循证医学实践 井冈山大学循证医学研究中心 黄 玉 珊

一、背景 20世纪70年代后期开始形成，90年代高度发展 派生于临床流行病学的一门新兴学科 我国制定出《中国本科医学教育标准》 医学本科毕业生能够运用循证医学的原理进行医学实践，完善诊治方法 循证医学是一种思维方法， 循证医学是一种临床医学的模式

二、循证医学实践 临床医生 最新的医学 研究成果 患 者 最佳证据 最佳诊疗效果 既往医学 研究成果 （寻证求新证据） （科学决策） 患 者 最佳证据 既往医学 研究成果 最佳诊疗效果 循证医学实践示意图

循证医学的核心思想 强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿 结果是 医生和病人形成诊治联盟， 病人获得当前最好的治疗效果

1、循证医学实践的类别 证据提供者 证据应用者 确定临床问题 +++ 任务 收集与评价文献 正确地应用证据 提供最佳证据 专业基础与技能 临床实践+++ 临床流行病方法学+++ + 临床统计学++ 卫生统计学++ 社会医学++ 计算机技能+++ 技术力量 团队力量 个体

2、 循证医学实践的五步曲 人群/病人 干预措施 1、确定拟弄清的问题 比较 结局指标 2、全面查找证据 检索策略 电子检索 手工检索 真实性 重要性 适应性 3、严格评价证据 肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 4、得出结论 尚无证据：建议进一步研究 Evidence is never enough 5、后效评价、与时俱进 不断更新 终身教育

临床问题 + 谁、什么、何处、何时、怎么样、为什么 问题词根 （1） 1、背景问题 动词（呕血） （一般性问题） （2）一种疾病或疾病的某一方面 （1） 1、背景问题 （一般性问题） 2、前景问题 （特殊的问题） P：患者（patient) I：干预措施（Intervention） C：对比措施（Comparison） O：临床结局（outcome）

问题1 问题2 干预措施 患者类型 抗血小板药对脑卒中患者有效吗？ 干预措施 对照措施 抗血小板药与不用抗血小板药物相比能改善 急性缺血性脑卒中患者的临床预后吗？ 患者类型 临床结局

证据来源 一级来源证据 （原始研究证据） 二级来源证据 (对原始文献处理的二次研究) Medline Cochrane library Embase Evidence-based Practice Centers (http://www.ahcpr.gov/clinic/epc/index.html ) 中国生物医学文献数据库(CBM) Evidence base medicine http://www.acponline.org/journals/ 中国期刊全文数据库 (CNKI) Bandolier http://www. Jr2.ox.ac.uk/bandolier 维普数据库 (VIP) Evidence Based Nursing http://www.bmjpg.com/tmplate.cfmname=specjou.nu

二级来源证据的概念： 尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行 严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论， 是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据 二级来源证据的内涵 主要包括系统评价、临床实践指南、临床决策分析、 临床证据手册、卫生技术评估报告及卫生经济学研究等

证据的类型、研究的设计、方案实施的严谨性和生物统计学的应用 证据分级 新九级 证据的类型、研究的设计、方案实施的严谨性和生物统计学的应用 可 靠 性

应用循证医学的模式 有证查证用证 循证实践指南 循证证据手册 其他证据 无证创证用证 原始研究 二次研究 系统评价 方法学研究

系统评价 是一种严格的评价文献的方法，针对具体的问题，采用 临床流行病学方法减少偏倚和随机误差，系统、全面地 收集临床研究结果，筛选出符合文献，进行定性分析或 定量合成，获得较为可靠的结论。 与Meta分析的区别 与传统的叙述性文献的区别

Cochrane系统评价的完成和发表程序 确定系统评价题目 申请注册系统评价题目 撰写系统评价的计划书（Protocol) 将Protocol送交Cochrane系统评价组接受评审、修改 在Cochrane图书馆发表Protocol 完成系统评价全文 将全文送交Cochrane系统评价组接受修改、审批 发表在Cochrane图书馆电子期刊上 跟踪本课题进展，及时更新

Cochrane系统评价基本步骤 定题（FINER） F-可行，I-有趣，N-新颖，E-伦理，R-有意义 背景 阐述所选题目的临床意义和进行系统评价的理由 检索原始文献 拟定纳入标准和排除标准 包含研究的设计方案、研究对象、干预措施、主要研究 结果、对照、随机化、盲法、研究年代、研究多次发表 选择文献：初筛、阅读全文、与作者联系 评价文献质量：随机、分配隐藏、盲法、统 计学方法、基线情况 (两人分别独立进行）

Cochrane系统评价基本步骤 收集数据（两人分别独立进行） 一般资料、临床研究结果 分析数据和报会结果 定性分析、定量分析 解释系统评价的结果 更新系统评价

检索策略 检索策略的确定 一系列同义词和关联词的串联性组合 漏检率 假阳性率 敏感度高 低 高高 特异性高 高 低低 1、确定索引词 2、确定数据库 中文数据库：CBM、VIP、CNKI 英文数据库：Medline、Embase、Cochrane、SCI 专业数据库、会议论文集、毕业论文、专著、 科研资助机构、政府工作报告、医药公司等

纳入标准和排除标准 “静脉滴注硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期 病死率？“ 纳入标准 研究设计方案：随机对照双盲试验 研究对象：急性心梗的住院患者 干预措施：静脉滴注硫酸镁 对照：安慰剂 主要结局：28天内的死亡率 排除标准 口服硫酸镁、与其他药物比较、28天后的死亡率 非随机对照双盲试验

评价系统评价的基本原则 1、真实性 2、重要性 3、适应性 是否为随机对照实验 是否描述了文献检索方法、评价相关试验及其真实性 不同研究结果是否一致 2、重要性 疗效如何 疗效是否精确 3、适应性 患者与研究对象差异如何 干预措施是否可行 对患者有何利弊 患者对干预措施的疗效和不良反应的选择