全科医学知识讲座 王公望 温州医学院高等教育研究所

国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受《中国青年报》记者专访时说： 前言 国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风接受《中国青年报》记者专访时说： “目前中国医疗卫生体制改革基本上是不成功的” 现状： 医疗机构公益性与营利性不分 医药不分 管办不分 医疗费用继续大幅度增长 老百姓看病越来越难 医患关系的进一步紧张 大多数国人对医疗卫生行业不满 医务人员也满肚子牢骚

中国医改不成功是由于政府投入比重逐年下降 原因： 1、医疗市场化 卫生部长高强指出： 中国医改不成功是由于政府投入比重逐年下降 由于市场的逐利性 医疗费提高，医疗资源向城市集中，百姓看病难 但医疗是基本生活条件，具有公益性，政府应买单 上世纪七八十年代，医院收入 拨款＞30% 2000年 下降到7.7% 2003年全国卫生总费用6598亿元，占GDP 5.6%，达到发展中国家的较高水平 但政府买单仅17%，单位27%，居民个人56%

中国医改失败 “是政府的失败，也是市场的失败” 百姓收入增加了，医院收费以更快的速度增长 中国各大医院提供“额外”服务： 大医院新生儿剖腹产50% ，不少医院高达70% 而1978年以前，中国剖腹产仅有10% 这是供应商引诱消费者的实例

温州市八家惠民医院七月十一日授牌 城乡最低生活保障对象、农村“五保”对象、城镇“三无人员”、重点优抚对象 特困职工 特困残疾人 今年惠民医院总投入由去年的360万元增加到490万元 其中80%的优惠医疗经费将由市级财政拨款支持 七月十一日上午召开新增惠民医院授牌仪式暨新闻发布会 副市长钱成良出席发布会，为8家新增惠民医院授牌 城乡最低生活保障对象、农村“五保”对象、城镇“三无人员”、重点优抚对象 特困职工 特困残疾人 慈善医疗救助对象

2、医药流通渠道混乱 药厂—— —— 中间环节应整顿 医药公司 医院 医药代表 医生 某抗癌药品 出厂价一支300多，医院售2000元 药厂—— —— 中间环节应整顿 某抗癌药品 出厂价一支300多，医院售2000元 每次6-9支，一次要12000－20000元 每月一次，几个疗程7-8万 其实本来最多几千元 大型医疗器械 30万的货，卖给医院高达几百万 一年搞定几台就…… 医药公司 医药代表 医院 医生

医疗器械更新换代加快，医院力图尽早收回投资 3、先进医疗技术的价格与国民收入失去平衡 群众维权意识加强 医生不敢冒风险只用常规技术 医疗器械更新换代加快，医院力图尽早收回投资 “小病拖，大病扛，重病主动见阎王” 国家卫生服务调查显示： 农村37％应就诊病人没有就诊 65％应住院病人没有住院

享受公费、医保与自费的医疗价格实行双轨制 医患合作，滥用公费医保 医保没有把关守门人 ！！！ 5、医务人员思想修养，人文关怀技巧 4、医疗保险不规范 享受公费、医保与自费的医疗价格实行双轨制 医患合作，滥用公费医保 医保没有把关守门人 ！！！ 5、医务人员思想修养，人文关怀技巧 医疗费用提高 部分医务人员缺少医德 媒体片面宣传 使医患关系越来越紧张 白衣天使成谴责对象 基层医生受到尊重少， 收入低，也背负骂名

却没有学到治美国病的招术 中国医改患了“美国病” ——在市场机制激励下，提供过度服务 克林顿当政后大力推行管理保健 保险和医院合一，让保险强力控制医院行为 中国医院改革染上了美国病 却没有学到治美国病的招术 中国医院的“美国病”更严重 既有检查、手术扩大化，也开大药方

美国医疗体系其实不完全市场化，治美国病的招术： 1、医疗实行保险制度 一般由公司为员工全家买医疗保险 家庭年收入在3万美金以下，国家有相应医疗保障 实际上美国未享受医疗保险人数一度高达4430万 布什政府2003年11月通过3950亿医疗保障法案 是美国医疗保障法案38年历史上最大的一次改革 2、以全科医师为医疗保险的守门人 3、完善全科医学、全科医疗学科体系

