糖皮质激素在呼吸系统 疾病中的合理应用 解放军总医院 呼吸科 胡 红 刘又宁

抗炎 抗过敏 抗纤维化 免疫抑制 抗毒素及抗休克 糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用 抗炎 抗过敏 抗纤维化 免疫抑制 抗毒素及抗休克

呼吸疾病激素的用药方法 吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。 口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。 静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。

吸入激素（ICS）的剂型 气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂（DPI）: ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂； ④环索奈德（Ciclesonide）吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。

呼吸疾病吸入激素注意事项 不良反应：①可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； ②可能口腔咽喉部霉菌感染； ③有报道长期高剂量吸入有可能抑制4-10岁 患儿生长发育。 注意事项：①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； ②选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； ③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量； ④教育患者如何正确使用吸入装置。

呼吸疾病雾化吸入激素方法 普米克®令舒® 布地奈德雾化混悬液 PulmicortRespules 成人：1mg/次, 2次/日 药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。 可同时吸入多种药物，常用激素与β2激动剂合用。 无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者。 大家看动画演示的雾化吸入给药过程。通过雾化，药物可以更均匀的进入到呼吸道。 雾化吸入最大的特点是药物直接进入呼吸道和肺部，针对呼吸系统疾病作用最直接，起效最快；其次，这种给药方法允许多种药物的混合吸入，便于发挥药物之间的协同作用；最后，这种给药方法患者依从性好，不需要主动吸气配合，尤其适合于婴幼儿，以及年老体弱的患者。

呼吸疾病激素治疗的临床应用 支气管哮喘 特发性间质性肺炎（IIP） 肉芽肿性疾病（结节病等） 理化因素所致肺疾病（外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎） 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺嗜酸细胞增多症（ABPA等） 肺血管炎（Wegener肉芽肿等） 粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 肺孢子菌肺炎（PCP） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

糖皮质激素治疗哮喘的作用机制 支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 干扰花生四烯酸代谢； 减少白三烯和前列腺素的合成； 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化； 抑制细胞因子的合成； 减少微血管渗漏； 增加细胞膜上β2受体的合成。 正常人 哮喘

病例分享 患者,男,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短3年，加重2小时收入院。于2005年在本院诊断为“支气管哮喘” 。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。 入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率28次/分，脉搏120次/分，三凹征（+），两肺弥漫哮鸣音。 肺功能检查：FEV1%56%，PEF52%。 血气分析：pH7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。 胸片及心电图正常。

问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射 2.中剂量ICS＋长效β2受体激动剂+孟鲁斯特钠 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射

问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况,应首选以下哪种药物？ 1.氢化可的松注射液静脉注射（含50%乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释） 2.中剂量吸入激素＋长效β2受体激动剂+孟鲁斯特钠(慢性持续期哮喘) 3.甲泼尼龙/氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射）

哮喘的激素治疗-吸入给药 适应症：吸入激素（ICS）是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400μg/d，丙酸氟替卡松250-500μg/d能较好的控制哮喘. 妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（FDA:Ｂ级 ）

哮喘的激素治疗-口服给药 适应症：①中、重度哮喘急性发作；②重度持续哮喘吸入大剂量ICS治疗无效。 常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 推荐剂量：泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙40－50mg/天，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。 起效时间：至少4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐口服激素代替静脉给药。 维持剂量：泼尼松≤10mg/d。

哮喘的激素治疗-静脉给药 适应症：①严重急性哮喘发作；②危重哮喘。 治疗原则：尽早使用全身激素，并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱、必要时机械通气等。 常用激素剂量及方法： ①甲泼尼龙琥珀酸钠：40mg/次，静滴，开始48小时内每8小时1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素减量50%×3天，改口服甲泼尼龙8mg bid×5天。总疗程约7-14天。过渡到吸入激素剂型。或： ②氢化可的松琥珀酸钠：100-200mg/次，静滴，开始24小时内每8小时1次（400～600mg/d），有效后减量。总疗程7-14天。逐渐改口服泼尼松或吸入激素剂型。 ③地塞米松磷酸钠注射液：抑制HAP轴，尽量避免使用或短期使用。 停用全身激素： ①无激素依赖倾向者,控制哮喘症状后可在短期(3～5天) 内停药改吸入激素；②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量，过渡至吸入激素。

特发性间质性肺炎激素治疗 适应症：①NSIP、DIP及COP；② IPF急性加重期；③ UIP／IPF激素疗效较差。 NSIP、DIP、COP、UIP/IPF：泼尼松0.5mg/kg/d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/kg/d,8周；减量至泼尼松0.125mg/kg/d。疗程6-12月。维持剂量：泼尼松10-15mg/d。 UIP/IPF疗效不佳时激素减量及联合免疫抑制剂。 IPF急性加重期：可试用甲泼尼龙500～1000mg/d冲击治疗，3天后逐渐减量，4～8周减至维持量。亦可加用环磷酰胺等免疫抑制剂。 治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。

