情緒障礙與自殺或自我傷害個案 的辨識和處理原則： 以2004 APA治療準則為例 吳冠毅醫師 高雄醫學大學附設醫院精神科

情緒障礙的徵兆 躁動不安 不滿情緒 激動 悶悶不樂 不配合態度 社會活動退縮 想離家的念頭 學業困難 人際關係敏感

我是不是得了憂鬱症？ 小時候我的好勝心很強，功課很好。國二開始覺得自己像書呆子而墮落。現在的我睡眠品質正常，但對自己很沒信心，做什麼都很無力，不愛與人爭，找不到自己的興趣，對什麼事感覺都很淡，甚至媽媽不舒服，也沒什麼感覺，但又討厭這樣的自己;應該令我很感動的事情，內心沒有很感動的感覺。精神不佳，注意力無法專注，一直想睡覺，眼神空洞，頭腦無法踏實地思考，常常覺得自己好像少了一魂，好像在作夢，和現實世界脫節，。表達能力不好，因為頭腦空洞感，覺得自己常說錯話而不太說話，甚至有說不出話，表達不出自己感覺的情況。思考很緩慢，或覺得無法思考，說話很慢很小聲，害怕和陌生人交談。覺得自己像一個空殼，沒有自己，常常覺得沮喪，不喜歡這樣的自己，這是憂鬱症嗎？

做人很難 童年中爸爸, 媽媽是個有著傳統重男輕女觀念的人,等到我們大一點時爸爸才由外島調回,從小我在爸媽的眼中就是最不長進的,功課不如大哥撒嬌不如大姐, 國中時還曾因在意家人的對待,有天吃安眠藥過和割腕過,可能是藥量不多割的不深所以偒口隔天就開始好了,而開始工作之後我跟同事都處的不太好總是覺得同事老闆都在找我的麻煩都是對方的錯,一直在找好工作和好同事, 約在4,5年前的夏天某一天,那時我站在公車亭等車時看著人來人往,胸口好悶心中突然升起一股燥熱和煩悶很想有股衝動想跑到馬路上去,上了公車更有想突然開窗就往下一跳,這種感覺持續到好幾天之後就自己好了,之後就不定時會出現持續的時間也不一定,有時幾個小時有時好幾天甚至到好幾個月,最近幾年又變成我會突然很想哭或是我只要一聽音樂就會開始不由自主的哭,常在公車或公共場合就不能控制的開始想哭,而且越來越頻繁了,我也越來越不能控制了,這些話我都不敢告訴家人朋友和同事

最近覺得自己像行屍走肉 4月底企圖上吊自殺，在上吊那刻被發現而暫時未實行，同事建議我去看精神科，但我覺得比起以往，我並無憂鬱症的傾向。也很清楚自己為何輕生，且我很難用言語表達自己內心的想法，所以遲遲未曾就醫，也不知道自己是否為有病。 我是因為負債不想拖累家人也不想被家人知道，甚至也清楚知道已經沒有未來可言，所以才選擇這條路。雖然後來被發現自殺後，有朋友知道了這件事情，有幫我尋求方式，但我的心態仍然覺得死是最好的一個方式，現在滿腦子都是這個死字，現在的我才開始茫然，我是不是真的精神有問題。昨晚睡覺的時候，一閉上眼睛就覺得眼前有好多的東西，與吵雜聲，還有嘲笑聲可是房間只有我一個人。我的睡眠時間變得好短，而且醒來的時候就覺得胸口有顆大石頭，很悶。覺得自己快要瘋了，不知道是不是該找醫生解決。

心會悶，像是被繩子綁的死死的 家裡的問題，媽媽會大小聲，音量又是超級無敵的大聲，不怕沒人知道她在幹麻，老是為一些無所謂的小事大小聲，又喜歡借題發揮找人出氣，只要這樣子，我的心理都會很悶，不管是誰，我都不會回答，也不想理人，好像我一直再跟自己對話，我每次只要悶，我就會開始想著怎麼發洩，想像那個場景，打破家裡的玻璃，打爛所有眼前的東西，很悶很悶，只要環境太吵，就會這樣，快受不了，最近的次數越來越多次，感覺就像是一個累積表一樣，我好像在等爆炸的那一刻，在儲存能量一樣，等待爆發的那一刻，有幾次，心臟都會突然抽痛，痛完就沒事，不想講話，人都不想理。

