GERD--胃食管反流病 GERD的定义及分类 GERD的流行病学 GERD的发病机制 GERD的诊断 GERD的治疗

定 义 及 分 类

什么是胃食管反流病 2006年第一个全球共识（蒙特利尔）： a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications

根据蒙特利尔共识，GERD在初诊时可根据典型症状诊断 食管外症状 食管综合征 已证实 相关 可能相关 症状综合征 伴食管损伤 的综合征 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性牙侵蚀 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 典型反流综合征 反流胸痛综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 食管腺癌 Barrett's 咽炎 鼻窦炎

Sylvester Chuks Nwokediuko 食管PH检测及食管腔阻抗检测 参考文献：Sylvester Chuks Nwokediuko .Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease: A Review Gastroenterol. 2012; 2012: 391631.

什么是胃食管反流病 在第七次全国消化病学学术会议上，我国专家采纳蒙特利尔共识对GERD定义。并对GERD做如下分类： 指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett 食管及食管黏膜破损。 非糜烂性反流病（NERD) 内镜下可见食管黏膜破损。1994年洛杉矶会议提出确 的分级标准，根据内镜下食管病变程度分为A—D级。 糜烂性食管炎(EE) 食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。 Barrett食管(BE)

糜烂性食管炎（EE）--洛杉矶分级 A级:局限于一条黏膜皱襞上,黏膜破损长度≤5 mm; B级:一条或一条以上的黏膜破损，长度>5 mm,但 两条黏膜破损间无相互融合; C级:两条或两条以上的黏膜破损存在相互融合现象, 但非全周性; D级:融合为全周性的黏膜破损。

流 行 病 学

流行病学 丹麦22% 西欧10-20% 亚洲2.3-6.2% 美国44% 上海：5.77% 西安：16.98% 参考文献王炘，詹志刚，吴晓锐，张锋.胃食管反流病的流行病学研究进展.临床消化病杂志2011 年第23 卷第6 期

发 病 机 制

发病机制 抗返流机制减弱 抗反流屏障减弱 一过性下食管括约肌松弛 食管裂孔疝和酸池 食管防御机制降低 食管收缩异常 食管壁抵抗力下降 近端胃扩张及胃的排空功能延缓

发病机制 EGJ (胃食管连接处) 包括LES、膈脚、膈食管韧带、His角等，其 中以LES和膈脚最重要 呼气末EGJ的压力源于LES，吸气末EGJ的压力 源于膈脚张力 EGJ (胃食管连接处) 在腹内压升高和深吸气时，膈脚收缩叠加在LES上，使 EGJ区域的压力增高数倍，膈脚在功能上相当于外括约肌 静息状态下，LES的张力和长度(特别是腹段长 度)起主要的抗反流屏障作用 健康人膈脚功能完整的状况下即便LES压力 完全缺失也不一定反流。

发病机制 激素（黄体酮） 前列腺素 烟碱类 苯二氮卓类 影响LES 常见药物 钙通道阻滞剂 多巴胺 抗生素 茶碱类 β受体阻滞剂 硝酸盐类

发病机制 酸池 50％ 以上NERD患者反流的原因是频繁发生的TLESR 食管裂孔疝疝囊形成一个相对高酸的区域，即为酸池 参考文献：孙晓红.胃食管反流病的病理生理机制.中华内科杂志2011年8月第5O卷第8期Chin J Intern Med．Au~st 2011．Vo1．50．No，

其他发病机制 食管粘膜功能障碍导致酸抵御能力下降 唾液分泌不足导致食管酸清除能力下降 其他解剖异常导致易发反流 其他胃酸高分泌疾病导致酸分泌增多

诊 断

诊断 美国胃肠内镜外科医师协会（SAGES）指南: 当存在下列至少一种情况时，可以诊断GERD：有典型症状的病人内镜下发现粘膜损害、活检提示Barrett's 食管、非恶性的消化道狭窄、PH检测异常

诊断 基于症状的诊断 内镜诊断 组织学诊断 质子泵抑制剂实验 食管测压法 反流监测

在没有诊断试验的的情况下典型的GERD能通过特征症状诊断，但必须先排除报警症状。 1、基于症状的诊断： 在没有诊断试验的的情况下典型的GERD能通过特征症状诊断，但必须先排除报警症状。 进行性吞咽困难 消化道出血 不明原因体重下降 贫血 呕吐 腹部包块 报警症状

× 低敏感度 低特异度 2、放射学检查 １０个研究分别采用不同的放射学技术对５８７例存在反流症状的患者 进行检测，结果发现仅有３５％的患者存在放射学改变 参考文献：Ott DJ.Gastroesophageal reflux:what is the role of barium 315 · studies? AJR Am J Roentgenol, 1994162:627629.

