參與人員：王國羽、張恆豪、陳昭榮、嚴嘉楓、黃政閎、蔡宜倩 I. ICF需求評估人員訓練課程 「規劃我國在國際健康功能與身心障礙分類系統（ICF）下福利服務需求評估專業團隊之人員資格、培訓及課程實施方案 」 參與人員：王國羽、張恆豪、陳昭榮、嚴嘉楓、黃政閎、蔡宜倩 201008修訂 1

講師：嚴嘉楓 (Chia-Feng Yen) 2010.8~至今 慈濟大學公共衛生學系助理教授 2009.9~2010.7 中正大學社會福利學系博士後研究員 馬偕醫護管理學校兼任講師 2008.7~2009.6 國防醫學院生命科學研究所博士(20090601) 三軍總醫院社區醫學部_ICF計畫研究專員 台灣身心障礙研究季刊執行編輯 2006.9~2008.7 國防醫學院生命科學研究所博士生 國家衛生研究院2020健康國民白皮書身心障礙者篇協同作者 2003.1~2006.8 中華啟能基金會附設台灣智能障礙研究中心研究員 輔英科技大學兼任講師 內政部第六次身心障礙福利機構評鑑委員 內政部身心障礙福利機構教保人員研習講師 2001.2~2002.12 康寧護理專科學校兼任講師 2001.1 國立陽明大學公共衛生研究所碩士

課程內容規畫依據 本課程依據世界衛生組織在義大利的訓練課程內容修改與增添而來。 目前以歐盟的訓練課程內容較完整且可參考之內容較多。

歐盟ICF課程內容 基礎課程：分成五個部分 進階課程：分成三個部分 第一、第二部分： ICF在不同國家的應用 第三部份： 第四個部分：說明評估與分類的不同，尤其是從ICIDH 到ICF的發展歷程以及WHO其他分類系統。 第五個部分：ICF結構特質與實際應用。 進階課程：分成三個部分 第一部份： 概念議題 如何應用檢核表 提供實例評估其功能狀況 第二部份： 工作坊及全體討論， ICF分類系統檢核表的編碼與解碼策略，不同背景的專業人員必須要對個案進行評估與編碼互相討論。 第三部份： ICF分類系統對於不同疾病後果的核心編碼(Core sets)之應用， 提供復健與照護計畫之應用。 4

本課程內容規畫 本課程分為三個部分 第一部分 介紹障礙的基本概念與ICF演變歷史 ICF基本架構與模型介紹 第二部分 編碼系統與案例說明 第三部分 演練及操作 5

第一部份 介紹「障礙」的基本概念 與ICF演變 6

障礙的基本概念與其演變 （一）障礙如何被界定？

誰來界定「障礙」？ 理論層次的解釋：作為分配資源的依據 The distribution dilemma (分配的兩難) (Stone, 1984) work-based distribution system and need-based工作能力為依據分配，需求為依據的分配 每個現代福利國家體系必須發展出認定障礙狀態的系統成為福利資源分配的依據 國家分類的問題：將個體身心理連續狀態給予外部人為界定與切點 在社會政策有三種模型 英國社會學家Titmuss提出：殘補模式(residual)、工業成就模式(industrial achievement)及制度模式(institutional) (Deborah A. Stone 1984)書名:The Disabled State 各國為何要界定障礙狀況? 1.誰是障礙者？ (1)作為國家分配福利資源的憑藉，且是可以操作的過程， (2)界線內成為國家資源獲得者，界線外則得不到資源。 2.界定的標準不是一套放諸四海皆準的客觀標準，而是隨著每個國家對障礙的認定以及福利體制的發展而有所不同 3. "每個現代國家開始提供某整程度的福利服務時都會發展出一套鑑定方式與分類系統以防止福利資源被濫用 就身心障礙福利而言 國家會將人群分類出"障礙者"與"非障礙者" 這套分類的方式不是一套永遠不變的客觀標準 而是受當時社會對身心障礙的理解已及國家福利資源的分配而影響, 換言之　身心障礙者的鑑定不是單純的醫療分類問題 而是國家對障礙者的權利保障與社福資源的再分配問題" 8

International Comparison of Percentages of Persons with Disabilities in 33 Countries Only one group of Disability Multiple Disabilities More than 100 times’ difference between Austria (20.9%) and Peru (0.2%)! Only Impairment Mainly Activity Disability Statistics Compendium – （United Nations, 1990） 9

障礙鑑定的影響 障礙的界定決定什麼人被國家認定為障礙者 就公共政策的角度，障礙的分類認定會影響福利資源的分配 什麼樣的人可以得到障礙福利服務的資源？ （鑑定：誰被認定為身心障礙者？） 什麼樣的功能損傷需要什麼樣的福利服務？ （需求評估） 就障礙者的權利保障而言，從鑑定到需求評估是國家提供保障障礙者人權與生活品質的重要過程

