評鑑制度改革方向及重點說明

評鑑之正向影響(效益) 100~103年醫院及教學醫院評鑑意見回饋調查 88.9%受評醫院認同評鑑委員建議意見可作為醫院改善 之參考 81.9%受評醫院認為評鑑能促使院內各部門之合作 80.7%受評醫院認為評鑑能促使醫院關心並推動醫療品 質、病人安全活動 79.2%受評醫院認為評鑑能夠提供醫院瞭解自我能力並 設定學習標竿 78.2%受評醫院認為評鑑能凝聚院內共識及向心力

評鑑制度現況問題 文書作業繁複，造成醫護人員反彈 著重書面資料審核，看不到實務面缺失 少數評鑑委員過度解讀條文，未維持評鑑一致性 評鑑前後品質不一，評鑑完恢復原狀 缺乏持續性監測工具，以長期維持醫療品質 醫院評鑑、督考、各項稽查，醫院疲於應付

評鑑制度改革目標與範圍 落實以病人照護及安全為主體的評鑑 降低干擾醫院日常作業辦理評鑑、訪視及輔導作業 依據政府政策持續推行病人安全及醫療品質之促進 醫院評鑑委員制度 督考 醫院評鑑基準 (含教學醫院評鑑) 持續性監測 醫學中心制度 (醫中任務指標)

醫院評鑑改革方向 簡化 優化 日常化 簡化基準以200 條為目標 減少評鑑準備的文 書作業 調整適用基準版 本 (100床以上、 99床以下) 部分條文改列醫 中指標 檢視條文達成比 率，研議刪併 優化 增列牙科、安寧、中醫 範疇 強調員工照顧、支持與 關懷 暴力事件防治 改善醫院壅塞 列入住院醫師值勤時數、 職業災害保護、護病比 條文 評量方法與評分標準明 確化 強化PFM(Patient Focus Method)方式 參考國際評鑑基準 日常化 減少評鑑準備的文 書作業 強化資訊填報功能 建置醫院評鑑持續 性監測系統， 形 成評鑑參考意見 定期提報品質病安 相關之核心文件 整合督考作業，由 督考委員協助查證

醫院評鑑基準研修 精簡100~103年版醫院評鑑基準2篇238項 依據醫院規模， 設計適用基準版本 檢視歷年條文達成比率，以及歷次研修會議、委員共識會議等決議，進行基準與評量項目之刪併 困難達成之評量項目則改列為醫學中心任務指標 依據醫院規模， 設計適用基準版本 考量醫療機構設置標準，就醫院床數規模有不同之設施要求，以急性一般病床100床作為區分點，訂定100床以上與99床以下之不同版本評鑑基準 增修牙科照護(2.4.28~2.4.32-試) 、中醫照護 (2.4.33~2.4.36-試)、安寧療護(2.3.18~2.3.20) 、持 續性監測系統提報(1.1.11-試)、醫事人員執行醫療業 務時之安全(1.6.5)、護病比(2.3.6)等相關基準

醫院評鑑基準研修(續) 評量等級重新規劃：與國際接軌，原本五級評量(A、B、C、D、E)改為三級(優良、符合、不符合) 99床以下版本則為二級(符合、不符合) 評鑑基準及評量標準明確化 修訂「目的」來呈現基準之核心精神 載明「評量方法及建議佐證資料」 各篇條文數 103年條文數 104年 100床以上條文數 99床以下條文數 第一篇、經營管理 102 67 64 第二篇、醫療照護 136 121 總計 238 188 185

教學醫院評鑑基準研修 確保訓練品質，讓訓練醫院更「名實相符」 評量等級「符合/不符合」→「符合/部分符合/不符合」 目前醫學系實習醫學生收訓包含長期實習、代訓短期實習，新增「短期實習醫學生」收訓醫院評鑑評量章節(5.1A) 西醫、牙醫住院醫師之評量，應能個別呈現兩類醫師的差異，新增牙醫住院醫師評量章節(5.6) 教學醫院不一定皆欲收訓醫事職類實習學生，地區教學醫院依訓練需求，得僅選擇評量6.2節(新進醫事人員)，欲收訓實習學生則應同時符合6.1(實習學生)及6.2節規定 評量等級「符合/不符合」→「符合/部分符合/不符合」 住院醫師工時(1.6.1)、職業安全與健康(1.6.2)納為正式評鑑條文

醫院評鑑持續性監測系統建置 以核心臨床重點為監測範圍 強化資訊填報系統功能，將評鑑準備日常化(定期性填報)，整合公部門、學協會資料庫，減少自我提報數據 分析趨勢，形成評鑑或追蹤參考意見，或作為醫院內部改善參考 100~103年參與持續性監測系統之醫院家數

醫院評鑑循環 持續性監測指標提報 納入不定時追蹤輔導 啟動即時追蹤輔導 接受醫院評鑑 改善進度 (品質、人力監測) (合格效期內) 改善意見 (評鑑當年) 納入不定時追蹤輔導 (合格效期內) 啟動即時追蹤輔導 (發生重大病安事件時) 持續性監測指標提報 (品質、人力監測) 評鑑改善/建議事項 改善進度 改善意見 指標數據、趨勢分析資料

強化Patient Focus Method(PFM) 訪查路徑及重點規劃 檢視受評機構於基準「執行過程」與「執行成效」 落實「病人為中心」、「病人為導向」的照顧，強化團隊合作 落實於實地評鑑過程 以日常作業取代書面資料查閱，減少醫院文書作業 協助醫院辨識「病人照護流程」之風險，提供改善建議

接續103改革，落實於104年評鑑作業 落實以病人照護及安全為主體的評鑑 簡化 優化 日常化 103改革/研修/試作 104導入/落實/檢討 評鑑改善作業 試辦醫院評鑑週通知new 評鑑基準持續檢討與研修 日常化 醫院評鑑作業 導入新版評鑑基準 導入PFM查證方式 導入無紙化作業 推動持續性監測作業 簡化 評鑑基準及評量標準明確化 評鑑基準擴大範圍，納入病安、品質、員工關懷等議題 實地試評強化 PFM查證方式 優化 評鑑基準簡化，評量等級架構革新 評鑑基準架構調整，貼近醫院作業模式 實地試評無紙化作業模式建立 持續性監測系統運作模式建立 評鑑委員制度作業 強化PFM訓練 建立新版評鑑基準共識 資訊與教材製作 系統維護，作業資訊化 基準、PFM等訓練/課程教材 降低干擾醫院日常作業 依據政策持續推行病人安全及醫療品質之促進 103改革/研修/試作 104導入/落實/檢討

Q&A 感謝聆聽，敬請指教！