我到底怎麼了終日以淚洗面 覺得自己痛苦萬分和朋友在一起覺得對不起女兒沒做好媽媽陪女兒在依起一值煩惱自己的病情到處打電話求救別人好言相勸我又嫌囉唆在家裡擔心老公有外遇心情不好在外面擔心小孩沒人管教

我瘋了? 我只要一崩潰.我就會一直眼淚猛流.結束之後又想自殘.總覺看到很多血心裡才會平靜.我瘋了??最近情緒比較亂.頭好痛.感覺要撕裂似.我也快控制不了我

自殺的迷思 宣稱要自殺的人，絕對不會自殺，真正想自殺的人不會預先示警 真正採取自殺行為的人，必是堅持想死，即使被救仍會再自殺 自殺的危機一旦過去了，就不會再有問題 發現一個人可能自殺時，最好不要再和他討論到死的問題 只有專業的心理治療者才能有效地處理自殺的問題

情感性疾患類型 嚴重憂鬱症 躁鬱症 情緒低落疾患 輕鬱症 適應性疾患合併憂鬱 哀傷反應 人格疾患

嚴重憂鬱症 描述為憂鬱的、悲傷的、無望的、令人沮喪的、或「掉到谷底」 對原嗜好較少興趣、對以往可娛人的活動不再感覺愉快 強調身體抱怨(如:身體痠痛)而不提及憂傷感受 持續生氣、對事情的反應傾向於憤怒地發洩或責怪他人 對原嗜好較少興趣、對以往可娛人的活動不再感覺愉快 食欲通常減少, 覺得他們必須強迫自己進食 失眠 激動(如:無法安靜坐著、絞扭雙手)或遲滯(如:語言、思考及身體動作變緩慢;回答問題前的遲疑時間增加)

嚴重憂鬱症 失去活力及勞累疲倦, 雖無任何體力勞動仍持續疲累 罪惡感 思考能力、專注能力減退, 易於分心或抱怨記憶困難 將日常生活裏中性的事錯誤解釋為自己個人缺失 妄想的成份(如某個案相信自己應為全世界的貧窮負起個人責任) 思考能力、專注能力減退, 易於分心或抱怨記憶困難 學業成績急轉直下或許即反映了專注能力不良。 短暫出現的自殺意念。以至於實際而特定的自殺計劃 自殺的動機:面臨自覺無法克服的人生障礙時意圖放棄一切 或強烈希求終止一種折磨人而自我感受為永無止境的痛苦情緒狀態

伴隨之特質 易流淚、易怒、含愁沉思 強迫性回想舊事、焦慮、畏懼 對身體健康過度擔憂、及抱怨疼痛(如:頭痛或關節痛、腹痛、或其他疼痛) 恐慌發作

伴隨之特質 自殺危險在下述患者特別高:伴隨精神病性特質者、病史曾有自殺企圖者、家族史有自殺身死者、或現正物質濫用 高達15%死於自殺 低落性情感疾患, 物質使用疾患、恐慌性疾患、強迫性疾患、心因性厭食症、心因性暴食症、迸緣性人格疾患

病程 持續幾週到幾個月的焦慮症狀及輕度憂鬱症狀，直到完全的重鬱發作初現。 未經治療的重鬱發作通常會持續六個月或更長。 20%一30%有些憂鬱症狀持續到幾年之久 5%一10%可能完全符合重鬱發作準則達兩年或更長

情緒低落疾患-憂鬱性精神官能症(Depressive Neurosis)： 長期的壓力以及突然間的失落經驗 基本特質是長期的憂鬱心情，至少兩年期間內憂鬱心情的日子比正常心情日子為多 在傍晚的時候情緒比較惡化 易慢性化，可能合併藥物濫用、人格違常、強迫症 大部分是嚴重憂鬱症的血親 至少表現出以下2項以上：食慾差、吃太多、睡眠問題、疲勞、低自尊，無法專心、無法做決定、覺得無助 終身盛行率6%

