲之男女為猥褻之行為者，處六個月以上五年以下有期徒刑 對於十四歲以上未滿十六歲之男女為性交者，處七年以下有期徒刑 對於十四歲以上未滿十六歲之男女為猥褻之行為者，處三年以下有期徒刑 第一項、第三項之未遂犯罰之

性侵害的迷思與事實 迷思 侵害者多半是失業或做工的人 受侵害的孩子一定是不檢點的 許多性侵害者多半在二十歲以後才會犯案 事實 侵害者中也有律師、教授、神父、牧師、教師，來自各行各業的人 不少受害兒童乖巧守份 80%的兒童性侵害者在二十歲以前就已犯下第一次的兒童性侵害案件(Marshall及Eccles 1991年) 迷思 侵害者多半是失業或做工的人 受侵害的孩子一定是不檢點的 許多性侵害者多半在二十歲以後才會犯案

兒童性侵者再犯率迷思與事實 迷思 兒童性侵害者的再犯率不高 事實 性侵害犯的再犯率不易完全根除，很多案例顯示，性侵害犯雖然經過強制診療或強制治療，其效果仍有限，其原因和這些對象的性侵害傾向根深柢固、有暴力傾向、人格不健全或心理變態都有密切關連

性侵後身心影響 兩性關係 心理層面 行為層面 精神層面

兩性關係的影響 親密關係或婚姻關係可能有障礙 不信任異性 若被同性侵害，可能成為同性戀者 害怕親密關係及性關係 害怕身體的接觸，有性焦慮或過於沉迷性 性冷感 雜交或交往對象多

心理層面的影響 情緒不穩定 不安全感、警覺性高 驚恐警覺，無法心安 用幻想、白日夢方式逃避現實 嚴重影響其自尊、人際關係 與人情感疏離，無法信任及親近他人 一直覺得自己會被利用與傷害 對性過分涉入參與，需求及好奇 或對性感到罪惡感、對性有偏頗的觀念 認同受害者的無助角色，不斷受其他人的侵害 認同加害者的暴力角色，加害其他兒童

行為層面的影響 反社會行為 對自我有扭曲的看法 可能會認同侵害者的行為，而讓性侵害蔓延傳 產生偏差行為、自我毀滅或自傷行為 因受害者認為自己需要為侵害一事付出代價 學習用自己的身體換取物質或關注 憤怒轉化成反社會行為，如偷竊或其他犯罪行為 心不在焉、不專心 孤立自己 攻擊衝動的言行 過多性模仿行為 常看A片 中輟/離家出走

精神層面的影響 多重人格 邊緣性人格 憂鬱症 創傷後壓力症候群

創傷後壓力症候群PTSD 壓力事件：威脅到生命、個人整體性，如地震、車禍、強暴、受虐，目睹恐怖事件 症狀：flashbacks、與現實的脫離、麻木、過度警覺、逃避壓力環境及活動、焦慮、憂鬱、躁動注意力不集中、罪惡感、失去未來感， 30-50%的兒童會在單一事件下發生PTSD，可能持續數月 延宕反應

最重要的是… 勇敢說不 明確拒絕別人 保持平靜，儘快離開現場 即使遭到性侵害，不是自己的錯 如果無法逃避性侵害時，最重要的原則是保命要緊

男性被害人的數據，以近幾年的通報案件數來看，其與女性被害人之比例約為1：19（內政部家庭暴力及性侵害防治委員會，2007）。

男性被害人的通報比例

性被害者（男性女性）反應 情緒：憤怒、憂鬱、恐懼、罪疚。悲傷與憤怒可能是未能言說的失落感的一種反應。 被背叛感。影響自信與信任，影響人際關係包括親密關係與兩性關係。疏離與孤立加深關係困難的議題。 外顯行為：自我傷害、偏差行為、犯罪行為

男性性被害人受害的影響Liask（1994）

羞恥感、難以揭露被害的事實，對自己男性氣概的質疑與同性戀議題 男性被性侵害的高度羞恥感，使得他們比女性更不願意去揭露。 參考資料：男性遭受性侵害之問題初探/陳慧女‧盧鴻文

性侵再犯率的預測指標 Static 99,Hanson靜態再犯預測量表 30歲以前犯案 單身沒家庭 過去曾被性侵 有其他犯行 被害人是男性 被害者是陌生人 學歷在國中～高中 工作不穩定

美國「梅根法案」（Megan’sLaw） 對性侵加害人經判刑確定或釋放後 將假釋性罪犯分為4級 應向警察機關登記並提供大眾查詢 亦即社區公告系統

改變契機 家庭是基礎： 整合自我與父母的期待─合理 增進父母親親職能力 認識自我認識兩性 學習控制情緒 人身安全─暴力要被處理

討論與提問

成長 道路 並非 一路康莊 崎嶇顛陂 整裝再出發