甲状腺功能减退症 田广好 2014.4.16夜

生理

甲状腺功能的调节 下丘脑-垂体-甲状腺轴(主要) 自身调节(自身对碘的摄取及合成与释放TH能力的调节,对自身TSHR水平的调节) 交感神经和副交感神经对甲状腺功能也有一定的调节

甲状腺激素的合成和分泌 碘离子的转运(碘捕获) 碘的活化（有活性的碘） 酪氨酸碘化和碘化酪氨酸偶联 甲状腺球蛋白水解和甲状腺激素的释放

定 义 甲状腺功能减退症(hypothyroidism,简称甲减)是由多种原因引起的甲状腺激素(TH)合成和分泌减少或组织利用不足（甲状腺激素抵抗）引起的全身代谢减低综合征。血清TH水平可低,正常或增高,血清促甲状腺激素(TSH)也可增高,正常或降低。

患病率 普通人群0.8-1.0%(女性较男性多见) 新生儿1/7000 青春期甲减发病率降低,成年期后患病率上升,且随年龄增加而增加 原发性甲减占95% TSH缺乏导致的甲减5%

分 类

根据甲减起病时年龄分为三类 呆小症(又称克汀病),功能减退始于胎儿期或新生儿期 幼年型甲减,功能减退始于青春发育期前的儿童和青少年 成年型甲减,功能减退始于成人期

根据病变部位分为四类 原发性甲减(甲状腺性甲减),由甲状腺腺体本身病变所致。 垂体性甲减,由垂体疾病引起的TSH分泌减少所致。 下丘脑性甲减 (三发性),由下丘脑疾病引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)的分泌减少所致。 周围性甲减(甲状腺激素抵抗综合征),由TH在外周组织实现生物效应障碍（发挥作用缺陷）引起的综合征。

根据病变部位分为四类 其中垂体性甲减和下丘脑性甲减均属于中枢性甲减（继发性甲减），垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减较常见的原因。

根据病变原因分类 药物性甲减 手术后 131I治疗后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减

根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减 亚临床甲减 1.甲减临床表现 2.血清TT4或FT4降低 必备的实验室指标 3.TSH升高 最敏感的指标 亚临床甲减 1.临床上可无明显甲减表现 2.血清FT4或TT4正常 3.表现为TSH的升高

病 因

呆小症(克汀病)的病因 地方性呆小症 因母体缺碘,供应胎儿的碘不足,以致TH合成不足,造成不可逆的神经系统损害.地方性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减，智力影响较轻者称Pendred综合征. 散发性呆小症 可能为胎儿甲状腺发育不全或缺如或由于先天性各种酶的缺乏,使胎儿TH合成发生障碍

成人原发性甲减的病因(一) 自身免疫损伤（炎症破坏）:最常见的原因为自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎,萎缩性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎。 甲状腺破坏（非炎症破坏）:包括甲亢131I治疗后,甲状腺大部分或全部切除术后,颈部疾病的放射治疗,甲状腺广泛病变(如甲状腺癌,转移癌等)。 碘过量：可引起均有潜在甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。可达龙诱发甲减发生率为5-22%。 药物抑制：碳酸锂、过氯酸钾、过量抗甲状腺药物（硫脲类）、咪唑类（如克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑）含单价阴离子的盐类如SCN-\CLO4-\NO3-及含SCN-前体的食物)。

原发性甲减的病因(二) 先天或遗传因素:先天性甲状腺不发育;异位甲状腺;TSH受体基因突变;TSH-基因突变;甲状腺激素合成障碍(钠\碘同向转运体NIS基因突变、甲状腺过氧化酶TPO基因突变、甲状腺球蛋白Tg基因突变、碘化酶和脱碘酶等的基因突变。 病因不明,又称特发性,可能与甲状腺自身免疫损伤有关。

继发性甲减的病因 垂体性甲减的病因:由垂体疾病使促甲状腺激素(TSH)分泌减少引起。 三发性甲减:由下丘脑疾病使TRH分泌减少,导致垂体TSH分泌减少所致。 周围型甲减:少见,多为家族遗传性疾病,由于血中存在TH结合抗体,或TH受体数目减少以及受体对TH不敏感,使TH不能发挥正常的生物效应

临床表现

幼年型甲减 幼儿发病者除体格发育迟缓和面容改变不如呆小症显著外,余均和呆小症相似。 较大儿童及青春期发病者,则类似成人型甲减,但伴有不同程度的生长迟滞,青春期延迟

成人型甲减（一） 低基础代谢率症群 黏液性水肿面容:眼睑和颊部虚肿， 皮肤:面色苍白，全身皮肤乾燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎黄色，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂 精神神经系统：记忆力减退，嗜睡，表情淡漠，反应迟钝，多虑，智力低下，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调性，腱反射迟钝，跟腱反射松弛期时间延长，重者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。 肌肉和关节：肌肉软弱无力、疼痛、强直，可伴有关节病变如慢性关节炎

