一、推广家庭医生签约服务的背景 为什么做？

家庭医生签约服务的背景 根据国务院建立全科医生制度的指导意见，全面贯彻重庆市政府关于发展城市社区卫生服务的目标任务和总体要求 探索建立家庭签约服务的模式，拓展社区卫生服务内容，提高服务质量，规范社区卫生服务管理，逐步实现基本公共卫生服务均等化目标

老龄化社会与家庭结构改变 2010年重庆市65岁以上人口占比 65岁以上人口数 占比 333.41万 11.56% 重庆家庭户的户规模不断缩小，由1990 年的户均 3.56人 缩减到2010年的2.77人。 一代户、二代户增加 三代户减少 资料来源：2010年重庆市第六次全国人口普查主要数据公报

中心发展方向 社区卫生服务 走差异化道路 生存需要，辖区医疗资源丰富，距离1000米有两家三甲医院 转型前为区中医院

二、家庭医生签约服务模式 如何做？

宣传对象 管理层面：辖区街道、社区居委会、本中心 职工：中心每个科室员工 社区居民宣传（重点宣传）

居民宣传方式 全科医生团队形式 深入社区（以社区为单位，小区楼栋为服务点宣传） 进入家庭 门诊就诊 接受体检、预防接种、儿保、妇保等公共卫生服务 健康教育讲座宣传

宣传内容 中心简介（服务内容特色、服务时间地址） 中心服务内容（基本医疗常见疾病诊治、中医康复理疗、计划免疫、儿童保健、妇女普查、慢性病管理、老年保健和体检等） 家庭医生签约服务内容 健康教育资料（健康教育处方等）

完善组织建设 调动内部资源 1.中心领导的重视度 中心领导高度重视，明确思想，动员全中心工作人员积极参与 成立以中心主任为组长的领导和考核小组，制定团队考核方案 2.中心员工的重视度 在各科室择优人员，组建全科医生团队 调动内部资源

完善组织建设 1.街道的重视 加强与街道、社区的协作，开发街道领导层 2.辖区居委会的重视（钥匙效应） 加强与辖区居委会的联系，居委会主任或卫生专员纳入社区志愿者（工 作对口有效衔接） 利用外部资源

完善组织建设 3. 与疾控中心、妇幼保健院、精神卫生中心等专业公共卫生机构 加强协作，将他们作为提供国家基本公卫规范的技术支撑 4.与辖区内建立了双向转诊协议的市级医院加强协作，打通双向转诊 绿色通道 利用外部资源

全科医生团队组建 人员基本配置：7个居委会设7个家庭医生团队；每个团队由1名全科医生、1名社区护士和1名防保人员，及1名社区志愿者和临床专家组成

人员准入条件 全科医生： 经过全科转岗培训或岗位培训、或3年全科住院医师规范化培养，有全科医师岗位培训合格证书 主治医师及以上职称 或有3年及以上社区卫生工作实践

人员准入条件 社区护士： 有社区护士岗位培训合格证书 具有护师及以上职称 3年及以上社区卫生工作实践

人员准入条件 防保人员 有公共卫生岗位培训合格证书或公卫医师/护士 具有医师或护师及以上职称 3年及以上社区卫生工作实践

人员岗位职责 全科医生 社区护士 防保人员 社区志愿者 提供门诊、出诊、双向转诊服务，负责个体化健康指导方案的制定，合理用药指导。管理、指导、协调全科团队工作 患病人群 全科医生 高危人群 提供个性化健康指导、随访、评估。 督促诊疗计划的执行。向责任医师反 馈患者信息以及执行健康指导方案 。 社区护士 健康人群 负责计划免疫及妇幼儿保。 负责公共卫生事件的处理，配合完成健康 教育指导、干预。 防保人员 宣传、配合协调建档入户随访等。 社区志愿者 16

服务环节规范 因地制宜，结合实际 “五统一” 即：统一服务区域、服务对象、 服务内 容、服务流程、服务规范。 重点开展：居民健康管理、疾病筛查、健康教育、慢 病管理、老年人健康管理、预防、 保健、中医药特色保健 等服务项目。 因地制宜，结合实际 Company Logo

内容设计 基本医疗 内容、品质、时间——有别于一般诊疗！ 公共卫生 避免与“纯公共产品”雷同！ 展开讨论： 医疗——只看病、没有连续意识、时间短 公卫——内容没吸引（医生、病人），没约束（病人），政府已经买单，实施已自成体系无需签约去保障实施 温差效应——虽然都是30度的水，但是带给我们有不同的感受。 我们推崇的是感动式服务——“你想到了，我做到了，你会满意；你没有想到，我还是做到，你会感动。”

内容设计 人群定位 差异性原则 签约服务的关键：抓住需求 人群定位：重点人群——“两心”人群 差异性服务——基本医疗 + 临床预防

服务区域 按照一个居委会配置一个全科医生团队的原则，明确各种项目的服务量，在每个团队内部将工作量明确划分，落实到人

签约服务对象 关键点：有服务需求人群 辖区常住人口，以家庭为单位 以老年人、儿童、高血压、糖尿病等重点人群为主 按服务对象分类，包括健康人群、 高危人群、慢病人群、其他重点人群 关键点：有服务需求人群

二、高血压患者健康管理 签约渠道 门诊就诊 建立健康档案 健康体检、慢病随访 健康教育、健康宣传 入户调查 预防接种、儿保、妇保 …………

签约服务内容 签约、建立完善健康档案； 健康信息告知。宣传公共卫生免费服务内容，针对性服务；及时告知健康教育讲座信息和突发性公共卫生事件信息； 提供电话咨询服务 合理用药指导