我国的“全科医学”在美国称为“家庭医学” 一、全科医学 我国的“全科医学”在美国称为“家庭医学” ※通科医生——指受过一般培训 但不分科的基层医生。 ※通科医疗——通科医生的医疗服务 ※上述名称起源于18世纪，目前英、澳等国仍沿用 ※美国1969改称家庭医生、家庭医学

该学科首先由香港全科医学院向中国医学界介绍 根据他们的建议 大陆学者接受“全科医生”的名称 并相应称为 “全科医疗” “全科医学”

全科医学定义 ——以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。 全科医学的专业特征 —— “以家庭为单位的初级保健服务”

全科医学研究目的： 实现医学模式的转变，建立整体性的临床思维方法和原则，指导全科医生充分利用社区及家庭资源开展以人为中心的服务 全科医学的研究对象 个人、家庭和社区 病人、健康人、就医者、未就医者 特征：既是一门基础学科，又是一门临床学科 功能：主要是临床学科，包括: 临床基础(临床思维、以人为中心的临床方法等) 临床实践(如处理社区常见健康问题的技能等)

全科医学的基本原则（人综连协可） (一)注重个人，提供以健康为目标的人性化服务 专科：注重疾病诊断和治疗，易忽视病人其他需要 （作为一个完整的人的需要） 全科：重视人胜于重视病 （有个性有感情的人，不仅是疾病载体） 尊重病人，激发其主动性 病人是个体化的，每个病人问题都不同 （同病在不同人会有不同反应和意义） （同种治疗对不同病人效果会截然不同）

——对象：不分性别、年龄、疾病类型和性质； ——内容：包括防、医、保、康、教等； ——范围：包括个人、家庭和杜区，病人和健康人 (二)综合性服务 体现全科医学“全方位服务”性质 ——对象：不分性别、年龄、疾病类型和性质； ——内容：包括防、医、保、康、教等； ——范围：包括个人、家庭和杜区，病人和健康人 ——层面：包括生理、心理和社会三个方面

全科医生服务项目 诊疗：内外、儿妇、五眼、皮骨精等学科常见问题 老年病、慢性病、环境及职业病防治 防保：婚检、计生优生指导、妇幼保健、计划免疫、 体检、周期性健康检查；心理与医学咨询、 健康教育、家庭医疗护理等 手段：按病人需要提供（各种现代和传统医学方式）

（三）连续性服务（对病人负有不间断责任）； 1、贯穿人生所有阶段 围产期、分娩、婴幼儿、青少年、中老年、濒死 2、贯穿健康—疾病发展所有阶段 健康危险因素监测 功能失调、发病、发展、演变、康复等 包括病人住院、出院、会诊、转诊等不同时期

因诊疗需要暂时转诊，其持续性责任并不因此中断 4、健康责任的连续性 在社区形成医生－居民－社区共同维护健康的网络 医生除自己负责 3、对各种健康问题的连续性责任 新、旧、急、慢性问题都要照顾 因诊疗需要暂时转诊，其持续性责任并不因此中断 4、健康责任的连续性 在社区形成医生－居民－社区共同维护健康的网络 医生除自己负责 还帮助居民了解其健康需求和相应的健康责任 持续性服务的实现途径（方式）： ①医生与病人建立合同，承包家庭和社团健康服务 ②预约看病 ③长期追踪重点对象 ④急诊服务 ⑤建立完整健康档案（更换全科医生时必须及时移交）

全科医生掌握各种信息，一旦需要，将调动一切力量提供医疗、护理、心理和精神卫生等援助： （四）协调性服务 全科医生掌握各种信息，一旦需要，将调动一切力量提供医疗、护理、心理和精神卫生等援助： 如三个消化性溃疡病人 一人适于服药（简单处理） 另一人需增加精神治疗（请求会诊） 第三人有手术适应征（建议转诊） ※各级各类医疗机构和专家 ※家庭和社区支持服务系统（家庭保健人员、公卫人员、 社区护士、社区领导、亲朋邻居等资源）

地理接近、病情熟悉、心理亲密、经济可接受性等 据报道：全科医师可以满足居民80％以上卫生需求 并将结束群众盲目就医 (五)可及性服务（方便） 全科医生对病人需求随时应答服务 地理接近、病情熟悉、心理亲密、经济可接受性等 据报道：全科医师可以满足居民80％以上卫生需求 并将结束群众盲目就医 全科医生和居民同是社区成员，互相了解 (如学校好坏、工厂效益、人口结构动向，青少年倾向) (居民乐意提供信息)

