应激与应对深入研究的例子： 否认机制与冠心病临床 2010 武汉 浙江大学医学院 姜乾金

提 要 升华 祈祷 否认 转移 求助 幽默 健康心理 临床心理 康复心理 心身机制 生活事件 认知评价 应对方式 社会支持 人格特点 （应激与应对研究） （冠心病） 升华 祈祷 否认 转移 求助 幽默 健康心理 临床心理 康复心理 心身机制 生活事件 认知评价 应对方式 社会支持 人格特点 应激反应 应激概念应激理论 应激因素 应激评估 应激临床

一、从应激模型到应对方式 人是由生物、心理、社会多因素构成的综合体。应激多因素模型包涵了这些因素。应对方式则是其中的一个因素。

生活事件 认知评价 应对方式 社会支持 人格因素 （一）应激过程模型 (process-based model of stress) 应激源 各种影响变量 应激反应 生活事件 认知评价 应对方式 心理反应 行为反应 生理反应 健康 疾病 社会支持 人格因素 1990年代，在各种应激多因素理论模型基础上，我们设想的心理应激多因素“作用过程”模型，并反映在各种医学心理学教材中。

（二）应激系统论模型（system-based model of stress）（1） 认知评价 应对方式 健康 疾病 生活事件 心身反应 社会支持 人格特征 近30年来，我们对应激有关因素（生活事件、认知评价、应对方式、社会支持、人格特征、应激反应等）与健康的关系作了大量实证研究，结果显示，心理应激不是简单的从生活事件到应激反应的“过程”，实际上是多因素相互作用的“系统”。

应激系统论模型（2） 认知评价 心身反应 生活事件 社会支持 人格特征 应对方式 健康 疾病 心身反应 生活事件 社会支持 人格特征 应对方式 应激系统论模型的另一种表示形式，“应激反应” 处于系统的第一层次；“生活事件”、“认知评价”、“应对方式”、“社会支持”处于系统的第二层次；人格特征处于核心层次。

应激系统论模型（3）： 社会支持 生活事件 认知评价 人 格 应激反应 应对方式 附：应激系统论模型要点 多因素 系统 工作、人际、婚姻、经济 认知评价 视角、自动思维 人 格 观念、习惯、脾气 应激反应 精神、躯体、行为 多因素 系统 应对方式 积极的、消极的 社会支持 家庭内、家庭外 附：应激系统论模型要点

二、从应对方式到否认机制 人类的应对活动包含多种应对策略。其中“否认”就是一种应对机制

（一）应对方式种类 再评价 否认 祈祷 幻想 合理化 幽默 淡化 自控 忍受 发泄 计划 回避 面对 升华 退化 转移 屈服 放松 烟酒 2002年《医学心理学》七年制规划教材中，我们将国际上多种量表中的应对因子，按“过程应对”模型排列。“否认”是其中之一 （过程）应对方式 问题关注应对 情绪关注应对 再评价 否认 祈祷 幻想 合理化 幽默 淡化 自控 忍受 发泄 计划 回避 面对 升华 退化 转移 屈服 放松 烟酒 服药 求助 倾诉 生活事件 认知评价 社会支持 情绪反应 生理反应 （人格基础）

（二）“否认”概念 所谓否认(denial)，原是精神分析理论的概念，是一种心理防御机制，潜意识心理冲突可诱发焦虑，否认机制则在潜意识里就加以否定，而避免意识层面的焦虑。 意 识 前意识 潜意识 精神分析简单示意 本 我 自 我 超 我

近年来应对（coping）研究显示，否认也可以在一定程度上是意识性的，是重要的应对方式之一。目前特指个体通过认识的或者潜意识的途径，否定、漠视、淡化和回避应激事件或者淡化心理冲突 ，从而否定应激事件的存在或其严重性。

有研究认为，否认人格特质来自于儿童发展时期父母行为模式方面的过于严谨、批判性和不安全感。或者成人时期长期的工作压力和从事低控制性的工作。 （三） “否认”的影响因素 人格中的特质性否认倾向—— 有研究认为，否认人格特质来自于儿童发展时期父母行为模式方面的过于严谨、批判性和不安全感。或者成人时期长期的工作压力和从事低控制性的工作。 环境、社会支持、经历、期望等——

三、从否认机制到冠心病临床 研究证明： 否认机制中的某些类型有益于心血管健康，有些则是有害的；否认机制对疾病不同阶段有不同的影响

（一） 否认机制是冠心病临床心理社会因素之一 （个性、行为方式、社会环境、否认机制） 植物神经系统 猝死 心绞痛 动脉粥样硬化 情绪(焦虑、愤怒、抑郁等) 心率 心律 血 压 血小板 血液凝固 冠状A 代谢 因素 心肌梗塞 冠心病心理生物学过程示意图

