第六章 神经症

第六章 神经症 第一节 神经症概述 第二节 神经症的诊断与治疗

第一节 神经症概述 一、神经症的含义 二、神经症的分类 三、神经症的病因

一、神经症的含义 ★D.O.Hebb的描述要点：①不愉快的；②情绪状态；③广泛性；④持久的；⑤只见于人口中的少数；⑥没有明显的神经病变作为起源。 ★H.M.van Pragg带有病因学观点的定义：①病人无法解决的慢性冲突处境；②病人具有人格弱点可以解释为什么冲突处境不能解决； ③可以从心理发育过程中追溯出病人人格弱点的由来； ④存在明显的精神病理症状。

一、神经症的含义 许又新： ①意识的心理冲突； ②精神痛苦；③持久性；④心理功能和社会功能受损； ⑤没有器质性病变作为基础； 本书：即神经官能症，是一组精神障碍的总称。此类障碍没有精神病性症状，主要表现为烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫症状、疑病症状、心情抑郁或神经衰弱症状等，病前大多症状没有可证实的器质性病变作基础，但总是迁延，患者对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，能意识到自己的心理症状，会主动求治。

神经症的分类   CCMD-3分类 恐怖症 –    场所恐怖症 –    社交恐怖症 –    特定恐怖症

神经症的分类 l    焦虑症 –    惊恐障碍 –    广泛性焦虑 l    强迫症 l    躯体形式障碍 –    躯体化障碍 –    未分化躯体障碍

神经症的分类 –    疑病症 –    躯体植物神经紊乱 –    持续躯体疼痛障碍 l    神经衰弱 l    其它神经症 –    人格解体神经症

ICD-10分类 l    恐怖性焦虑障碍 –    广场恐怖 –    社交恐怖 –    特定恐怖

l    其它焦虑障碍 –    惊恐障碍 –    广泛性焦虑 –    混合性焦虑抑郁障碍 l    强迫性障碍 l    应激反应与适应障碍 –    急性应激障碍 –    创伤后应激障碍 –    适应障碍

l    分离（转换）性障碍 l    躯体形式障碍 –     躯体化障碍 –     疑病症 –     植物神经功能紊乱 –     持续性疼痛障碍 l    其它神经症 –    神经衰弱 –    人格与现实解体

神经症诊断标准 【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。 【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

【病程标准】符合症状标准至少已3个月，焦虑症另有规定(广泛性焦虑符合症状标准至少6个月，惊恐发作一个月至少有三次惊恐发作，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月）。 【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等

恐怖症（恐惧症） l 以恐惧症状为主要临床相，特点为 – 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称； –       对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称； –  病人感到痛苦发作时伴有植物神经症状，如头晕、昏倒、心慌、颤抖、出汗等；

恐怖症 – 对恐惧对象有反复的或持续的回避行为，直接造成社会功能受损害； – 知道这种恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制。 –       对恐惧对象有反复的或持续的回避行为，直接造成社会功能受损害； –       知道这种恐惧是过分、不合理、不必要的，但无法控制。 l        所怕的客体或处境存在其身体之外

恐怖症 恐怖症（恐惧症） 临床类型： l 场所恐惧症：（多在 20-40岁起病） 害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、拥挤的场所、交通工具等；有两种彼此并无联系，一种是病人害怕自己会晕倒或死去而旁边没有亲人救他；另一种是，病人害怕被人注视。 症状多样，常合并焦虑症和惊恐发作。

害怕对象主要为社交场合（进食、或说话、开会、或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触 。 l   社交恐惧症：（多起病于青春前期） 害怕对象主要为社交场合（进食、或说话、开会、或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触 。 国内恐惧症最常见一种，原因1．中国人爱面子，但对晚辈不尊敬2．父母和师长忽视对孩子社交能力的培养。 l   单纯恐惧症（物体恐惧症）：（常起病于童年 ） 害怕对象是（以上未包括）的特定物体或情境，如动物（昆虫、鼠、蛇）高处、雷电、鲜血、打针、手术或尖利物品等。

