再生障碍性贫血病人的护理 （Aplastic Anemia，AA） 罗惠媛 二OO七年十一月

潘女士，22岁。发热3日，咽痛、咳嗽、胸痛、乏力，青霉素治疗后体温未下降，今晨开始牙龈出血不止，自感病情严重，急诊来院。体检：体温39 潘女士，22岁。发热3日，咽痛、咳嗽、胸痛、乏力，青霉素治疗后体温未下降，今晨开始牙龈出血不止，自感病情严重，急诊来院。体检：体温39.6℃、脉搏120次/分钟、呼吸24次/分钟、血压120/80mmHg，神清、面色苍白、巩膜无黄染，咽红、扁桃体Ⅱ度肿大，肝脾未触及、淋巴结不大。血白细胞1×109/L，血小板20×109/L，网织红细胞绝对值15×109/L。根据该病例，请思考以下问题： （1）主要护理诊断及医护合作性问题是什么？ （2）简述护理要点。

教学内容 一、定义 二、病因及发病机理 三、临床表现 1、症状、体征 2、实验室检查及辅助检查 四、诊断要点 五、处理要点 六、护理诊断和护理措施

一、定　义 再生障碍性贫血（ aplastic anemia, AA ）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。

1888年首先报道了1例21岁的女性患者， 1904年提出再障的名称。 呈散发趋势，其发病率各国报道不一，在2.2/10万～24.0/10万之间。发展中国家明显高于发达国家。 各国报道性别差异不大，男：女在0.91～1.17:1之间。 老年人发病率有升高趋势。西方国家60岁以上发病率高达43.6/10万。

二、病因与发病机制 （一）病因迄今不明。为多因素性。病毒感染、药物、化学物质、电离辐射都可能是诱因。 1、病毒感染:最常见的是肝炎病毒。 　目前认为肝炎性再障多数（大约80%）与丙型肝炎有关，其次是乙型肝炎病毒有关。 此外，亦有EB病毒、巨细胞病毒及登革热病毒引致再障的病例报道。

病毒感染：肝炎病毒 乙肝病毒 箭头所指处为肝脏中的乙肝病毒

2、 药物及化学物质接触：是最常见的引起再障的危险因素。 报道最多的药物是氯霉素。17%～45%的再障患者患病前有氯霉素服用史。 在化学物质中，以苯及苯类化合物最为常见。

3、长期接触放射性物质等: 长期小剂量放射线接触可诱发慢性再障，如放射科医师、强直性脊柱炎患者进行放射治疗等。

机理 “种子”学说：病因破坏骨髓造血干细胞，导致干细胞减少。 “土壤”学说：病因损害造血微环境（包括骨髓微循环、基质细胞和神经体液因子所组成）。 免疫学说：研究证实当分离去除骨髓中T细胞后，使部分患者骨髓细胞集落产生率明显增加；临床免疫抑制剂治疗可使某些再障患者取得显著疗效。证明再障与免疫因素有关 。

三、临床表现 病例分析

主要表现为进行性贫血、出血和感染。 体征：一般无肝、脾、淋巴结肿大。

临床分型：重型（ＳＡＡ）和非重型 　（ＮＳＡＡ）

ＳＡＡ ＮＳＡＡ 起病情况 出血 感染 贫血 血小板计数 网织红细胞 骨髓象

实验室检查及辅助检查 血象：呈全血细胞减少，网织红细胞绝 对值降低 。 骨髓象： 血象：呈全血细胞减少，网织红细胞绝　　　　　　　　　　　　　　　对值降低 。 骨髓象： 重型：增生低下或极度低下；粒、红两系明显减少，巨核细胞缺乏。 非重型：由于造血组织呈“向心性”萎缩，穿刺不同部位其骨髓象不同，但共同点是巨核细胞减少 。

四、诊断要点 1、全血细胞减少，网织红细胞百分数 <0.01％, 淋巴细胞比例增高； 2、一般无肝、脾大； 3、骨髓多部位增生减低（ < 正常 50% ）或重度减低（ < 正常 25% ）, 造血细胞减少，非造血细胞比值增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检造血组织均匀减少； 4、除外引起全血细胞减少的其他疾病。

