从指南到实践--- 2014 ASCVD胆固醇管理新策略 讲者:王海昌 医院:第四军医大学西京医院.

Slides:



Advertisements
Similar presentations
—— 国家粮食局油脂研究院科普中心 国家粮食局油脂研究院健康大课堂. 主讲人: 林亭 “ 饮食新概念 ” 科普讲座 饮 食 与 健 康饮 食 与 健 康.
Advertisements

何謂高血脂 血脂異常與健康 息息相關 體重的控制 飲食的控制 適度的運動 高血脂 的高危險群 血液中所含的脂肪簡稱血脂,主要包含膽 固醇、三酸甘油脂、脂肪酸、磷脂質等 等 … 當血脂的濃度過高、超過正常時,就 稱為高血脂。
12.7 脂肪食物與健康 我的膽固醇偏高, 不宜吃這些快餐食 物啊! 爺爺,我想集齊 這套玩具啊!不 如進去吃吧! 為甚麼膽固醇偏高的人 不宜吃過多快餐食物?
糖尿病自我管理. 思考题 1. 糖尿病病人饭吃得越少越好吗? 2. 糖尿病病人到最后一定会出现并发症吗? 3. 瓜子花生等可以多吃吗? 4. 在家测血糖应测什么时候的血糖? 5. 没有不舒服就表示血糖控制得很好吗?
心血管疾病患者降糖药的 安全性评价. 目 录 降糖药物对心血管系统的直接影响 低血糖与心血管疾病  低血糖对心血管系统的危害  降糖药物引起的低血糖与心血管事件.
糖尿病血脂管理 上海交通大学医学院附属新华医院 苏 青. 血脂管理的重要性 2013 CDS 指南之血脂管理 2015 ADA 指南之血脂管理 内 容.
心脑血管疾病危害严重 高医疗费用 高死亡率 高发病率  心脑血管疾病 的特点: 高致残率 高复发率 每 24 小时 就有 7000 人 、 每 12 秒 就有 1 人 死于心脑血管疾病, 已成为我国居民的第一位死亡原因。  心脑血管疾病 的危害:
1 什么是 ASCVD ? 2 3 为何高血压患者 ASCVD 风险高? 如何降低 ASCVD 风险?
高血脂与糖尿病. 一个糖尿病患者的烦恼 为什么疾病都跟我过不去? 张姨患有糖尿病,他最近查体时发现同 时患有高血脂,高血压,张姨感到非常 烦恼,她不明白为什么疾病都跟她过不 去.
糖尿病与心血管疾病 流行病学 临床实验 控制. 糖尿病:问题范围 至少 10 , 300 , 000 美国人已被诊断出患有糖尿病, 而估计另有 5 , 400 , 000 人身患糖尿病而未被诊 出。发病通常早于诊断数年之久 约 90% 的糖尿病患者所患的为Ⅱ型糖尿病 西班牙裔移民 ( 对),黑人,美洲原住民(对)和.
血脂异常的危害及防治方法. 内 容 血脂及脂代谢异常 1 血脂异常治疗原则及治疗方法 2 3 病例讨论 小结 4.
脂蛋白的分类 乳糜微粒 ( CM ) 极低密度脂蛋白( VLDL ) 中间密度脂蛋白( IDL ) 低密度脂蛋白 ( LDL ) 高密度脂蛋白 ( HDL ) Lp ( a ) 这 5 种脂蛋白的密度依次增加,颗粒依次变小。 CM 和 VLDL 以甘油三酯为主,亦称富含甘油三 酯的脂蛋白。
40 多岁的王先生, 最近一年来, 开车 时偶尔会有一点点胸闷、背痛的 感觉, 他以为自己应该是工作太累 了, 且往往休息一下就没事, 所以并 不以为意。有一次从林口开车返 回台北, 在山路上, 突然觉得胸口疼 痛不已, 还好车内刚好有顺路搭他 便车的同事, 立刻将他送到医院, 照 心电图发现心脏缺氧,
第三章 动脉粥样硬化的流行学分析.
冠心病药物治疗热点聚焦 中日友好医院心内科:王勇 李宪伦.
《中国成人血脂异常防治指南》 解 读.
LDL-C目标水平(mg/dL) ≥2RF:<130 冠心病:≤100
ACS他汀治疗---获益盲区与突破 陆国平 上海交通大学附属瑞金医院.
血脂异常的调脂治疗 举例分析及其 合理用药 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin.