適應性疾患 針對可認明的心理社會壓力源出現的反應，發展重要的情緒或行為症狀 超過就此壓力源的本質一般所能預期的反應 如:進入學校、離家獨立生活、結婚、為人父母、未能達成職業目標、退休

哀傷反應 A state of grief related to the death of a loved one Not a mental disorder 病態性哀傷反應—重鬱症 時間超過兩個月，仍符合重度憂鬱症的症狀 過度罪惡感 病態的想死意念 無價值感與顯著的遲滯 明顯社會功能損害 與哀傷無關的幻覺經驗

自我傷害行為的分類 刻板化自我傷害行為 精神病性自我傷害行為 強迫性自我傷害行為 衝動性自我傷害行為 撞頭、打咬自己 智能障礙、自閉症 嚴重傷害身體 精神分裂症、器質性精神病 強迫性自我傷害行為 拔毛、咬指甲 拔毛癖 衝動性自我傷害行為 割腕、服藥 創傷經驗、虐待、人格疾患

情緒障礙及自我傷害行為 自我傷害的動機 想要逃離痛苦、想要獲得解脫 希望別人的行為改變 暫時離開原來環境 表達對他人的絕望 報復別人、讓別人痛苦 不知道該如何做，尋求協助 想死亡

情緒障礙及自我傷害行為 當青少年以自我為中心，從個人的觀點認定自己是唯一了解這個世界的人 生命找不出答案、無助與無望、對某人的報復、贏取他人的注意力、疲累而沒有力量再堅持下去 除了個人與家庭因素之外，學業成績低落、生活環境發生急遽的變化而引發重大壓力、同儕的影響等因素都與青少年的自殺行為有關

重複蓄意自傷的行為與方式 藥物過量 自殘行為 撞頭 搥牆 割腕、手臂 其他部位皮膚破損，腹部

重複自傷前置因子 父母親輕視或忽略 (工作) 長期的家庭或社會問題（經濟、慢性疾病） 家庭破碎或曾經分離（婚姻失和、離婚、死亡） 父母親罹患精神疾病（疾病或藥酒癮） 身體虐待、性騷擾以及亂倫

深層原因與動機 一種情緒崩潰，或是無法思考的感覺 一種無法表達，或甚至在意識層面地無法感受到的憤怒，主要是針對生命中的一個 (或許多)強勢人物，通常是父母親 深層、害怕的被拋棄感 長期、深層的空虛感

深層原因與動機 自傷個案感覺身邊沒人可信賴的孤寂感並非憑空想像，而是源自童年或青少年早期的真實經驗 過去創傷經驗與日後的自傷行為嚴重度之間有非常緊密的關係 偶發的蓄意性自傷，不良的壓力面對模式 嚴重、反覆性自傷行為（frequent repeaters）

精神病理學 客體關係取向 充滿了矛盾，卻又無法割捨的連結關係 對抗自己退化而被動的想繼續和母親保持關係 想要達成和母親分離，並且獲得自由，戰勝自己想要依附在母親身上的退化感受，所以這種行為本身其實有相當的成就感

精神病理學 創傷經驗 讓自己本來處在無助、受害的角色，而轉變成為主動、加害自己的角色 懲罰脆弱而無助的自己 自我為了想要保存自己所愛的客體，一定要藉由攻擊(甚至殺死)壤的客體(bad object)才能夠達到這樣的效果 不管多麼病態與殘酷，逃離孤寂與被拋棄感，以及連絡她自己唯一的照顧者，才是潔西卡自我傷害的終極目的

精神病理學 自我心理學取向 藉由能夠忍受疼痛來恢復對自我控制的感覺。先由否認外在自己實際無法控制環境的事實，藉由掌握自己的身體，而沈浸在戰勝的快感之中 來協助我們形成一對身體形象和自我形象的更加清晰的感受