（二） 否认机制与冠心病预防 不利于冠心病的预防—— “否认”机制影响生活方式、影响对行为习惯危害的认识、影响对疾病的态度。Sirous（1992）认为否认可能对心血管健康有长远的负面影响。 延误MI及时就诊—— 资料显示仅1/3病人开始就想到MI。多数病人虽能感觉到先兆症状，但“否定”其重要性，如将某些心脏症状理解成消化系统症状。有报道50%的病人在先兆症状后24小时才去医院求诊。部分病人甚至在再次出现MI先兆症状时，还会表现出“否认”。

（三） 否认机制与心肌梗死（MI）死亡率 缓解MI急性期心身反应，降低死亡率—— 否认机制可以减轻情绪、行为和躯体反应，有利于心、身的适应。缺乏否认机制的病人往往会表现较高的焦虑和抑郁反应，甚至表现出“自我梗死（ego infarction）”,并影响到病程和病死率。研究显示这种积极作用主要在急性心肌梗死后的前面三天。 例如，Levine的资料显示，“否认”与急性MI病人的焦虑、抑郁和心身症状严重度，以及住院时间、房性心律不齐、窦性心动过速和充血性心力衰竭的发生率等动态指标有显著负相关（ｒ=-0.35～-0.50）。

有否认倾向的病人，在认知、情感、动机诸方面都影响其服从性，对康复摄生指导、运动锻炼的合理安排和各种不良行为的改造计划等医嘱，往往不肖一顾。 （四） 否认机制与心肌梗死康复期 影响康复期的依从性，属非适应性应对策略—— 有否认倾向的病人，在认知、情感、动机诸方面都影响其服从性，对康复摄生指导、运动锻炼的合理安排和各种不良行为的改造计划等医嘱，往往不肖一顾。 否认倾向还会降低病人对自身疾病的注意。 例如，上述Levine资料中，“否认”水平与出院后一年内复发住院天数呈现正相关（ｒ=0.38）

四、否认的临床评估、干预与研究 自1987年Levine J 发表LDIS以来至今，有关否认机制与冠心病临床关系的深入研究不少，可供国内心身医学界参照。

（一） 否认的临床评估 否认量表—— Levine有一份已经过信度、效度检验的否认量表LDIS，比较简便，含24条目，采用半结构式会谈法，按7级评分（见后） 交谈分析—— 在临床上，也可与病人作关于疾病问题的交谈，根据病人回答的内容、主动性和态度等大致判别其否认水平的高低。据报道，经过一定实践，这种判别与使用量表的结果可有相当的一致性。

Levine疾病否认量表（LDIS） 1.对医疗措施不以为然 2.对医生不以为然 3.不承认睡眠影响 4.将一些症状看成是心脏以外的原因 5.淡化自己病情 6.缺乏对MI诊断情况的了解 7.缺乏对预后的了解 8.对深入了解病情无兴趣 9.对讨论健康问题无兴趣

10.入院时曾有过延误 11.情绪乐观 12.不承认有焦虑 13.无焦虑的客观表现 14.不承认有抑郁 15.不承认对死亡的害怕 16.不承认有愤怒或怨恨 17.夸大自信心 18.专心于其他事情 19.不喜欢继续治疗

20.不切实际的乐观 21.对目前的治疗不顺从 22.没有依赖性 23.对疾病持超然态度 24.幽默 （Levine J, et al. The role of denial in recovery from coronary heart disease. Psychosomatic Medicine 1987;49:109-117）

否认量表（LDIS）因子分析 Jacobsen等通过对LDIS做统计分析，24个条目的α系数0.83（Levine自己报告为0.76）。因素分析获得五个因子： 因子1 对疾病的认知否认 因子2 对前景影响的否认 因子3 对医疗照顾过度期望（仅3个条目，剔除） 因子4 对医疗照顾需要的否认 因子5 情感否认 4个因子（1、2、4、5）之间互有正相关 4个因子（1、2、4、5）与焦虑、抑郁、敌意和状态焦虑均呈现轻度负相关（其中因子5最高，因子4最低） （Jacobsen BS and Lowery BJ. Further analysis of the psychometric properties of the Levine denial of illness scale. Psychosomatic Medicine 1992;54:372-381）

（二）否认机制的临床指导 不同病期、不同对象，采用不同的否认应对指导： 1.为降低“否认”而导致MI诊治的延误，需在平时对有否认倾向的冠心病患者及其家属进行常规的冠心病知识教育和指导，如告诉他们胸痛是急性MI的最常见前驱症状，遇到不明原因的呼吸困难、恶心、无力、向手臂放射痛等现象时，要及时就医。

2.为降低心理应激反应对急性MI病人的不良影响，对缺乏“否认”的病人（约占80%），加强应对知识的介绍和诱导（如暗示），帮助减轻或转移对自身的过分关注。

2008年，Narushima K 等研究显示，否认机制与中风病人临床过程的执行功能(executive function )有关联。 （三）否认与冠心病关系的近期研究举例 2008年，Narushima K 等研究显示，否认机制与中风病人临床过程的执行功能(executive function )有关联。 （Narushima K, et al. Correlation Between Denial of Illness and Executive Function Following Stroke: A Pilot Study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008;20:96-100）