成人型甲减（二） 心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液性水肿性心肌病。 消化系统： 厌食、腹胀、便秘。重者可出现麻痹性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。 呼吸系统：浅而慢，对缺氧和高碳酸血症不敏感

成人型甲减（三） 内分泌系统：性欲减退，男性ED；女性月经多，经期长，不孕，不育。可有血PRL（催乳素）增高，有溢乳。 泌尿系统及水电解质代谢：排尿减少，水潴留，可发生肾前性尿毒症。 血脂代谢：血TG和LDL-ch升高。 黏液性水肿昏迷：寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发，表现为低体温（T〈35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。

实验室化验和检查

生化检查和其他检查（一） 胆固醇明显升高，以原发性甲减常见，而继发性甲减正常或降低 血清TG、LDL-C、Apo-B（载脂蛋白）、同型半胱氨酸、血胡罗卜素、ALT、LDH和CPK增高 HDL-C降低 血红蛋白和红细胞减少 糖耐量试验低平，胰岛素反应延迟 基础代谢率降低，常在-35% ~ -45%，有时可达-70%

生化检查和其他检查（二） ECG：低电压、窦缓、T波低平或倒置，偶有PR间期延长（A-V传导阻滞）及QRS波时限增加 心脏彩超：可有心包积液 必要时做垂体增强MRI，以除外下丘脑垂体肿瘤 脑电图检查：与病情严重程度有关。

激素水平、功能试验 甲状腺功能：较重的甲减患者血TT3（总三碘甲腺原氨酸）、FT3、TT4（总甲状腺素）、FT4都下降，而轻型或甲减早期时TT3、FT3不一定下降 TRH兴奋试验：原发性甲减时，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。而中枢性甲减的反应不一致，如病变在垂体，多无反应；如病变在下丘脑（三发性甲减）则多呈延迟反应 过氯酸钾排泌试验：阳性见于TPO基因突变或Pendred综合征等情况

抗体检测、分子生物学检查和病理学检查 抗体测定： 血清TGA、TPOAb阳性，提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致 分子生物学检查：先天性甲减、家族性甲减及TH抵抗综合征的病因有赖于分子生物学检查 病理学检查：必要时，可通过活体组织检查或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理学检查，协助诊断

诊断与鉴别诊断

诊 断 病史：详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢治疗、Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。 诊 断 病史：详细地询问病史有助于本病的诊断。如甲状腺手术、甲亢治疗、Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。 临床表现：本病发病隐匿，病程较长，不少患者缺乏特异症状和体征。症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人可以没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或者月经过多、不孕。

诊 断 3．体格检查：典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和(或)眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。重症病人可以发生黏液性水肿昏迷。

诊 断 4. 实验室诊断：血清TSH和 TT4、FT4是诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高，FT4和TT4均降低。TSH增高，FT4和TT4降低的水平与病情程度相关。血清TT3、游离FT3 早期正常，晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高， FT4和TT4正常。

诊 断 4.实验室诊断：甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋 巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现，当初访时TPOAb>50 IU／ml和TgAb>40 IU／ml者，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。

诊 断 5.其他检查：轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体催乳素瘤鉴别。

甲减的诊断思路

诊 断 6.注意继发性甲减的诊断。 血清TSH增高，FT4降低，可诊断甲状腺性 甲减。 诊 断 6.注意继发性甲减的诊断。 血清TSH增高，FT4降低，可诊断甲状腺性 甲减。 如血清TSH正常或减低，FT4亦降低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH兴奋试验来区分。 对周围性甲减的诊断有时很难，其主要临床特点为患者有临床甲减征象而血清T4浓度增高，甲状腺摄131I率可增高，用T3、T4治疗疗效不佳，提示受体不敏感

鉴别诊断（一） 呆小病：呆小病的特殊面容应注意与先天性愚型鉴别。 贫血：早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖，应与其他原因的贫血鉴别。 水肿：需与其他原因引起的水肿鉴别，如肾病综合征或特发性水肿。 蝶鞍增大者，应与垂体瘤相鉴别.原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高PRL（催乳素）血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体泌乳素瘤，可行MRI鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别 有心包积液者，需与其他原因的心包积液相鉴别

鉴别诊断（二） 低T3综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）：指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。主要表现为：血清中TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。其发生是由于：1）5ˊ脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少，故T3水平降低；2）T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加，故血清rT3（反三碘甲状腺原氨酸）增高。

鉴别诊断（三） 中枢性甲减与原发性甲减鉴别：依靠基础TSH即可鉴别，前者减低，后者升高。当中枢性甲减(主要是下丘脑原因所致的甲减)表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH刺激试验鉴别。典型的下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现(注射后60-90 min)，并持续高分泌状态至120 min；垂体性甲减TRH刺激后TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线(增高<2倍或者增加≤4．0 mIU／L)。