调脂指南与实践的热点讨论 中国医学科学院 北京协和医学院 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin.
《全科医学科诊疗常规》系统培训 ---高脂血症社区管理适宜技术培训
第十四章 若干疾病与运动.
脑卒中的预防 汉中市疾病预防疾控中心 慢性病防制科
脑出血病人的护理 姚桂莲 南昌大学第一附属医院神经内科.
中 风 黄冈市三医院 孙卫军.
糖尿病伴血脂异常患者的 社区治疗策略.
心内科科普教育 动脉粥样硬化 山东省交通医院心内科 张奇志.
血脂异常及药物治疗现状 青岛大学医学院附属心血管病医院 范洪亮 教授.
房颤抗凝治疗危险分层 阜外心血管病医院 黄晓红.
APA抑郁症治疗实践指南 APA(美国精神病学会)抑郁症治疗实践指南 此指南2010年5月批准,于2010年10月正式出版
2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 ---亮点与精髓
降血脂在脑卒中防治中的作用及前景 南京大学医学院附属鼓楼医院 神经内科 徐运.
高脂血症的防治.
规范化调脂治疗 —2007中国成人血脂异常治疗指南解读
血 脂 异常 (dyslipidemia) 内科教研室.
使用他汀预防缺血性卒中 常见问题 王春雪 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心
规范使用阿司匹林 武警吉林总队医院 杨春梅.
中国心血管病流行现状及应对 陆国平教授 上海交通大学附属瑞金医院.
肺结核.
冠心病优化治疗的重要环节 中山大学中西医结合研究所 吴伟康
2009 血脂领域重点评说 赵水平 湘雅二院.
如何降低糖尿病患者ASCVD风险.
高血脂的治疗 文化传播网
血脂异常和脂蛋白异常血症 -bing - -治疗 中国医科大学第一临床学院内分泌科 赵玉岩 THANK YOU.
如何預防膽固醇 從 專 業 醫 療 到 無 限 關 懷 ! ●何謂膽固醇? ●膽固醇的參考值 膽固醇可分二種,LDL(低密度脂蛋白膽
降脂治疗是否需要LDL-C目标值? 解放军总医院 叶平.
常见的病例分析 ----舒降之病例荟萃分享.
防治高血脂 鸽子.
他汀治疗的新进展与思考 科大二附院心内科 张桂清教授 畅晓燕.
吸烟与心血管疾病.
糖尿病流行病学.
李焰生 上海交通大学医学院附属仁济医院神经科
评估达力士软膏的长期有效性、安全性和耐受性
血脂相关性心血管剩留风险控制 (2012中国专家共识) 南昌大学第一附属医院心内科 郭治彬 教授.
神经内科—血脂篇 仅供内部使用.
武警医学院附属医院 心内科 武警部队心血管病研究所 李玉明
关注胆固醇,唱响他汀主旋律 领跑健康中国!
血脂异常诊断与治疗新进展 苏州大学附属第一医院 健康管理中心 蒋廷波.
中国药物GCP检查 国家食品药品监督管理局药品认证管理中心         李见明         北京 国家食品药品监督管理局药品认证管理中心.
FSD-C10 一个极有希望的药物 汇报人:李艳花 生物化学教研室.
成人治疗小组 III(ATP III)方针 Nathan D. Wong, PhD, FACC 翻译:周乔 校正:李卫霞、曹锦亚
合理的积极调脂治疗.
化学品清单 类型.
危险因素综合控制,防治心血管疾病 北京大学人民医院 孙宁玲
2013ESC稳定性冠心病指南 南方医科大学珠江医院 心内科 李公信
ACS的血糖管理 河南中医学院第一附属医院 关怀敏.
浅谈医生灰色收入 第三小组.
中国PCI规范和发展 北京大学第一医院 霍 勇.
稳定“冠心病” 阿托伐他汀更多更强降低心血管事件.
MTOR典型案例征集大赛 标题: 医院: 科室: 姓名: 邮箱: 2015 年 月 日.
Presentation transcript:

从指南到实践--- 2014 ASCVD胆固醇管理新策略 讲者:王海昌 医院:第四军医大学西京医院

2013年是管理ASCVD指南丰收年 降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 降低心血管疾病风险生活方式管理指南 管理成人超重和肥胖指南 心血管风险评估指南 STEMI管理指南 稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南 IAS立场报告:管理血脂异常全球建议

管理ASCVD风险,三大指南值得关注 降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 降低心血管疾病风险生活方式管理指南 管理成人超重和肥胖指南 心血管风险评估指南 STEMI管理指南 稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南 IAS立场报告:管理血脂异常全球建议

三大指南涵盖了ASCVD的管理全程 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告:管理血脂异常全球建议

2013 ESC SCAD指南: 针对ASCVD稳定期(SCAD)的管理指南 斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告:管理血脂异常全球建议

ESC指南明确提出SCAD药物管理的目的: 缓解症状 & 预防事件 稳定性冠状动脉疾病患者的药物管理策略 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296

指南推荐, 预防事件,所有SCAD患者应使用他汀 所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296

ESC指南同时推荐, SCAD患者是高危患者,也应强化他汀治疗 确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高,无论LDL-C水平,均应考虑他汀治疗。LDL-C目标< 1.8 mmol/L (70 mg/dL) 或当无法达到目标水平时降低>50%。 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296

2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南: 同时针对ASCVD一级和二级预防的指南 斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告:管理血脂异常全球建议

ACC/AHA指南开宗明义: 制定指南的目的直指ASCVD风险降低 专家组使用临床对照试验(RCTs)及其系统性回顾和荟萃分析的证据更新治疗胆固醇临床实践的推荐,目的是降低动脉粥样硬性心血管疾病(ASCVD)的风险。ASCVD包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周动脉疾病 ASCVD包括ACS;MI病史,稳定或不稳定性心绞痛;冠脉血管重建;动脉粥样硬化源性卒中或TIA,外周动脉疾病或外周血管重建 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

指南的重要更新之一: 明确了4类他汀获益人群 1. 临床存在ASCVD者 3. 临床无ASCVD的糖尿病, 年龄40-75岁,LDL–C 70-189mg/dL 者 2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病, LDL–C 70-189 mg/dL ,且10年 ASCVD 风险≥7.5% 者 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

指南的重要更新之二: 不再设定LDL-C和非HDL-C靶目标值 缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非 HDL-C目标 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的 他汀治疗以降低ASCVD风险 他汀获益和他汀风险的定量比较(净获益概念) 非他汀治疗——未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险 降低的获益或安全性 取消靶目标值,不是对胆固醇的否定, 而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)立场报告: 针对ASCVD的全球血脂异常诊治建议 斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 SCAD ACS SCAD ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告:管理血脂异常全球建议

2013 IAS建议制定的核心目的: 降低ASCVD发生风险 一级预防的目的,是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病(ASCVD)。这些疾病包括冠心病(CHD),卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因(Bonow et al. 2002); 随着国家的城市化和工业化发展,ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加,感染和营养不良造成的早期死亡减少后,生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担,必须降低ASCVD的发生风险。

2013 IAS建议与既往指南的一致之处 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用 一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标,他汀是一线降脂药物 继续强调生活方式干预是基石

2013 IAS建议的重要更新 致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C 或non-HDL-C; 仍坚持危险分层,但强调长期风险分层优于短期风险分层;  建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估;  生活方式干预为首要措施,其次为药物治疗

