中国防痨协会 北京结核病控制研究所 张立兴 二○○四年三月 现代结核病控制策略 －DOTS 中国防痨协会 北京结核病控制研究所 张立兴 二○○四年三月

当前全球结核病工作的任务 人权：减轻病痛，减少患病死亡，以病人为中心（Patient-centered approach）控制措施 公共卫生：诊断治疗病人，减少人群传染，组织工作，NTP 经济：个人或社会直接或间接费用 结核病控制，经济任务：1.减少费用；2.解除贫穷；3.促进发展

结核病流行猖獗，束手无策 60余年前 高死亡率：200-500/100,000人口 高发病率：2－3％ 高年结核感染率：5－10％ 高复发率：20％ 低“自愈率”：30％ 对结核病人采取隔离、休息和营养

表1、结核病死亡与结核病登记病例之比 国家 年份 结核死亡病例 结核病例 死亡与病例比 美国 1933-1935 5775 10720 1:1.9 英国 78139 143181 1:1.8 丹麦 1925-1934 20173 39379 1:2.0 挪威 1913 3777

表2、化疗时代前排菌结核病人转归 年份 国家 病例数 观察时间 死亡％ 自愈％ 仍排菌％ 1925-1930 丹麦 4216 5年 66   1919 美国 1229 4年 1947 英国 571 55 26 19 1961-1968 印度 178 49 33 18

由个体治疗转向群体治疗 统一标准化疗方案 不住院条件下实施群体化学疗法 新发初治涂阳肺结核病人治愈率95％左右

化学疗法作为公共卫生措施 1959年美国防痨协会首先提出“广泛应用化学疗法，把它作为在全国范围内消灭结核病的公共卫生措施” 化学疗法不仅是治疗措施，也是预防措施，从流行病学角度是控制结核病传染源的公共卫生措施

全球结核病恶化，深刻反思 上世纪80年代中期起，全球结核病急剧恶化 主要原因：TB/HIV双重感染；贫穷的增长；多耐TB；人口增加；移民等。同时由于缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识以及被化学疗法的强力作用所迷惑，误认为结核病问题己解决，因而放松和削弱对结核病控制工作的投入和管理等主观因素所致

提高治愈率 加速结核病死亡率下降 结核病患病率快速下降 减少慢传 显著减少传染率 减少耐药率 增加病例发现率 投入－效益 DOTS的作用 提高治愈率 加速结核病死亡率下降 结核病患病率快速下降 减少慢传 显著减少传染率 减少耐药率 增加病例发现率 投入－效益

2000年美国全国有结核病例16,377例，比1999年全国病例17,531例减少7％

美国2000年病例率5.8/100,000 比1999年下降7％ 从1992年下降39％（10.5/100,000）

美国MDR-TB 1993年 3％（486/17,684) 2000年 1％（141/12,056)

监狱结核高危人群 Arizona州 1999年 病例率 6.9% 2000年 病例率 8.0% 美国 1999年 病例率 4.1% 2000年 病例率 8.0% 美国 1999年 病例率 4.1% 2000年 病例率 3.6%

表1 北京市涂阳病人全程监督化疗覆盖率 年份 全监覆盖率％ 1978 10 1991 97 1979 30 1992 98 1980 45 1993 1981 62 1994 1982 76 1995 96 1983 75 1996 91 1984 81 1997 92 1985 63 1998 1986 70 1999 1987 78 2000 1988 87 2001 1989 2002 95 1990 93  

表2 北京新登传染源队列分析 年份 例数 治愈（％） 仍阳性（％） 死亡（％） 迁出（％） 丢失（％） 1985 1945 表2 北京新登传染源队列分析 年份 例数 治愈（％） 仍阳性（％） 死亡（％） 迁出（％） 丢失（％） 1985 1945 1661（85.4） 86（4.4） 66（3.4） 25（1.3） 107（5.5） 1989 1210 1089（90.0） 53（4.4） 39（3.2） 11（0.9） 18（1.5） 1993 764 732（95.8） 5（0.7） 18（2.5） 2（0.3） 6（0.8） 1996 778 723（92.9） 9（1.2） 33（4.2） 8（1.0） 5（0.6） 1998 802 721（89.9） 23（2.9） 46（5.7） 7（0.9） 2001 660 618（93.6） 7（1.1） 22（3.3） 6（0.9）

年龄组 1980年 2000年 占人口（％） 占涂阳病例（％） 0- 22.7 1.8 20.1 0.4 15- 34.5 50.8 表4 1980年和2000年北京地区的人口和 新发涂阳病例的年龄构成 年龄组 1980年 2000年 占人口（％） 占涂阳病例（％） 0- 22.7 1.8 20.1 0.4 15- 34.5 50.8 30.5 20.8 30- 25.9 22.4 28.1 39.1 50- 16.8 25.0 21.3 39.6 总计 100.0

快速下降患病率 1979年 127/100,000 1990年 16/100,000 年递降率 17.2％

减 少 慢 传 1979年 28.9/100,000 1990年 2.6/100,000 年递降率 19.7%

14,420名小学生 PPD RT23 6-7岁感染率 1.4％ 1988－1995年感染率 0.19％ 减少结核病感染 14,420名小学生 PPD RT23 6-7岁感染率 1.4％ 1988－1995年感染率 0.19％

投 入－效 益 分 析 复发％ 费用％ 美国DOTS 1.2 6.0 非DOT 10.9 35.7

DALY（失能调整寿命） DOTS $ 5.5 非DOT $57.5

缺乏合格人才和管理技术 检验设备缺乏 缺乏TB和HIV合作 未受管理的私人医师和非中心化卫生机构 卫生服务难以接触的人群 全球DOTS扩展的主要限制 缺乏合格人才和管理技术 检验设备缺乏 缺乏TB和HIV合作 未受管理的私人医师和非中心化卫生机构 卫生服务难以接触的人群

全国初始耐药情况 H R H+R 1984 28.0（13.9） 10.1（0.3） －（0.3） 2000 11.0（4.2） 10.3（0.8） 7.6（0.8）

须长期DOTS才能对发病产生影响 长期执行影响因素多 难以全面覆盖高危人群、弱势人群 现行技术方面不能满足要求

结核病长期成为公共卫生问题 政府重视 结核病控制项目管理差 贫穷 人口增长 移民 HIV

现代结核病控制策略的原则 充分发挥化学疗法的作用 覆盖全人群 坚持长期可持续发展 纳入国家卫生总体规划 制定国家结核病控制规划（NTCP) 优先控制结核病传染源即痰涂片阳性肺结核病人 充分发挥化学疗法的作用 覆盖全人群 坚持长期可持续发展 纳入国家卫生总体规划 制定国家结核病控制规划（NTCP) 结核病纳入社区或初级卫生保健系统 加强信息、教育和传播

现代结核病策略的实施 政府承诺 结核病控制能力建设 技术措施 试点研究 开展实施性研究和国际合作