好的分類方式與鑑定執行過程， 一方面可以有效的管理國家的福利資源， 二方面給與應得的福利與服務支持及權利保障 鑑定人員扮演的是捍衛障礙者權利，同時為國家資源把關的角色

只有『鑑定』，不表示國家就會提供福利資源保障障礙者的權利 然而： 只有『鑑定』，不表示國家就會提供福利資源保障障礙者的權利 有可能『評估出需求』，但是『國家無法供給』 ICF只是一套國際上通用，相對而言比較好的鑑定、評估工具而已。鑑定工具本身無法直接創造出福利供給 請參閱相關文獻資料。

障礙的基本概念與其演變 為何要引進ICF? （二）臺灣法令演進與現行分類的問題 13

臺灣身心障礙鑑定系統的演進 1980：殘障福利法通過 1981：我國身心障礙手冊分類與障礙程度的鑑定標準起始 規定只有重度者領有手冊 1981：我國身心障礙手冊分類與障礙程度的鑑定標準起始 7 個障礙類別，障礙等級只有3 級 1990：修正殘障福利法，身心障礙手冊發放標準的定義放寬 等級修正極重度、重度、中度、輕度四級（內政部，1994）。這樣的身心障礙程度之分級制度延續至今。 根據我國2007年前鑑定標準發現： 仍以醫療觀點作為主要分類原則 測量層面著重「生理損傷」及「功能限制」， 甚少帶入環境的影響及以社會參與的角度為障礙鑑定的依據。 1997：更名身心障礙者保護法 2007：更名身心障礙者權益保障法 ICF架構的引進 14

2007年身心障礙者權益保障法相關規定 第　六　條　　直轄市、縣（市）主管機關受理身心障礙者申請鑑定時，應交衛生主管機關指定相關機構或專業人員組成專業團隊，進行鑑定並完成身心障礙鑑定報告。 前項鑑定報告，至遲應於完成後十日內送達申請人戶籍所在地之衛生主管機關。衛生主管機關除核發鑑定費用外，至遲應將該鑑定報告於十日內核轉直轄市、縣（市）主管機關辦理。 第一項身心障礙鑑定機構或專業人員之指定、鑑定人員之資格條件、身心障礙類別之程度分級、鑑定向度與基準、鑑定方法、工具、作業方式及其他應遵行事項之辦法，由中央衛生主管機關定之。 辦理有關障礙鑑定服務所需之經費，由直轄市、縣（市）衛生主管機關編列預算支應。 15

2007年身心障礙者權益保障法(續) 第　七　條　　直轄市、縣（市）主管機關應於取得衛生主管機關所核轉之身心障礙鑑定報告後，籌組專業團隊進行需求評估。 前項需求評估，應依身心障礙者障礙類別、程度、家庭經濟情況、照顧服務需求、家庭生活需求、社會參與需求等因素為之。 直轄市、縣（市）主管機關對於設籍於轄區內依前項評估合於規定者，應核發身心障礙證明，據以提供所需之福利及服務。 第一項評估作業得併同前條鑑定作業辦理，有關評估作業與鑑定作業併同辦理事宜、評估專業團隊人員資格條件、評估工具、作業方式及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之。 16

彌補現行鑑定制度的局限，台灣引進ICF系統為鑑定身心障礙者之工具，因此了解ICF理論依據成為各專業相關人員之必要訓練 障礙界定與需求評估間的差異 醫療觀點的鑑定不能符合需求評估的障礙者需求 障礙程度越嚴重，需要越多服務？ 殘補式邏輯 vs 權利模型（社會參與） 需求評估的可能受限於殘障手冊的障礙等級的界定 現行評鑑缺乏對社會環境、功能、參與的考量 彌補現行鑑定制度的局限，台灣引進ICF系統為鑑定身心障礙者之工具，因此了解ICF理論依據成為各專業相關人員之必要訓練

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現在的臨床實務狀況 ... 不同背景的健康專業人員都以他們自己的專業語彙來討論，關於： 病患的問題 診斷結果 介入(處遇)的目標 功 能 的 意 義 病患的問題 診斷結果 介入(處遇)的目標 所採取的行動 病患進步情況的檔案紀錄 19

現在情況 ... 個案 護士的診斷 護士的介入 醫師的診斷 醫師的介入  診斷  介入 OT的診斷 OT的介入 PT的診斷 PT的介入 護士檔案 ____________ 醫師的診斷 醫師的介入 醫師檔案 ____________  診斷  介入  檔案 __________ __________ 個案 OT的診斷 OT的介入 OT檔案____________ ____________ PT的診斷 PT的介入 PT檔案____________ ____________ 20