二、全科医疗 ——根据全科医学基本原则，由全科医师在社区开展的医疗实践活动 性质：(一线七最) 初保第一线的高质量医疗保健服务 最基本、最广泛、最易得、最亲切、最及时、 最经济、最周到

——以通科医疗为基础，整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果发展而来 全科医疗的意义（概念） ——是一种新型的基层医疗模式 ——以通科医疗为基础，整合生物医学、行为科学和社会科学的最新研究成果发展而来 不分科 主动为社区全体居民提供： 以健康为目标 以人为中心、家庭为单位、社区为范围 连续、综合、协调、个体和人性化医疗保健服务 年龄、性别 器官、系统、疾病类型 采用的技术、方法

全科医疗和专科医疗虽有共性 ※以现代医学科学为基础 ※以人的健康和疾病为研究和服务对象 但仍有很大不同 ※工作场所和服务范围 ※服务对象和面临的健康问题 不应在全科医疗中沿用专科医学工作方式和判断标准

全科医疗的基本特征（一门全家范模关导团友） 1．面向社区居民，一线、最基本的初保服务 首先接触和最常接触 医保体系的门户和墓础，全科医生是“守门人” 关心未就医者及健康居民（家访、社区调查） 2．以门诊服务为主体的初保服务 立足家庭社区的门诊服务 服务不受地点、场合和时间限制 面临问题主要是常见病，早期、末分化和功能性问题 诊疗手段简单、便宜

3．体现全科医学的基本原则(见第一节) 以人为中心，以健康为目标 提供综合、持续、协调、可及、人性和个体化服务 4．以家庭为单位 是区别于专科医疗和一般基层医疗服务的重要基础 “家庭”——是全科医疗的专业特性 家庭与个人健康密切相关 健康人应生活于健康家庭中 受现代紧张生活冲击，全科医生走进家庭巳成必然

全科医生生活在社区，保证服务可及性和可用性 5．立足社区，以社区为服务范围 全科医生生活在社区，保证服务可及性和可用性 诊所医院1年的病人占社区健康问题或病人＜40％ 60％以上未进入医疗保健系统，只有社区调查才能接触到 医生几天内接待10多个关节红肿热痛、畸形的病人，按 “类风湿性关节炎”治疗不效。类似的病人在增多，发现病 人来自同村。 村庄调查发现，全村40％以上的劳动力人口均有类似症状。流行病学调查发现，有症状的人均接触过某山柴火，老百姓认为砍柴人冒犯神灵而得“怪病”。 山上松树因松毛虫全部枯死，医生确诊为 “松毛虫病” 组织开展松毛虫病的社区防治

6．全科医疗以生物－心理－社会医学模式为基础 注重从生－心－社－文整体观察、认识和处理问题 （家庭、职业、社会责任、情绪困扰、健康信念） （不仅给药，还考虑环境冲击、费用、心理恐惧等） 现在基层医疗的身心疾患问题日益增多 全科医生应熟练运用生－心－社模式的各种方法 三维或多维评价处理病人的心理、社会问题 利用家庭与社会各方面力量，从整体上给以照顾

三维诊断的例子： （临床心理学家莱维介绍） 一男死于肺癌，病因是吸烟过多 吸烟过多由于神经质 神经质的原因是夫妻不和，借烟消愁 夫妻不和原因是三代同住一室 （夫妻对老人、孩子态度不同而争吵） 三代同室是因为住房拥挤 ※生物学诊断是“肺癌” ※心理学诊断是“神经质” ※社会学诊断是“住房拥挤”

7．以预防为导向的服务模式 全科对人－家－社健康负有整体和全程责任 兼顾个体与群体，必然采取预防为导向的服务模式 ①一级预防：防发病 计划免疫和健康促进等 ②二级预防；防发展 无症状期早发现、早诊断,早治疗 ③三级预防：防合并症 康复，早日回归社会或带病正常生活

8．团队合作的服务方式 合作的具体方式包括： 全科医疗机构内部的团队合作 与其他专科合作（会诊、转诊） 与社区内其他医疗和非医疗资源合作

全科医疗机构内部的团队合作 1．全科医生应有专科特长： （如普外科、儿科、妇产科、行为治疗、营养等） 2．全科医疗团队组合 全科医生1～3名，适当配备必要的协同人员（如 妇保、医技药剂、临床心理、康复、社工）； 3．强化协作意识： 全科医疗组的医生作适当分工，遇问题互相会诊 咨询，互相替补，共同协作