肉芽肿疾病-结节病激素治疗 适应症：①危及视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍（肺功能等）、恶性高钙血症；②症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病。 方法：初始泼尼松30-40mg／d（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙），重者：泼尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治疗1～3个月后评估，如有效则缓慢减量至泼尼松5-10mg／d。 疗程：一般应维持至少1年。

放射性肺炎激素治疗 治疗首选激素： ①急性期：泼尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，症状改善后逐渐减量泼尼松l0～15mg／d，总疗程3～6周； ②重症：甲泼尼龙40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。 激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。

外源性过敏性肺泡炎激素治疗 适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。 治疗首先脱离或避免抗原接触。 急性型：泼尼松30～60mg／d或甲泼尼龙24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-6周。 亚急性型：泼尼松30～60mg／d。2周后逐步减量，3个月后泼尼松减为15～30mg／d，缓慢减量至最低剂量，隔日1次。疗程6个月。 慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）激素治疗 适应症：1、FEV1<50％并有临床症状及反复加重的重度、极重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情严重需住院者。 激素治疗方法： 1、FEV1<50％的重度、极重度COPD：TORCH试验提示：沙美特罗替卡松粉吸入剂可改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。 2、AECOPD病情严重需住院患者： ①泼尼松0.5mg/kg/d，口服，逐渐减量停药，疗程7～10天； ②甲泼尼龙40mg/d，静滴，1次/日，3～5天后改为口服，疗程7～10天； ③布地奈德雾化混悬液+短效β2-激动剂雾化吸入治疗。

变应反应性支气管肺曲菌病激素治疗 急性期：泼尼松0.5mg/kg（或等效剂量甲泼尼龙），1次/日，连服2周或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程约6周～8周。 慢性期:同急性期，但使用激素最小维持量时间长。 同时抗曲霉菌药物:伊曲康唑。

肺血管炎Wegener肉芽肿激素治疗 首选环磷酰胺：2mg/kg/d，缓解后逐渐减量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后减至2mg/kg/d。 激素辅助治疗： 1、诱导期： ①泼尼松lmg/kg/d，4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗，需要6-12月； ②病情重者甲泼尼龙1g×3d,改泼尼松lmg/kg/d，根据病情逐渐减量至维持剂量。 2、维持期：泼尼松5-10mg/d,疗程1-2年。

粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎 原则： (1)需在抗结核治疗前提下使用激素； (2)在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液； (4)大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及小剂量地塞米松； 适应症： (1)粟粒型肺结核(中毒症状、呼吸困难、重症急性及亚急性)； (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液； (3)结核性脑膜炎。 剂量：根据临床情况决定，存在个体差异。一般多发性结核性浆膜炎患者激素应小剂量及短疗程。总疗程约6-8周。

肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗 适应症：HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗。中重度PCP患者血氧分压＜7Omm Hg或BALF中性粒细胞＞10%。 首选治疗：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。疗程：2-3周。 辅助治疗： ①泼尼松：40mg，1次／12h×5天；泼尼松40mg，1次／d×5天；泼尼松2Omg，1次／d×11天；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的75％； ②棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）激素治疗 适应症：①感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS；②过敏原因导致的ARDS； 指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）。 ARDSnet的研究观察激素对晚期ARDS(患病7～24d)的治疗可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时间和机械通气时间，但ARDS发病>14天应用激素会增加病死率。早期使用激素无明显疗效。 大剂量激素可能增加ARDS感染机率。

呼吸疾病激素使用原则 紧急治疗： 3Ls原则：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太长(Long)。多静脉用药。 短期治疗：①选择起效快，抗炎性强，排泄较快的激素（如氢化可的松琥珀酸钠/甲泼尼龙）；②治疗时间一般<10天；③无激素依赖者可很快停药。 长期治疗：①选用抗炎性强及HAP轴抑制较弱的激素（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙等）；②采用1次/早或隔天疗法；③最佳、最小维持剂量。 药物选择：①选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高及滞留时间长（如甲泼尼龙），肺沉积率高的激素（如布地奈德吸入剂）；②选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；③注意药物配伍禁忌。 如并发感染：同时抗生素/抗结核治疗。 甲泼尼龙的使用可以根据患者病情采取不同的使用方法 。 紧急治疗的原则在脊髓损伤治疗中有完美体现。 不论短期治疗还是中常期治疗 ，一旦患者有感染的危险或已存在感染时，应采取合适的抗感染治疗。当疾病需要激素继续治疗的同时，不需要停用激素。

总结-呼吸疾病激素的治疗 激素作为首选治疗： ①支气管哮喘； ②特发性间质性肺炎（NSIP、DIP及COP）； ③结节病（累及眼部等脏器及症状明显2期及3期）； ④外源性过敏性肺泡炎及放射性肺炎。 激素作为辅助治疗： ①重度以上慢性阻塞性肺疾病（COPD）及AECOPD ； ②变应反应性支气管肺曲菌病（ABPA）； ③ANCA相关性肺血管炎（Wegener肉芽肿）； ④粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎； ⑤肺孢子菌肺炎（PCP）； ⑥急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并感染性休克。

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