未來目標 ... 個案 ICF-10 ICF _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 21 護士檔案 ____________ 醫師檔案 ____________  檔案 __________ __________ __________ ICF-10 個案 ICF _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ OT 檔案 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PT檔案 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 21

（三）ICF障礙基本概念之理論發展與歷史改變過程 22

看待障礙者觀點演變與比較 慈善模型： 障礙者是身體損傷的受害者，障礙是一種缺陷。 身心障礙者沒有能力幫助自己自立生活。 所以，他們需要特別的服務、學校。（殘＝廢） 醫療模型： 身心障礙者有生理上的問題，需要被治療。障礙者被認為是被動的病人。障礙被視為異常。醫療取向希望治癒障礙者使他們變成『正常』。障礙被視為個人問題。障礙者必須自己改變而不是社會、環境的問題。 社會模型： 障礙是社會如何組成的結果。社會態度、環境、制度會影響身心障礙者的社會參與。 權利模型： 和社會模型類似。注重人權的落實，例如：公平的機會和參與社會的權利。

模型觀點之比較 狀態 慈善模型 醫療模型 社會模型 權利模型 年輕女性 輪椅使用者 成年男性 智能障礙者 有聽障女兒的父母 多可憐啊！這個美麗的女性無法和輪椅分開。她永遠無法結婚、生子、照顧她的家庭。 喔！這個可憐的女人。她應該要去看醫生，看看是否有新的療法可以讓她跟其他人一樣再站起來走路。 社區應該要建立輪椅坡道，讓輪椅使用者可以參與社會生活。 當她有工作時，她的雇主必須提供無障礙環境。這是她的權利。 成年男性 智能障礙者 看看這個可憐、困惑的人。他看起來向智障。他最好住在寄養家庭或是機構，讓他人照顧。 也許會有藥物或是治療方法可以改變他的狀況。 跟他兄弟一起居住也許是好的方法。至少他可以跟非障礙者一起居住（or 社區家園）。 他想住哪裡，讓我們問問他吧！ 有聽障女兒的父母 有這樣的小孩是令人傷心的事。因為她永遠無法自立生活。 以後應該會有更好的助聽設備讓這個小孩的聽覺狀況改善。 我們應該都去學手語。這樣我們就可以和這個小孩以及其他的聽障者溝通了。 當這個小孩長大時。如果他想要，他可以上大學（正常化的環境、手語被認可）。

模型觀點之比較(續) 這四個模型代表看待障礙者的觀點以及不同觀點下發展出的社會政策 在實際生活層面中，不同的觀點交互出現，沒有一個國家可以做到完全的權利模型，也幾乎沒有一個先進國家停留在慈善模型 ICF可以說是社會模型和醫療模型的結合

不同障礙模型觀點的關注焦點 醫療模型： 這個人的身體有什麼問題？ 如何被治癒？ 如果無法治癒，醫療模型就無法處理。 醫療模型只能盡量使障礙者的身心儘量趨近『健常人』。無法處理不同的個人在不同社會情境中所面臨的不同狀況。 社會模型： 作為一個人，應該有哪些權利（生活品質、社會參與…） 社會政策與社會環境應該針對身體功能差異的人，給予什麼樣的支持，讓他可以滿足作為人的基本需求。 社會模型也只能讓社會制度環境盡最大的可能符合身體功能差異不同的人需求。無法治癒障礙者。

身心障礙過程(Model of Disablement Process )： 對於此三者與其之間關係的了解，成為西方國家過去將近四十年身心障礙研究的核心與所有公共政策的辯論焦點。 主要焦點放在下列三個問題： Body system 身體系統 Health Condition 健康狀況 Functioning 功能 身心障礙認定過程是建構於上述三者之間動態關係的解釋與測量。 【身心障礙】這個概念本身需要有生物基礎，也就是身體系統。 過去四十年的發展，身心障礙概念的討論，由早期單純的生物身體系統與疾病結果，逐漸朝向身體與外部環境互動的角度討論，目前則是採取整合與互動的觀念解釋這個過程。 27

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) 發展進程 國際疾病分類典 ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problem ) 醫療模型 Medical Model ICIDH (International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps ) (WHO, 1980) 認為「障礙」是身體疾病與異常等生物結果的影響，第一版的概念是依附在ICD架構下發展ICIDH 一、醫療模型 Medical Model: 1.最早概念將身心障礙過程放在疾病結果對個人健康影響的架構下討論 將身體看成【不受外部環境影響的狀態】。 2.醫療模型 ：單一線性因果模型，疾病後果只有恢復、死亡、 障礙三種結果。身心障礙過程視為疾病與個人互動的過程 3.身心障礙者是病人的角色。 4.身心障礙者被視為醫療體制內的各種治療與復健過程的病人 5.以疾病分類概念為依據。 二、ICIDH：WHO最早發展出來的障礙測量工具。 主要是由英國皇家醫學會所提出，根據生物分類學的理論，將身心障礙過程建構在疾病後果對個人身心理系統影響發展出第一版的測量障礙概念的工具。 ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health ) (WHO, 2001) 是世衛組織分類系統家族內最新的一個健康分類系統