治 疗

治疗目标 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4 值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4 )是本病 的主要替代治疗药物。一般需要终身替代；也 有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。近 年来一些学者提出应当将血清TSH的上限控制 在<3．0 mlU／L。继发于下丘脑和垂体的甲 减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清 TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。

治疗剂量 所以可以每天早晨服药1次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂， 治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患 者L．T4替代剂量50—200 ug／d，平均125 ug／d。按体重计算 的 剂量是1．6—1．8ug·kg～ ·d～；儿童需要较高的剂量，大约 2．0 ug·kg～ ·d～；老年患者则需要较低的剂量，大约1．0ug ·kg～ ·d～；妊娠时的替代剂量需要增加30％ 一50％ ；甲状腺癌 术后的患者需要剂量约2．2u g·kg～ ·d～，以抑制TSH在防止肿 瘤复发需要的水平(见指南甲状腺癌章节)。T4 的半衰期7 d， 所以可以每天早晨服药1次。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂， 因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。如患者 同时伴有肾上腺皮质激素缺乏应先行补充糖皮质激素，3-5d后方 可补充。

服药方法 起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、 体重和心脏状态确定。 <50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量； ≥50岁，患者服用L一T4前要常规检查心脏状态，一般从25—50u g／d开始，每天1次口服，每1—2周增加25 ug，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。 理想的L一T4服药方法是在饭前服用，与其他药物的服用间隔应当在4 h以上，因为有些药物和食物会影响L-T4的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L—T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L一T4的清除。甲减病人同时服用这些药物时，需要增加L一T4用量。

亚临床型甲减

患病率 男性：2.8-4.4%；女性：7.5-8.5% 患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性达15% 农村社区人群的患病率是3.2%，性别之间没有差异 本病一般不具有特异的临床症状和体征。

诊断标准 血清TSH超过正常参考值范围的上限 血清FT4正常

引起TSH增高的原因 本病主要依赖实验室诊断，所以首先要排除其他原因引起的血清TSH增 高： (1)TSH测定干扰：被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高； (2)低T3综合征的恢复期：血清TSH可以增高至5—20mIU／L；机制可能是机体对应激的一种调整； (3)20％ 的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5—10 mIU／L)； (4)肾功能不全：10．5％的终末期肾病患者有TSH增高，可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素的丢失有关； (5)糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高； (6)生理适应：暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30％ 一50％。

临床表现和主要危害 亚临床甲减临床上多无甲状腺功能异常的症状和体征 本病的主要危害 进展为临床型甲减 血脂代谢异常及其导致的动脉样硬化 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育

治疗（一） 血清TSH 5-10mIU/L的患者 如果患者有甲减的相关症状、高脂血症或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用L-T4 如仅仅TSH异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予L-T4治疗，每6-12月随访甲状腺功能

治疗（二） 血清TSH＞10mIU/L的患者 患者知情同意的前提下，给予L-T4治疗 起始剂量25-50μg/d，每4-6周检测一次血清TSH，以调整L-T4的剂量 治疗目标：使血清TSH恢复至正常

粘液性水肿昏迷

黏液性水肿昏迷 黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发。 本病预后差，病死率达到20％ 。 临床表现为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、水中毒、呼吸衰竭和心力衰竭等。

黏液性水肿昏迷治疗 去除或治疗诱因：感染、应激、使用镇静剂等，其中感染占35%。 补充甲状腺激素 L-T4：首剂：300-400μg静脉注射，以后50-100μg/d静脉注射，直到患者可以口服后换用片剂；如果没有L-T4 注射剂，可将LT4片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善，改用T3(1iothyronine)静脉注射，10 ug，每4小时1次，或者25u g，每8小时1次。黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。

黏液性水肿昏迷治疗 补充甲状腺激素 L-T4：首剂：300-400μg静脉注射，以后50-100μg/d静脉注射，直到患者可以口服后换用片剂；如果没有L-T4 注射剂，可将LT4片剂磨碎后由胃管鼻饲。如果症状无改善，改用T3(1iothyronine)静脉注射，10 ug，每4小时1次，或者25u g，每8小时1次。黏液性水肿昏迷时T4向T3转换受到严重抑制，口服制剂肠道吸收差，补充甲状腺激素过急、过快可以诱发和加重心力衰竭。 其他支持疗法

黏液性水肿昏迷治疗 补充糖皮质激素：静脉滴注氢化可的松200--400 mg／d，清醒后逐渐减量。 支持治疗： 1.低体温的处理：保温、提高室温； 避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不降 2.低钠血症：限制输液量，以避免进一步降低血渗透压而加重昏迷，有低钠血症抽搐可适当补高渗钠 3.低血糖应立即静滴高渗糖 4.肺通气障碍：可予辅助呼吸 5.低血压：给予血管活性药物 6.贫血：相应措施

糖皮质激素等量替换 泼尼松（强的松） 5mg =强的松龙 5mg =地塞米松 0.75mg（常用） =倍他米松 0.8mg

谢 谢 不要因路远而踌躇， 只要去，就必能到达。