3、内镜检查 普通白光胃镜 窄带成像内镜 色素内镜 高分辨率放大内镜 共聚焦显微内镜

普通白光内镜： 敏感度 特异度 ？ 40%

新型成像技术 色素内镜 窄带成像内镜 共聚焦显微内镜 放大内镜

窄带成像内镜（NBI） 镜下特点及优势： 1) 发现GERD患者人数比例增加 2) 乳头内毛细血管（ IPCLs）袢扭曲、膨胀 3) 发现微侵蚀 4) 发现鳞柱交界处毛细血管网增加

窄带成像内镜（NBI） A:NBI内镜下正常IPCLs B:乳头内毛细血管数量增加 C:乳头内毛细血管扭曲 D:乳头内毛细血管膨胀 参考文献：Ichiro Yoshikawa, Masahiro Yamasaki,Takuji Yamasaki,Keiichiro Kume, Makoto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Gastrointest Endosc. 2005 Nov;62(5):698-703; quiz 752, 754.

窄带成像内镜（NBI） 微侵蚀 鳞柱交界毛细血管增加 参考文献：Ichiro Yoshikawa, Masahiro Yamasaki,Takuji Yamasaki,Keiichiro Kume, Makoto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Gastrointest Endosc. 2005 Nov;62(5):698-703; quiz 752, 754.

Lugol 染色内镜 正常型 条纹型 A: 普通内镜看不见任何颜色变化和粘膜条纹 B: 末梢食管被喷洒Lugol液后立刻被染成棕色 食管末端发现界限清晰的条纹 参考文献：Ichiro Yoshikawa, Masahiro Yamasaki, Takuji Yamasaki, Keiichiro Kume, Makoto Otsuki.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD.Lugol chromoendoscopy as a diagnostic tool in so-called endoscopy-negative GERD

a、白光内镜 b、染色内镜 c、放大染色

NERD 组织学活检 细胞间隙 基底细胞增生肥大 增宽(DIS) Add Your Text 上皮内嗜酸性粒细胞或中性粒细胞浸润 乳头内毛细血管（ IPCLs）袢扭曲、膨胀 上皮内嗜酸性粒细胞或中性粒细胞浸润 细胞间隙 增宽(DIS) 基底细胞增生肥大 Add Your Text

( d ) NERD病人相应组织的TEM图像（7000倍） ( e 和 f ) 正常人和NERD的鳞状上皮的HE染色 Comparison of confocal laser endomicroscopy (CLE) transmission electron microscopy (TEM) ( a )健康人鳞状上皮CLE图像 ( b ) 正常人相应组织的TEM图像（7000倍） ( c ) NERD病人鳞状上皮CLE图像 ( d ) NERD病人相应组织的TEM图像（7000倍） ( e 和 f ) 正常人和NERD的鳞状上皮的HE染色

组织活检 尽管组织活检有作为诊断可能性，但由于还需对活检技术和显微 镜操作技巧标准化，阻碍了活检的广泛应用。

质子泵抑制剂实验 该实验观察PPI的短效使用是否有利于症状减轻。明显的症 状改善说明GERD的存在。 参考文献：De Vault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. American Journal of Gastroenterology. 2005;100(1):190–200. Fock KM, Talley NJ, Fass R, et al. Asia-Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease: update. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2008;23(1):8–22. 该实验观察PPI的短效使用是否有利于症状减轻。明显的症 状改善说明GERD的存在。 美国胃肠协会认为：如果病人的病史典型且简单，则初期进 行PPI实验是合适的。亚太GERD管理共识也倾向于该方法。 但该实验可能存在假阳性及假阴性。

食管测压法 敏感性及特异性均有限, 多作为症状不典型, 疗效不佳及诊断困难时的辅助检测方法,不能单独作为GERD患者的诊断标准 普通食管压力测定 敏感性及特异性均有限, 多作为症状不典型, 疗效不佳及诊断困难时的辅助检测方法,不能单独作为GERD患者的诊断标准 高分辨率食管压力测 较传统测压具有更高的准确性和可重复性, 对于LES功能低下、食管裂孔疝的患者更为适用 24小时压力食管测定 主要用于食管运动异常所致疾病, 如弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管等,在GERD患者的诊断中主要用作不明原因的胸痛的鉴别诊断.

治疗 改变饮食和生活方式 药物治疗 手术治疗

治疗 治疗目的：减轻症状、治愈食管炎、防止复发、 阻止并发症。 治疗原则：改变生活方式、药物控制胃酸分泌、 外科手术抗返流。

改变饮食和生活方式 降低体重（对于超重病人）； 避免食用巧克力、柑橘、番茄、咖啡、洋葱、酒精； 避免大量饮食、降低脂类摄入； 提高枕高、餐后3小时内不宜平躺休息 虽然没有随机对照试验 检测这些方法的效果, 但大多数胃肠专家均认 为这些方法的使用是有 益的 存在GERD的孕妇应该 将改变生活方式作为一 线治疗

药物治疗 抗酸药 酸抑制剂 药物治疗 新药物 促胃肠动力药

抗酸药 此类药能有效减轻症状，可在餐后和睡前服用。 氢氧化铝、碳酸氢钠...