签约服务内容 主动健康服务。以老人、儿童、孕产妇及慢性患者为首要服务对象，主动提供健康咨询和分类指导，健康随访服务。比如，为65岁以上老人提供每年1次健康体验；为80岁以上老人提供每季度1次入户保健；为家庭成员中高血压、糖尿病患者提供健康体检、随访及评估等；

签约服务内容 就医快捷服务和转诊服务。预约门诊/就诊提供优先服务；双向转诊服务； 中医药保健指导。开展中医药预防保健、中药食疗、中医养生保健等指导服务； 健康状况评估。每年为签约家庭及个人开展健康评估（健康问题、生活方式指导等），提供健康评估报告。

绩效考核促进签约工作 总体原则：数量和质量考核并重 中心制定分级考核制度 按照“定人员、定岗位、定片区、定 任务”的原则推行家庭医生每月绩 效考核； 基本医疗和公共卫生两方面进行考核 中心考核领导小组对全科团队考核每月量和质，团队长对组员考核量和质， 将整体考核和个人考核进行兼顾整合，促进团队合作。

三、签约服务注意点

签约服务工作运行方式 以全科医生团队为基础，签约服务、健康管理为主线，工作切入点是结合重点人群及其国家基本公共卫生服务项目，整合现有的服务。 整体运作、齐头并进 结合现有项目做事

信息资料采集注意 信息采集时语言通俗易懂 对信息表内容要熟悉，注意连贯性 被采集对象：应对家庭整体情况比较熟悉的人员 告知我们目的：评估后给予结果和跟踪随访

表格解读 个人主要健康问题： 遗传问题、药物过敏、吸烟、酗酒 离婚、丧偶、传染病、残疾 慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤…… 持续性健康指标异常 健康管理分类： 健康、高危、慢性病、重点人群管理

按人群分类随访 随访方式：家庭访视、预约门诊、电话、短信； 随访频次：健康人群每年1次、高危人群半年1次、 高血压患者按分级随访：1级每季度1次、2级2月1次 3级1月次 糖尿病患者：每2月1次随访 老年人、儿童、孕产妇 、重精患者等重点人群按国家规范

健康评估 结合健康体检表结果和信息采集情况评估 1.解读评估结果时注意 明确告知目前家庭和个人整体健康状况 以医师提示方式，针对问题提出干预指导措施和下次随访时间（特别注意依从性） 力争得到家庭每个成员的支持、配合和参与。 反馈结果要及时

如：慢性病人群或高危人群评估与随访表 本次检测的值是多少？相关检查项目哪些正常？哪些指标增高？（身高、体重、体质指数、血压、血糖、血脂等检查结果填正常或异常） 明确告知您目前属于那类人群？是否接受相关管理？与前几次相比，您的哪些指标有变化？ 提出建议： 比如建议经常进行体重、血压、血糖监测或体格检查等，告知目前患高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病的危险性大小？

家庭健康评估与干预 例：一家五口，父母亲均患有高血压，和女儿女婿住一起，女儿刚失业，孙女上初中一年级。 该家庭健康评估： 干预措施： 1、该家庭有高血压2人，遵医行为尚可； 2、该家庭处在青少年期，面临孩子青春期教育问题； 3、女儿刚失业，情绪低落； 4、该家庭成员生活方式比较健康，饮食偏咸， 子女缺乏锻炼。 干预措施： 1、对患有高血压的父母亲进行慢病管理； 2、做好孩子青春期的教育准备； 3、 给予失业的女儿安慰、鼓励 4、改变生活方式：注意饮食，低盐低脂；家庭成员加强体育锻炼。

家庭健康评估与干预 例：一家老两口，均在70岁以上，退休工人。住8楼，无电梯；室内光线较差，蹲厕、无防滑垫。男患有糖尿病，女较胖血脂高。有一儿在外地工作。 该家庭健康评估： 1、有2个老人，1个糖尿病，1个为高危人群； 2、该家庭处在退休期，子女外地工作，不在身边； 3、家庭环境一般，室内光线较差，厕所无防滑设施； 4、家庭关系尚可、经济一般； 5、饮食油腻、平时不锻炼 干预措施： 1、进行慢病和高危人群管理； 2、改变生活方式：清淡饮食，低盐低脂；太极拳等运动； 3、 安装防滑设施； 4、平时多与儿子电话联系。

突出健康教育 整个过程中重视健康教育、生活方式指导， 特别是在一对一的服务中。 生活方式指导是需要与居民、患者沟通并达成共识的，和药物治疗具有同等重要的作用，是全科医学价值的体现。

四、取得成效

医患纠纷减少

存在问题 政策不到位，制约家庭签约医生服务模式的推行 社区首诊、医保支付、基本药物政策 经费缺乏，影响家庭签约医生团队服务的积极性 宣传不到位，居民知晓度和参与度不高； 居民就医观念，及其签约后期望值太高

存在问题 全科医生量少质低，影响居民对签约服务质量和信任度 全科医生、社区护士缺口较大； 待遇低，工作人员流动性较高； 管理技能缺乏，不能提供个性化服务； 交流沟通技能较差 信息不畅通，影响签约率的提升 机构间、机构内多版本信息系统，资源未共享 基本医疗与公共卫生衔接不畅 医疗机构各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难 签约后，管理工作量大，难以保障签约服务质量

思考 全科医生团队人员数量需继续增加 全科医生团队服务能力需持续提高 全科医生团队绩效考核需切实落实 服务内容上更接地气 各级政府相关医保政策需大力支持

• 特鲁多墓志铭 To Cure Sometimes, 偶尔治愈 Relieve Often, 常常帮助 Comfort Always. 永远安慰