案例： 赵某，男，35岁，教师，患狗恐惧症，不感单独出门，出门必须有人陪伴。病人请陪伴着先行，与病人相距数百米，如先行者看到远处狗先通知病人，病人立即掉头回家，据病人说，如果已知某户养狗则以该户为圆点以500米为半径画一圈，必须在圈外走，决不靠近，偶见狗随相距200米以上，也恐惧万分，心跳加剧，满头大汗。 咨询诱因：是村里发生一例狂犬病暴死，而病人与死者关系密切，病前有明显的强迫人格特性。

提问参考 1、赵某属于什么问题？ 2、具体有哪些表现？ 3、你会如何去帮助赵某？ 咨询参考 强迫思维 认知疗法、行为疗法、催眠疗法。 但应注意自愿、主动、计划三原则。 理论：Wolpe交互抑制当一个人处于全身肌肉松弛状态时，恐惧和焦虑情绪反应便减弱。恐惧时呼吸也会变浅变快故要调整呼吸。

强迫症 （二）强迫症 l 以强迫症状为主要临床相，其特点： q 是有意识的自我强迫和反强迫并存。 q 二者尖锐冲突使病人焦虑和痛苦，

强迫症 l    女性发病率略高，通常都在25岁前发病。 l    病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻， l    社会功能严重受损

强迫症 强迫症的临床类型 临床类型： l 强迫思维（强迫观念） l 强迫行为（强迫动作） l 强迫冲动（强迫意向） l 强迫情绪（强迫心境）

强迫症 临床表现 （1）强迫观念 强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、情绪或意向。 1. 强迫怀疑是对自己怀疑,与此相联系的是犹豫不决和摇摆不定。 2.强迫性穷思竭虑长时间里思维老固定于某一件事情或某一问题。 3.强迫联想. 4.强迫回忆不由自主的反复回忆以往经历，虽系琐事仍挥之不去。 5.强迫情绪主指一种不必要的担心. （2）强迫动作和行为 往往是为了减轻强迫观念引起的焦虑，患者不自主地采取的顺应行为。主要形式有：强迫检查、强迫清洗、强迫性仪式动作、强迫性迟缓。

强迫症 强迫症的自测量表 １.我常产生对病菌和疾病毫无必要的担心。 ２.我常反复洗手而且洗手的时间很长，超过正常所必需。 ３.我有时不得不毫无量由地重复相同的内容、句子或数字好几次。 ４.我觉得自己穿衣、脱衣、清洗、走路时要遵循特殊的顺序。

强迫症 ５.我常常没有必要地对东西进行过多地检查，如检查门窗、开关、煤气、钱物、文件、表格、信件等。 ６.我不得不反复好几次做某些事情直到我认为自己已经作好了为止。 ７.我对自己做的大多数事情都要产生怀疑。 ８.一些不愉快的想法常违背我的意愿进入我的头脑，使我不能摆脱。

强迫症 ９.我常常设想自己粗心大意或细小的差错会引起灾难性的后果 １０.我时常无原因地担心自己患了某种疾病。 １１.我时常无原因地计数。 １２.在某些场合，我很害怕失去控制而作出尴尬的事。

强迫症 １３.我经常迟到，因为我没有必要地花了很多时间重复做某些事情。 １４.当我看到刀、匕首和其他尖锐物品时我会感到心烦意乱。 １５.我为要完全记住一些不重要的事情而困扰。

强迫症 １６.有时我有毫无原因地想要破坏某些物品，或伤害他人的冲动。 １７.在某些场合，即使当时我生病了，我也想暴食一顿。 １８.当我听到自杀、犯罪或生病时，我会心烦意乱很长时间，很难不去想它

焦虑症 （三）焦虑症 焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式： l    急性焦虑 — 惊恐障碍 l    慢性焦虑 — 广泛性焦虑

焦虑症 1、惊恐发作 l 在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测；

焦虑症 l    发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过一小时 l    发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。 l    两次发作的间隙期可无任何症状。