致动脉粥样硬化胆固醇的理想目标和治疗目标 指个人已经有一定的 心血管病发病风险时, 为降低风险而须达到 的LDL-C或non- HDL-C值。“目标水 平”推论自临床RCT 研究 为了将个人发生心血 管病的风险降到最低 所需要维持的LDL-C 或non-HDL-C水平, 强调的是个人终其一 生持续维持的管理策 略。 当使用药物治疗时,“理想目标”通常代表了 “治疗目标”

遗传学研究显示,终生LDL-C水平保持在约100mg/dl(2.6mmo/L)时,CHD发生率极低 伴或不伴PCSK9突变的患者中,终生低LDL-C水平的获益 调整了其他风险因素 吸烟 高血压 低HDL 糖尿病 冠心病发生率(%) PCSK9 突变 PCSK9突变者(+)LDL-C水平较低(<100mg/dl),几乎无CHD发病; 无PCSK9突变者(-)LDL-C水平较高(138mg/dl),发生CHD风险显著升高 Cohen et al. N Engl J Med 2006;354:1264-72.

他汀一级预防研究显示, LDL-C降至100mg/dl左右显著降低CHD事件 一级预防研究中,LDL-C降低与CHD风险降低的关系 在一级预防人群中,与100mg/dl水平相比,将LDL-C水平降至70mg/dl 左右可降低患者风险;但与前者相比,将LDL-C降至70mg/dl 所带来的绝对获益并无显著增加 CHD事件发生率(%) 治疗后平均LDL-C水平(mg/dl) abstracted from primary prevention trials

他汀二级预防研究显示,即使LDL-C<80mg/dl,ASCVD风险依然与LDL-C水平相关 二级预防研究中,LDL-C降低与CHD风险降低的关系 LDL-C水平与CHD事件率呈持续相关性,即使LDL-C<80mg/dl,这一相关性依然存在。 该结果支持二级预防中理想的LDL-C水平是接近或小于70mg/dl. CHD事件发生率(%) 治疗后平均LDL-C水平(mg/dl) abstracted from secondary prevention trials

TNT亚组分析显示, LDL-C达到<70mg/dl时事件率最低 主要CVD事件发生率(%) 治疗后LDL-C水平(mg/dl) From LaRosa et al. 2007

新建议强调, 在二级预防人群LDL-C“低一些,好一些” 总而言之,来自ASCVD患者的临床试验的证据支持在二级预防强化治疗降LDL-C降到较低水平:TNT、IDEAL、PROVE IT、HPS和它们的亚组分析。这些试验都一致显示LDL-C“低一些,好一些”。由于ASCVD患者未来再发事件和死亡风险较高,审慎支持更加积极的预防而不是更保守的策略。降胆固醇药物通常是安全的;因此,更大的危险来自治疗不足而不是过度治疗。如果不能精确确定最佳LDL-C水平,治疗时就不得不决定是否要强化降LDL-C。

新建议未描述治疗目标, 而是简化了血脂干预的理想目标 一级预防的理想目标: LDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L) Non-HDL-C< 130mg/dL(3.4mmol/L) 二级预防的理想目标: LDL-C< 70mg/dL(1.8mmol/L) Non-HDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L)

新建议同时指出,人群风险相对较低的国家或其他危险因素的个体,可采用较宽松的理想目标 较宽松的干预目标,即接近理想目标(near optimal leve), LDL-C<100-129mg/dL(2.6-3.3mmol/L)或non-HDL-C<130-159mg/dL(3.4-4.1mmol/L)

何谓长期风险分层? 长期风险分层是将风险的评估推算到个人80岁时发生心血管事件的风险。 强调终身预防的观念,对于年纪较轻却已经有心血管病危险因素的人非常重要,因为这些人的长期风险往往被低估。