仅在限于轻症患者，非轻症患者仍需使用酸抑制剂 促胃肠动力药 随机对照试验提供了中等强度的证据证明促动力药改善 反流性食管炎症状 仅在限于轻症患者，非轻症患者仍需使用酸抑制剂 长期使用促动力药可能会出现严重的并发症 现最常用的是多潘立酮，作用于多巴胺受体，椎体束外反 应少

抑酸治疗----目前GERD的主要治疗方式 H2受体阻滞剂 能降低餐后酸分泌 但是治愈食管炎方面效果不明显 主要用于轻症疾病的治疗、按需治疗和夜间症状控制 PPI 不可逆结合 H+K+ATP酶， 以抑制胃酸分泌 改善烧心症状的比例约61% 对NERD病人PPI改善症状不如ER患者

抑酸治疗----目前GERD的主要治疗方式 原因 约20-30%的病人 在每天使用PPI的 情况下仍有持续反 流，1/4的病人不 得不使用其他非处 方药控制症状 耐药 夜间反流 残余反流 心理因素 弱酸反流 食管高敏 胃排空延迟 给药时间不当 十二指肠胃食管反流 药物生物利用度下降 嗜酸性粒细胞性食管炎 PPI治疗 失败

每天进行PPI治疗大大降低了食管炎的复发。 可以最低剂量进行GERD维持治疗. 对症状少的NERD病人，按需治疗方案也同样有效 参考文献：Fujimoto K, Hongo M;Safety and efficacy of long-term maintenance therapy with oral dose of rabeprazole 10 mg once daily in Japanese patients with reflux esophagitis.2011;50(3):179-88. Epub 2011 Feb 1.

1 2 3 4 PPI长期治疗的安全性 相关研究证据： 5 在流行病学研究中发现可能存在安全问题。但流行 病数据不能判断因果关系。 似乎增加难辨梭菌感染、其他肠道感染、小肠细菌 过度生长、自发细菌性腹膜炎的发病风险。 3 受损的胃分泌可能影响各种营养物质的吸收 4 尚无足够证据证明对骨代谢影响 5

PPI长期治疗的安全性 临床反应 病人对PPI通常有较好耐受性 1 有较小不良反应，如：头痛、腹泻、腹痛 2 在短期内，PPI是安全的。 3

可逆性抑制胃 H+K+-ATP酶的酸抑制剂 新药物 GABA受体B 激动剂 一过性LES松 弛（TLESR） 代谢型谷氨酸 受体5调节剂 氯苯氨丁酸 ADX10059 低耐受性 K+竞争性 酸抑制剂 可逆性抑制胃 H+K+-ATP酶的酸抑制剂 P-CABs 酸泵抑制剂 没有任何随机双盲随机对照试验证明 P-CABs比PPI具有优越性

新药物 三环类抗抑郁药 一个评估去甲阿米替林进 行疼痛调节的双盲随机对照 试验正在进行 选择性5 - 羟色胺再摄 取抑制剂（SSRIs） 莫沙必利 替加色罗 ATI-7505 4型5 HT受体 激动剂 安全性 调节内脏 疼痛 三环类抗抑郁药 一个评估去甲阿米替林进 行疼痛调节的双盲随机对照 试验正在进行 选择性5 - 羟色胺再摄 取抑制剂（SSRIs）

症状控制不佳；酸抑制剂无法控制的严重反流； 副作用过大; 尽管药物治疗有效，但病人倾向手术 Contents 手术 哮喘、声嘶、咳嗽、胸痛 症状控制不佳；酸抑制剂无法控制的严重反流； 副作用过大; 尽管药物治疗有效，但病人倾向手术 药物治疗失败 1 Barrett‘s 食管；消化道狭窄 2 食管外表现 3 GERD并发症 手 术指征

手术 ？ 经口无创胃 底折叠术 腹腔镜手术 开放性手术

胃底折叠术 优势 手术 术后并发症 持续吞咽困难 痛苦少 暂时性吞咽不适 住院天数少 餐后腹痛 身体恢复快 强烈胃肠胀气 内镜下不良折叠少 难以嗳气和呕吐 痛苦少 住院天数少 身体恢复快 内镜下不良折叠少 Nissen 胃底折叠术最常见

优化的埃索美 拉唑治疗 标准腹腔镜抗 返流手术 5年内缓解症状效能相当

谢谢