焦虑症 惊恐发作的临床类型 l 单纯的惊恐发作 l 惊恐发作伴广泛性焦虑 l 惊恐发作伴强迫 l 惊恐发作伴恐怖 l 惊恐发作伴抑郁

焦虑症 惊恐发作的常见症状 l    心悸或心率加快 l    气急或窒息感 l    胸痛或胸部压迫感 l    咽喉梗阻感 l    头晕或晕倒感 l    恶心或腹部不适

焦虑症 l    出汗 l    恐惧感 l    濒死感 l    失去控制感 l    震颤或发抖 l    躯干肢体麻木或刺痛、 l    发冷或潮热 l    现实或人格解体等。  

案例 秦某，女。中学老师。“我半年来一直怕乘公共汽车。上了汽车就开始心慌，着急，头晕，胸闷，出汗。最好目的地早点到。尤其在车上人多拥挤的时候，心慌害怕的情况就越严重。我怕我在车上发病，发心脏病。我怕如果我心脏病发作，不能及时抢救，就会死去。我害怕我死了后我的配偶和女儿会为我伤心，他们怎么过日子。

半年前，我曾有过一次在车子上发病的感受，当时莫名其妙地一下子在公共汽车上发病，大汗淋漓，脸色苍白，头晕眼花，有濒死的感觉。我当时认为这下完了，我赶快下车赶到医院。医生检查以后说我没有什么大问题，但我被吓坏了。从此，我就对乘车感到害怕。我尽可能少乘公共汽车，但不乘也不行。我怕我会在车上死去。”

 咨询参考： l        对乘公共汽车的境遇恐惧。 l        因为一次意外而把乘车与心脏病联系在了一起，产生了以偏概全的认知曲解以及一定的条件反射 l        帮助来访者调整曲解的认知，可以考虑辅以运用系统脱敏的方法来调整恐惧的行为。

焦虑症 2、广泛性焦虑 l 以缺乏明确对象和具体内容的紧张不安（浮动性焦虑）或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼为特征。

焦虑症 有的可出现阳萎、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍；病人难以忍受又无法解脱。 l    运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。 l    起病缓慢常无明显诱因；  （例：咨询案例

案例：张某，女，36岁，二胎怀孕女孩，一个月前而做了流产，在一次吃饼后感胃不适，几天后出现胸闷、不适，在中心医院做检查大便“+++”，经治疗已愈，在治疗输水奥美拉唑后头晕、难受，一直胸闷、胸前区痛，出气时下坠紧缩感，心跳，严重时牙关紧，总感觉喉咙里堵塞感，太阳穴发紧，胀痛，偶尔手颤，身上无力，经常叹气，有委屈感、想哭，晚睡眠差。

怀疑自己得了有心脏病，多次查心电图，虽无异常，但仍放心不下。 由丈夫搀进诊室，表情痛苦，主动诉说病史，无思维障碍及幻觉妄想，称自己难受，要求医生尽快治住。 SCL-90：躯体化、焦虑、其它，中度； HAHA：26；HAHD：22分；

例：董某，男性，20岁，一年前在郑州打工期间，找过小姐，一次苟欢之后，便觉的下身不舒服，怀疑自己得了性病，反复到诊所、医院检查性病、艾滋病等有关项目，虽经医院确诊排除，但仍认为是患了性病，在诊所按性病系统治疗过，但感觉效果不明显。先后在人民医院、男科医院、疾控中心等住院多次，不愿出院，每次都被医院赶了出来。

总说下身疼痛，总是反复不断提自己的裤子，怀疑自己得了前列腺上的毛病。在检查时查出“小三阳”，虽肝功正常，医生说无事，但怀疑自己患了肝肾上有严重的毛病，自己找大夫。不停说自己的病，有周围人、家属有抵触情绪。近一年来家庭已为此花费数万，负债累累，但仍不断寻找良医妙方。其母患有乳腺癌，病入膏肓，也漠不关心，称自己是快死的人了，哪还有空管别谁？不愿看心理门诊。