五、处理要点： （一）支持治疗： 1、预防症状发生 ： 防感染，防出血，杜绝接触任何对骨髓有害的因素 。 2、对症：纠正贫血，控制出血，控制感染。成份输血，应用促凝血药物，根据药敏试验选择抗生素。

（二）针对发病机制治疗 1、免疫抑制治疗： 　抗淋巴／胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG主要用于SAA,10-15mg/3-5mg/kg/d,连用5天） 　环孢素 A（剂量疗程个体化，6mg/kg/d,疗程多 >1年,用于全部AA），其他有甲泼尼松，环磷酰胺等。 　　

2、促骨髓造血治疗： 　雄激素(康力龙2mg,tid、达那唑0.2gtid、丙酸睾酮100mg/d,im) 　造血生长因子：ＧＭ－ＣＳＦ、Ｇ－ＣＳＦ(5ug/kg.d,H)、ＥＰＯ(50-100U/kg/d,H)。 SAA经免疫抑制剂后治疗三个月以上。

3、改善微循环： 改善造血微环境：一叶萩碱。　　 4、造血干细胞移植：年龄 <40 岁，无感染及并发症的ＳＡＡ病人，可进行治疗。

常用护理诊断

活动无耐力：与红细胞减少，缺氧有关 有感染的危险：与粒细胞减少有关 有损伤的危险：出血：与血小板减少有关 自我形象紊乱：与丙睾引起的不良反应有关 潜在并发症：颅内出血

[一般护理] 护理措施 1、保持床单整洁，避免皮肤受压。 2、做好相应的心理护理。 3、休息与活动根据病情决定。重型再障以休息为主，病情危重时绝对卧床休息，非重型无严重贫血时可适当活动，但要防止碰、撞、跌跤等。 4、PLT<２0×109/L应严格卧床，保持环境舒适。 5、给予高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食。 6．准确采集血标本，协助做好骨髓穿刺检查，以了解病情变化。

[病情观察] 1、观察皮肤黏膜出血部位及范围、出血量； 2、注意血压、心率及病人精神状态的观察； 3、观察有无颅内出血先兆：头痛、恶心、视物模糊等； 4、注意病人大小便情况； 5、观察慢性再障患者有无进行性贫血加重、急性发作表现。

[用药护理] 讨论药物副作用 １、免疫抑制剂：ＡＴＧ、ＡＬＧ、环孢素Ａ ２、雄激素：康力龙、达那唑、丙酸睾酮 ３、造血生长因子 观察药物治疗效果

[心理护理] 分析病人的心理特点 讨论心理护理要点

[保健指导] 1．避免接触有毒、有害化学物质及放射性物质，警惕家用染发剂、杀虫剂毒性对人体的损害，避免应用某些抑制骨髓造血功能的药物如氯霉素、保泰松等。 2．对患者加强疾病知识教育，预防感染和出血，坚持治疗，不擅自停药，定期复诊。 3．适当锻炼，增强体质，稳定病情，促进治愈。 ４、用药指导

重点、难点提示 １、最常见导致再障的药物是什么？ ２、如何区别重型再障和非重型再障？ ３、再障如何确诊？处理原则有哪些？ ４、如何对再障病人进行护理评估？列　　　出其主要的护理诊断及措施。

男，24岁。因面色苍白、乏力 1 月，发热 1 周入院。患者 1 月来出现面色苍白、乏力。近1周，出现发热，体温39℃，伴咳嗽咽痛，无咳痰。曾用青霉素治疗，体温下降后又回升，面色苍白、乏力症状进行性加重，活动后心悸、气促，伴纳差、消瘦。T39℃，P100次/分，25次／分，BP　120/75mmHg。精神萎靡，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，散在出血点。全身浅表淋巴结未触及，胸骨下段明显压痛。心肺（—），肝肋下2cm,脾肋下6cm，质中，无触痛。其他无异常。血象检查示HG65g/L，RBC2.5×1012/L ， WBC 44.6×109/L，Plt 76×109/L;见到幼稚细胞。骨髓象检查提示有核细胞增生极度活跃，幼稚细胞以原始和早幼粒细胞为主。 请回答： 1、该病人的医疗诊断及依据是什么？ 2、该病人住院后的主要治疗手段是什么？ 3、如何对该病人进行护理评估，提出其主要护理诊断及护理要点。

谢谢