精神病理學 人際心理取向 認知理論 一種溝通的方式，表達自己的失望、挫敗以及灰心，這一切的情緒都是在人際關係的背景中 孩子受到的羞辱與批評遠超過讚美與鼓勵。不管是口語或身體暴力，造成的低自尊都會因此徘徊不去

邊緣性人格疾患 瘋狂努力以避免被放棄，或強烈的憤怒（遲到） 不穩定且緊張的人際關係模式 自體形象或對自體感持續明顯不穩定 別人的理想化 很快即轉換為輕貶 自體形象或對自體感持續明顯不穩定 目標、價值的快速轉變 自己完全不存在。這種經驗通常發生於患者自覺缺乏有意義的關係、愛、與支持之時

邊緣性人格疾患 自我傷害的衝動行為 (暴食、物質濫用、從事不安全的性行為) 一再出現自殺的行為、威脅，自傷行為(如割傷或自焚)當分離或被拒絕 心情基調是不快樂，常被一段時期的憤怒、恐慌、或絕望等中斷 長期空虛的感受 在壓力下會發展出精神病症狀(如幻覺、身體形象扭曲、關係意念、及將睡前幻覺等現象) 對中介物體(即寵物或無生命的所有物)反而此人際關係更覺得安全

2004 APA治療準則 自殺個案的評估 精神科處置 特定的治療策略 紀錄與危險管理

自殺個案的評估 徹底完整的精神科評估 特別針對自殺想法、計畫以及行為的評估 建立精神科多軸診斷 評估自殺危險

自殺個案的評估 徹底完整的精神科評估 辨識精神科的相關症狀與症候 評估是否符合有相關的精神科疾患的診斷 辨識特別的精神科症狀會增加自殺危險性的，包括憤怒、對他人暴力、衝動性、無望感、激動狀態、神經質焦慮、失去樂趣、嚴重失眠、恐慌發作

自殺個案的評估 徹底完整的精神科評估 評估過去自殺行為，包括自我傷害的行為 對於任何的自殺或自傷行為，需探究所有的細節包括誘發的因子、時間、意圖和動機、傷害的嚴重性 確認在自殺或自傷行為之前是否有使用酒精等物質 探索人際的議題，自殺行為是一種操控手段 探究個案行為背後的想法，例如對於行為本身致死性的看法、死亡的想像、活著的矛盾感、預先計畫的程度、自殺意念的堅持度

自殺個案的評估 徹底完整的精神科評估 檢視過去的治療史和治療關係 辨識家族的自殺病史，精神科疾病病史 檢視精神科病史，包括相關的診斷，住院的病史，治療的情況 檢視過去身體疾病治療的病史，包括過去和現在身體疾病的診斷，自殺行為相關 評估現在和過去治療關係的強度 辨識家族的自殺病史，精神科疾病病史 探究家族史，包括自殺行為和精神科診斷和住院或住院，物質使用疾患 探索個案兒童時期的成長經歷，包括家庭衝突、分居、父母親的犯罪史、物質使用、家庭暴力、身體虐待、性侵害

自殺個案的評估 徹底完整的精神科評估 詳細評估目前的心理社會壓力和情境與相關的誘發因素和事件 評估內心自我的強度和每個個案個別心理的脆弱性 考慮急性的社會心理危機或者是慢性的社會心理壓力導致自殺的危險，例如是經濟的壓力、法律問題、人際衝突和失落、感情問題、工作壓力 評估內心自我的強度和每個個案個別心理的脆弱性 考慮其因應的技巧，人格的傾向，思考模式，心理需求

自殺個案的評估 特別針對自殺想法、計畫以及行為的評估 和個案討論最近對自己的生活感覺如何、是否曾經想過不要再醒來、生命不值得活 自殺想法出現，應該要了解頻率、強度、時間、以及相關的誘發情境 和家庭的成員、個案的朋友溝通，確定是否最近有觀察到可能的準備行為，以及之前自殺行為前的徵兆 如果個案當時情緒過於激動、因為服用藥物或酒精無法接受會談，則需要再評估一次