精神检查：意识清、仪表整，问话能答，情绪低落，称自己就是小腹痛、下身不适，否认有其他方面的症状，交谈中思维正常，否认有心理疾患。不同意在本专科治疗。 MMPI：Hs80；D76；抑郁：76；Pd：73；Si:71; SCL-90：躯体化2.75；强迫2.90；人际2.89；抑郁3.38；焦虑2.90；敌对：2.67；精神病2.60；

（四）躯体形式障碍 l    以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。 l    病人因“躯体症状”反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。 l    经常伴有焦虑或抑郁情绪。

l    尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。

l    病人为此进行过许多检查，均没有阳性发现。

躯体形式障碍临床类型  2、疑病症 l    表现对身体健康或疾病过分担心，其严重程度与实际健康状况很不相称。 l    病人为自己认为罹患的某种疾病感到苦恼，而非对疾病的后果或继发性社会效应感到苦恼；

l    常有敏感多疑、对健康过分关关切并要求较高的个性特征，对日常出现的某些生理现象和异常感觉作出疑病性解释；

躯体形式障碍临床类型 3、植物神经功能紊乱 l     症状主要或完全受植物神经支配与控制的器官系统功能障碍所致。 l     常累及心血等系统（“心脏神经症”)、 呼吸系统（心因性过度换气和咳嗽)和胃肠系统（“胃神经症”和“神经性腹泻”)。

– 第二种类型：个体特异性和主观性，症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。 l     症状通常为两种类型： –    第一种类型：以自主神经兴奋的体征为基础：心悸、出汗、脸红、震颤； –    第二种类型：个体特异性和主观性，症状本身是非特异的，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。 l     病人把症状归于特定的器官或系统，但任何一种类型症状，都无法找到有关器官和系统存在器质性病变的证据。

l     本病的特征临床相在于以下三方面的结合：明确的自主神经受累、非特异性的主观主诉，以及病人坚持将之归咎于某一特定的器官或系统。

（五）神经衰弱 l    起病常有一定持久的社会心理因素 l    以脑和躯体功能衰弱为特征； l    表现为精神易兴奋联系精神易疲劳； l    紧张、烦恼、易激惹等情绪症状，以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。 l    症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。

1.衰弱症状：感到感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。 神经衰弱的临床表现 1.衰弱症状：感到感脑子迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。 2.情绪症状：感到烦恼，紧张而不能松弛，易激惹等。 3.兴奋症状：感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多。 4.肌肉紧张性疼痛：如紧张性头痛，肢体肌肉酸痛等；

5.睡眠障碍：如入睡困难，为多梦所苦，醒后感到不解乏，无睡眠感（实际已睡，自感未睡），睡眠醒觉节律紊乱（夜间不眠，白天无精打彩和打瞌睡）。 6.其他心理生理障碍：如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹涨、消化不良、尿频、多汗、阳萎、早泄或月经紊乱等。 7.多起病缓慢，就诊时往往已有数月以上的病程。  

神经症的干预途径 n心理学干预 支持性心理治疗 行为或认知行为治疗 分析性心理治疗 n生物学干预 抗焦虑药物 抗抑郁药物 其它相关药物

n社会学干预

神经症心理治疗策略 不同种类的心理治疗方法，应根据每个病人的具体治疗目的而定。大致如下： 1.以减轻病人的负担、缓解痛苦为目的 — 主要方法有医生的支持性心理治疗、认知行为疗法，社交技能训练以及松弛疗法； 2.以改变病人的行为、缓解症状、转变观念为目的 — 认知治疗、行为疗法（包括各种操作性条件反射训练）；

3.以解决冲突、转变态度及促进心理成熟为目的 — 人本主义心理治疗、精神分析性心理治疗，主要通过消除症状与稳定人格，可为进一步的心理治疗铺平道路。 4.治疗形式可分组治疗、成双治疗及家庭治疗的形式进行

谢 谢！