全科医疗机构外部的团队合作 1．卫生系统内的合作： 会诊、转诊是卫生系统内最基本的合作方式 全科医疗能解决90％健康问题 必要时转诊、会诊 转诊率2.5％左右，会诊率一般高于转诊率 会诊——指负责照顾的医生向同事或某方面的专家 征询诊断或处理意见

双向转诊—— 把照顾病人的特定责任暂时转给合适的专科医生， 问题解决后，将病人连同回诊资料一起转回，以便 指导继续治疗或康复 全科医生不能把照顾病人的责任全部转给其他医生 即使病人在外地手术也应保持密切联系

2．卫生系统外的合作 卫生工作是全社会的工作 政府（积极领导） 群众（承担自己的社会责任和义务） 各行业单位（有责任讲卫生，提高人民健康） 应开发领导支持，群众参与，共同做好卫生保健 （主动将环境污染之类的社区卫生情况向政府汇报）

9、强调医患关系的重要性 医患关系的根本性质： 需要的互补（病人需要医生，医生也需要病人) 医患关系类型： 1．主动－被动模式： 医生主动支配,病人服从(用于意识不清者或婴儿) 2．指导合作模式： 医生主导，病人配合(主要适用于急性病人) 3．共同参与模式： 医患平等，主动协商 (值得倡导)

10．全科医生是病家朋友，利益的代言人和维护者 因连续性服务建立朋友式的医患关系 全科医生自由进入病人内心世界而严守其秘密 全科医生与病人及家庭完全相互依赖 全科医生成为他们的利益代言人和维护者

（接受全科医疗的专门训练，运用全科医学原则与方法，重点解决社区常见健康问题） 三、全科医生 全科医生的定义 ——是全科医疗的主要协调者和执行者 （接受全科医疗的专门训练，运用全科医学原则与方法，重点解决社区常见健康问题） 首诊医生,以门诊为主 在家庭、社区解决病人及其家庭健康问题 充分调动各种资源，组织和实施社区卫生服务 提供高素质初保服务 发挥咨询、教育、辩护、牧师、朋友、政治组织作用终生学习

※教育背景(取得行医资格后接受全科医疗专门培训） ※地位（学术、社会） ※工作原则与方式 全科医生与通科医生及其它专科医生的区别 ※教育背景(取得行医资格后接受全科医疗专门培训） ※地位（学术、社会） ※工作原则与方式 首先在北美等国被确定为新型专科医生 （为区别于传统通科医生而改称家庭医生） （通科医生不是专科医生）

我国医学生毕业后应该都是通科医生，原因是： ①以专科医学为培养基础 采纳生物医学的思维 以疾病为中心的诊疗模式 ②未接受全科医疗专门训练 不能运用全科医学的原则与方法 缺乏整合各科医学知识与技术的能力 不能提供以家庭为单位的服务 全科医生与其他专科医生的区别见下表

全科医生的知识结构 全科医生的知识结构主要趋于学科间的横向发展 （掌握各学科与其职责相关的知识，用系统整体论哲 学思维整合与运用广泛的学科知识） 专科医生的知识结构以纵向发展为主

全科医生应具备的主要能力 1、处理常见疾病与病患的能力 处理常见疾病、急症和各种社区常见疾患； 善于鉴别是否急症、心身障碍和行为问题等； 急症及时院前急救，准确把握会诊和转诊时机； 综合应用各专科的知识技术(防治保康教心一体化） 2、处理“个人”问题能力 对各种个体问题进行评价和处理 （行为、个体发展、个性及与年龄、性别、职业等）

3、处理家庭问题方面的能力 评价家庭结构、功能、生活周期、资源状况 鉴别问题家庭及其患病成员 评价家庭功能障碍与家庭患病成员间的互动关系 利用家庭资源为病人提供以家庭为单位的服务 预测鉴定家庭生活周期各阶段问题（心理、社会） 对生活周期转折带来的问题作预防咨询和指导 用各种资源和综合性方法，组织实施家庭治疗

4、社区工作能力 协调利用社区的医疗和非医疗的资源 评价社区健康状况，制订和实施社区卫生计划 五病监控（流、传、职、地、慢） 组织实施初保 5、处理社会与伦理学问题的能力 尊重病人隐私、熟悉临床药物试验规定、安乐死等 熟悉法律法规，维护病家利益，避免医疗纠纷 6、自我发展 医疗管理和发展能力、自我学习提高能力 科研教学能力

229 谢谢！