自殺個案的評估 特別針對自殺想法、計畫以及行為的評估 瞭解個案是否有自殺的計畫 評估自殺意圖的嚴重程度與自殺計畫的致死性 是否任何的計劃、已經準備採取哪些步驟 了解個案對於這些方法的致命性和相信程度 那些情況下個案可能會考慮採取行動（離婚、入獄、家人衝突），了解短期內執行的可能 詢問家裏面是否槍械或致命的藥物，必須要和重要他人聯繫，限制個案取得這些工具 評估自殺意圖的嚴重程度與自殺計畫的致死性 自殺量表沒有辦法準確的預測個案的自殺行為

自殺評估向度-有用的詢問問句 詢問對於現在生活的感受 直接詢問對於死亡、自我傷害或者是自殺的想法 「覺得現在的生活沒有意義，不值得活下來」 「曾經希望自己睡著以後就不要再醒來」 直接詢問對於死亡、自我傷害或者是自殺的想法 「最近曾經想到死亡嗎」 「曾經想過要用一些方法來傷害自己嗎」

自殺評估向度 曾經想過傷害自己的人，再問 「這些想法出現的頻率有多高、可以控制的住嗎（控制性）、不想去想就可以停下來嗎（強迫性）」 「你覺得很將來去做的可能性有多大」 「如果你傷害了自己之後，你可以得到什麼」（和死去的親人在一起、逃避、生命重新開始、看到別人痛苦） 「曾經真的去計畫怎麼樣傷害自己嗎？那是什麼樣的計畫？你準備怎麼做」

自殺評估向度 曾經自傷或自殺的人的人，除了詢問前面的句子此外，再問 重複的自殺想法或者是行為 「在傷害自己之間，發生了什麼事情（誘發因素）」 「當你這樣做的時候，本來是希望能夠睡著嗎？希望能夠死掉嗎？希望某人不要再傷害你嗎？」 「當你傷害自己之後，後來是怎麼處理的」 重複的自殺想法或者是行為 「這些想法和這些行為的頻率有多高」 「最近的情況如何？什麼時候最想去做」 「請你描述一下最想去做、最常想到這些想法的時候，那時候的情形是甚麼？」

自殺個案的評估 建立精神科多軸診斷 包括第1軸和第2軸的診斷 第三軸有關身體疾病的診斷 第四軸社會心理壓力因素 第五軸整體功能評估

自殺個案的評估 評估自殺危險性 辨識增加或者是降低自殺危險性的因素 合併有精神疾病的診斷是最重要的危險因子 身體疾病也會造成自殺的危險性增加 評估加重的因子和保護因子

自殺個案的評估 對自殺行為的保護因素 小孩 對家人和家庭的責任感 懷孕 宗教信仰 生活的滿意程度 現實感 正向的因應技巧 正向的問題解決技巧 正向的社會支持 正向的治療關係

一般自殺個案的評估 需要臨床自殺評估的情境 危機評估、急診室的處理 第一次的會談和評估 在原來的治療狀態中，想要減少一對一監控，或降低比較密集的治療時 臨床症狀的表現突然改變：例如突然惡化、戲劇化的改善 雖然經過治療，沒有明顯的改善甚至逐漸惡化 明顯的人際失落和心理社會的壓力：預期/已出現 出現威脅生命的疾病、容貌明顯改變，嚴重疼痛以及失去一般執行功能的疾病時

精神科的處置 建立並維持治療聯盟 評估病人的安全性 在合作的和良好的治療關係，自殺意念和行為才可以被仔細的評估，最終才能達到降低自殺風險的目標 負起對病人照顧的責任並不意味著要對病人的生命來負責 評估病人的安全性 對於急診的病人或者是住院的病人，需要對其自殺的危險性做最密切的監控 住院的病人需要避免任何危險的物品 有需要時甚至需要金屬探測器作仔細的安全檢查