小结 一、从应激模型到应对方式 二、从应对方式到否认机制 三、从否认机制到冠心病临床 四、否认的临床评估、干预与研究 人是由生物、心理、社会多因素构成的综合体。应激多因素模型包涵了这些因素。应对方式则是其中的一个因素。 二、从应对方式到否认机制 应对活动包含多种应对策略。其中“否认”就是一种应对机制 三、从否认机制到冠心病临床 研究证明：否认机制中的某些类型有益于心血管健康，有些则是有害的；否认机制对疾病不同阶段有不同的影响 四、否认的临床评估、干预与研究 自1987年Levine J 发表LDIS以来至今，有关否认机制与冠心病临床关系的深入研究不少，可供国内心身医学界参照。

参考书籍 1.姜乾金：应激与心身医学。见姜乾金主编：心身医学。人民卫生出版社，2007 p34-57 2.姜乾金：压力与健康。见杨志寅主编：行为医学。高等教育出版社，2008 3.姜乾金：心理应激。见姜乾金主编：医学心理学（8年制规划教材第2版）。人民卫生出版社，2010 4.王守谦、姜乾金：否认机制在心肌梗死疾病中的临床意义。中国实用内科杂志1992;12(6):287-8

谢谢！

主讲：姜乾金 教授、主任医师 中华医学会心身医学分会副主任委员 浙江省心理卫生协会心身医学专业委员会主任委员 主讲：姜乾金 教授、主任医师 中华医学会心身医学分会副主任委员 浙江省心理卫生协会心身医学专业委员会主任委员 主编八 、七、五年制规划教材《医学心理学》（2001-2010） 主持国家级精品课程（2006-2010） 获浙江省教学成果一等奖、浙江省教学名师奖 研究方向：心理应激理论与应用 心理门诊预约电话：（0571）81938393 电子邮箱：jqj@zj.com 个人网站：www.medline.com.cn

应激是多因素系统 附：应激系统论模型要点之一 人生活于多因素系统之中 临床心身问题，也往往涉及应激有关多种因素 案例1存在生活事件（老师批评、家长失信），心身反应（头痛、焦虑、抑郁、失眠）；认知（学习困难）；社会支持（不合群、人际冲突）；应对（对待批评）；性格（固执、钻牛角尖）等多因素问题 案例2也一样

应激因素互动 附：应激系统论模型要点之二 应激因素互动的结果可形成良性循环或恶性循环 临床心身问题中涉及的应激因素往往存在恶性循环关系 案例1班主任认为该生不合群（社会支持）不能正确对待批评（应对方式）；家长认为孩子怕苦（认知与个性特征）；该生本人认为父亲没有兑现购买电脑的奖励承诺（生活事件），致使高中阶段情绪很坏（心理反应）。实际上，这些因素都存在，且处于恶性循环之中 案例2也一样

人生是应激因素间的动态平衡 附：应激系统论模型要点之三 在人生过程中，系统因素之间需维持动态平衡 临床心身问题，也是应激因素之间的失平衡 案例1该生在相对单纯的小学、初中环境中，表现听话、认真，成绩优良，情绪行为积极，家长、老师、同学认同、人际关系良好，显示系统处于动态平衡状态。进入高中后，由于人际环境变复杂、竞争内容和方式改变、外界应激加剧（高考）、性发展和性敏感等，容易诱发系统失衡，直至出现临床问题。 案例2也一样

应激（压力）多因素系统的动态适应 头 甲 颈 人 格 动态适应 感 受 (自我评价) (各种症状) 生活事件 认 知 (自动思维) 应激反应 应对方式 生活事件 社会支持 应激反应 感 受 (自我评价) (各种症状) 认 知 (自动思维) 认 知 自动思维 人 格 (标准化) 人 格 （观念） 动态适应

认知评价是关键因素 附：应激系统论模型要点之四 认知理论强调认知因素在应激过程中的中介作用 临床心身问题中，认知因素往往起关键作用 案例1、2， 患者通过自身的认知活动，报告各种症状和解释其中原因，但往往存在“认知偏差”，导致恶性循环； 在对患者实施心理干预时，不论是心理指导和教育，或者是认知治疗的纠正“认知偏差”，也都需要通过患者的认知加工过程来实现。

人格特征是核心因素 附：应激系统论模型要点之五 人格影响各种应激因素，且人格改变困难 临床心身问题中，要特别重视人格因素的作用 例1在小学、初中阶段的“听话、认真”和高中的“固执、钻牛角尖”，其实都反映某种共同人格特质。临床观察，这些人往往存在“求全、完美、标准化”倾向。在系统处于平衡时，该种人格特质可促进系统的良性循环。当系统失衡时，这种人格特质又会加剧恶性循环； 例2，慢性疼痛病人常显示疑病和抑郁等人格倾向。这种人格特征可以影响系统中所有因素，