长期风险分层的 Lloyd-Jones/Framingham风险评分法

新建议推荐的长期风险分层 到80岁时的长期ASCVD风险 长期风险分层 绝对ASCVD风险 低危 <15% 中危 15-30% 中高危 30-44% 高危 ≥45%

新建议强调,根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估 在不同人群中,危险因素对总体危险的影响各不相同。这是因为不同人群的固有基线风险各异。 在某些国家(如意大利、中国和日本等)中,人群的基线风险水平似乎更低 若不根据人群调整绝对危险水平,对于个体绝对危险预测值将受到质疑

新建议推荐的 不同风险水平的一级预防人群的干预对策 生活方式干预为首要策略 ASCVD长期风险水平 低危 (<15%) 中危 (15-29%) 中高危 (30-44%) 高危 (>45%) 治疗推荐 公共健康指南(生活方式干预) MLT + CLD(必要时) CLD(可考虑) CLD(同时) MLT( maximal lifestyle therapies)-最大程度生活方式干预; CLD(cholesterol-lowering drug,usually a statin)-降胆固醇药物 当决定启动降LDL-C药物治疗时,他汀是一线治疗药物

针对二级预防人群, 新建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平 理想LDL-C水平:<70mg/dl(1.8mmol/L); 理想non-HDL-C水平:<100mg/dl(2.6mmol/L) 大部分ASCVD患者如果可以耐受,需要使用最大剂量他汀治疗以达到理想目标水平 当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时,需加用其他降脂药物(如,依折麦布或胆酸螯合剂)

综观三大指南的血脂管理: 具体推荐不同,但核心理念一致 核心目标:降低ASCVD事件 降低ASCVD事件,他汀是首选 针对高危ASCVD患者者,必要时需强化他汀

依据指南,全程管理ASCVD风险, 如何进行血脂干预? 斑块形成及稳定期 正常血管/LDL-C浸润 斑块破裂 破裂斑块修复 一级预防 二级预防 生活方式管理是基石 健康饮食 & 常规体力活动& 管理体重 & 戒烟 是否他汀治疗?(依据危险分层) 强化他汀治疗 是否加用其他降脂药?(最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标)

临床应选择证据明确,无安全性顾虑的他汀 在我们日常工作中,应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群,就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。 前ACC主席 Steven Nissen 医生的首要职责是做好患者的守护神,除了为患者开出各种化验、检查、药品外,更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险,特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。 前ACC主席James T. Dove

2014 最新指南动态 草案推荐了CVD的风险评估、一/二级预防的生活方式改善以及调脂治疗。 2014年2月英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)公布了新的心血管风险评估及血脂治疗用于心血管疾病(CVD)一级与二级预防的指南草案 草案推荐了CVD的风险评估、一/二级预防的生活方式改善以及调脂治疗。 该草案对有/无CVD,合并糖尿病或慢性肾病的患者给出血脂治疗建议。 Lipid modification (update): NICE guideline DRAFT (Feb 2014)

NICE指南草案的部分更新点摘录 建议CVD高危人群进行健康饮食:脂肪的摄取量低于总能量摄取的30%,饱和脂肪酸的摄取低于10%,食品中胆固醇含量低于300mg/天,以含不饱和脂肪酸食物替代含饱和脂肪酸的食物。 在CVD一级预防患者进行调脂治疗之前,建议进行至少一次的全面血脂检测。检测指标建议包含:TC、HDL-c、non-HDLc、TG。检测无需禁食。 对于10年CVD风险大于10%的患者,应使用高强度他汀作为一级预防药物。推荐阿托伐他汀20mg用于CVD的一级预防。 更详细的内容请等待正式版的推出!

小结 回顾2013 新指南,具体推荐不同,核心理念一致: 依据2013新指南,管理ASCVD风险如何干预血脂? 核心目标:降低ASCVD事件 生活方式干预是基石 ASCVD一/二级预防应选择适合剂量的他汀治疗 他汀不耐受或最大剂量他汀无法达标时,再加用其他调脂药

谢 谢!