精神科的處置 決定治療的環境 發展治療計畫 要以最能保証安全和有效性的環境做優先考慮 在整個治療的療程都需要不斷的再評估最佳的治療環境，因此病人得到最安全的防護 發展治療計畫 評估各種治療計畫的優缺點，並合併考慮個案的偏好 仔細評估物質使用疾患 在治療早期需要更密切地加以追蹤 不斷評估門診的個案是否自殺危險性惡化

精神科的處置 與其他的一些醫師共同合作 促進個案一同加入治療計畫 對病人跟家屬進行衛教 和其他的照護者相互的溝通，包括像是內科醫師提供身體疾病的照護，或者是其他的心理健康人員提供相關的治療 促進個案一同加入治療計畫 建立一個正向的治療關係 建立一個氣氛，讓個案感覺到可以自由的討論治療計畫正面更負面的情況 對病人跟家屬進行衛教

精神科的處置 再次評估自殺危險性 監測精神科狀態和對治療的反應 有需要時需要相關的照會 在一段時間需要重複自殺危險性的評估 對於住院病人在一些關鍵時刻需要再次的評估，例如當住院時，或者是要出院前 假如第一次的評估是在病人使用物質的時候，那之後也需要再次評估 監測精神科狀態和對治療的反應 在治療早期持續的監控尤其重要，因為剛開始時藥物並沒有辦法發揮效果 當憂鬱的心情有稍微被提升但是尚未緩解時，這時也是處於高的自殺危險性 有需要時需要相關的照會 對於個案有出現反轉移情緒時 對於要確認目前治療計畫的合適性或者是還要思考其他可能的治療策略時，照會有其必要性

特殊的治療模式 藥物治療 心理治療 抗憂鬱劑的效果對於治療憂鬱性疾患和自殺意念已經有顯著的效果 對於躁鬱症或只是嚴重憂鬱症的病人，長期鋰鹽的維持治療証明亦有療效 對於精神分裂症自殺的行為，clozapine已証明有療效，其他的1大第2代的抗精神病藥也証明能夠降低自殺的危險性 因為焦慮是會導致自殺危險性增加的負面因子，因此抗焦慮劑的治療亦可降低其風險，但是需要注意benzodiazepines有潛在可能造成去抑制化的情況，增加衝動性和危險性，尤其是在邊緣性人格疾患 ECT也証明可以降低自殺的意念 心理治療

紀錄和風險管理 一般性的議題 將自殺危險評估記錄在病歷上是十分重要 一般風險管理和紀錄的考量 好的治療聯盟和關係 小心並且完整的記錄，包括 危險性評估 決策過程的紀錄 治療計畫改變的描述 和其他臨床照護者溝通的紀錄 病人或者是家屬來電電話內容討論的紀錄 過去自殺病史和相關治療的紀錄

紀錄和風險管理 一般風險管理和紀錄的考量 紀錄的重要時機 對於治療的轉移和反轉移情緒都需要加以記錄 相關的照會 結案時的紀錄 首次的精神科評估或者是剛住院時 出現任何的自殺意念或者是行為時 有任何臨床注意到的改變時 對於住院病人，要讓其請假、外宿或者是出院前 對於治療的轉移和反轉移情緒都需要加以記錄 相關的照會 結案時的紀錄

紀錄和風險管理 預防自殺的契約 和其他的重要他人溝通 個案自殺成功後後續的處置 對於自殺個案的家人和朋友做相關的介入 假如何個案已經先好的自殺防止契約，但個案並無意遵守的話，那需要再評估治療的關係和聯盟 自殺防止契約在以下的情境下並不建議簽署，例如在急診的治療環境下，剛住院病人，非常激動的病人，有精神病症狀，衝動性的病人，目前正受到物質使用影響的病人 和其他的重要他人溝通 假如個案是具有危險性但是用拒絕接受介入的個案，此時可能需要調整保密原則，而需要告知其重要他人 個案自殺成功後後續的處置 確保所有的紀錄需要完整 對於個案的家人需要作仔細的溝通和說明 對於自殺個案的家人和朋友做相關的介入 考慮轉借個案的家屬和朋友參加相關的支持團體