世界衛生組織的改版 世界衛生組織改版過程(ICIDH→ICF) 改版過程中，將不同學者對障礙概念的研究如何納入模型內 社會模型論述 普同概念論述 29

社會學對障礙觀念的反省 什麼是障礙？ Impairment：（身體功能）損傷 Disability：障礙 早期，將身體功能損傷，等同於障礙。受障礙者權利運動與社會模型的影響，這兩個觀念被分開討論 Impairment：（身體功能）損傷 生理、心理或解剖學上的組織結構或功能有任何損害或不正常現象 Disability：障礙 因損傷導致完成某項活動所需能力的限制或欠缺 30

社會模型對世衛組織改版的影響 世界衛生組織在八○年代開始展開改版的過程，回應社會模型的批評，同時納入不同醫療社會學、政治學、經濟學者的論點與概念。 WHO(2001年)定義主要的概念 障礙：個人條件、外在條件、身體狀態 『互動』模型 強調功能，身體健康狀態是可回溯與障礙是普同人生經驗的論述。 31

Disability (behavior) Functional limitation 角色功能概念與身心障礙 世界衛生組織的原始模型，在改版的過程中，採取美國社會學家Nagi的論點及概念。 Nagi 1960年接受美國社會安全署委託研究障礙的概念。 Pathology 病理因素 impairment 損傷 Role 角色 Disability (behavior) 障礙(行為) Functional limitation 功能限制 （Altman, 2001） Nagi模型之特點與重要概念 ： 認為疾病對個人最大的影響是執行社會角色與功能，他首先提出【功能】的概念，並納入整個障礙過程的討論與分析。 將社會角色功能的概念納入之後，疾病或醫療健康狀態對個體的影響，朝向外部結構因素的討論。並以社會學的角色理論(role theory)作為概念化障礙經驗的根據 在此模型中，障礙是因障礙者受限於社會角色功能無法完全執行。例如，受傷後無法繼續工作，失去所得的能力或所得能力下降，以致影響個人的養家與經濟自立角色，成為障礙者之生活功能限制。 一、在上圖中，最重要的是他打破原先病理與損傷之間的線性關係，也就是說，有些狀態是病理狀態會造成功能限制，但是並不一定會有損傷的生理狀態出現。例如有色盲的朋友，色盲是一種病理狀態，但是並不會在個人的身體上出現明顯的損傷，可是色盲只有在開車時，會對個人的駕駛行為產生區辨顏色的功能困擾。 二、Nagi概念： (一)個體的障礙經驗，要看損傷或病理狀態對個體社會角色功能的影響。 他舉例，手指受傷者，對教學並不會產生決定性的限制，但是對鋼琴演奏者，卻是絕對的障礙。同樣的身體部位損傷，可是因為職業與工作性質，障礙的意義與角色功能卻完全不同。在他的解釋中，障礙過程是動態的，且是與外部環境互動的結果。 (二)障礙過程本身是建構在每個人的經驗中，並不是靜態不變的狀態，同樣的健康狀態，因為個人的角色功能，而有完全不一樣的結果。 (三)它的貢獻，讓WHO的改版過程中，對如何測量或解釋所謂「功能」，有更具體的操作定義。 32

ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health 整合所有模型的重要概念與意義 將障礙過程放在functioning limitation概念下討論 將障礙過程視為動態且可回溯過程 將社會模型的外在環境納入評估障礙者社會參與的因素 認為障礙是普遍的人生經驗而非特殊團體的少數經驗 33

ICF: Integrative Model整合模型 ICF: the ‘Integrative Model’ that dialectically overcomes the barrier Confrontation of ‘Medical Model’ and ‘Social Model’ Disability is an Individual’s Problem. Its Solution is Medical Treatment and Rehabilitation. Medical Model 醫療模型 Disability is a Socially created Phenomenon. Its Solution is politically oriented Social Change Social Model社會模型 Activity Integration at a much higher level (correct aspects are preserved and wrong aspects discarded). New important aspects were added. ICF: Integrative Model整合模型 Both are Reductionism Wider Environmental Factors And Personal Factors 利用此圖說明ICF整合醫療模型與社會模型之概念 同時涵蓋生理功能損傷復健及活動與社會參與 ICF整合所有模型的重要概念與意義 (一)將障礙過程放在functioning limitation概念下討論 (二)將障礙過程視為動態且可回溯過程 (三)將社會模型的外在環境納入評估障礙者社會參與的因素 (四)認為障礙是普遍的人生經驗而非特殊團體的少數經驗 (Ueda, 2008)