创伤后应激障碍 Post-traumatic Stress Disorder 自贡市精神卫生中心 谭伟 副主任医师

概 念 PTSD 由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤导致延迟出现或长期持续的精神障碍。 CCMD-3

PTSD 临床定义 一种焦虑障碍 出现于创伤性事件的幸存者 有三组基本症状 再体验 回避 警觉性增高 病程至少持续三个月

PTSD 主要表现 反复发生的闯入性重现创伤性体验 持续的警觉性增高 持续的回避 对创伤性经历的选择性遗忘 对未来失去信心 CCMD-3

Kessler (1995, 1999) PTSD 终生患病率 7.8% 年患病率 3.9% 女性终生患病率 10.4% 年患病率 3.9% 女性终生患病率 10.4% 男性终生患病率 5.0%

PTSD 2001年911事件 纽约市可能 PTSD 11.2% 华盛顿特区 2.7% 其他重要城区 3.6% 其余地区 4.0%

女性、有精神问题者、事件前有焦虑者发病率较高。 整个国家的痛苦水平属于正常范围。 PTSD 流行病学 2001年911事件 9/11事件后2个月17%的美国居民报告有 PTSD症状。 6个月后5.6%的人有PTSD症状。 女性、有精神问题者、事件前有焦虑者发病率较高。 整个国家的痛苦水平属于正常范围。

共病率 PTSD Co-morbidity 男性PTSD常见的共病 酒滥用或依赖 51.9% 重型抑郁 47.9% 品行障碍 43.3% 酒滥用或依赖 51.9% 重型抑郁 47.9% 品行障碍 43.3% 药物滥用和依赖 34.5%

共病率 PTSD Co-morbidity 女性PTSD常见的共病 重型抑郁 48.5% 单纯恐怖 29.0% 社交恐怖 28.4% 重型抑郁 48.5% 单纯恐怖 29.0% 社交恐怖 28.4% 酒滥用和依赖 27.9%

PTSD 危险因素 女性（2倍于男性） 既往创伤史（包括童年受虐待） 神经质 已患焦虑或重型抑郁 创伤（应激源）的严重程度（汶川和雅安）

PTSD 危险因素 精神病阳性家族史 家庭不稳定 少年期情绪或心理障碍 既往创伤史 智力低下 神经发育不良

参与或目睹暴行或虐待 感到对人身安全的威胁 战斗环境恶劣（食物、气候） 参与战斗活动 战斗中受伤 入伍时不成熟 与战争相关的 PTSD 危险因素 参与或目睹暴行或虐待 感到对人身安全的威胁 战斗环境恶劣（食物、气候） 参与战斗活动 战斗中受伤 入伍时不成熟

精神创伤和灾祸 人为与自然 高科技改变了创伤的性质和影响 PTSD 病 因 精神创伤和灾祸 人为与自然 高科技改变了创伤的性质和影响

PTSD 病 因 急性精神创伤 地震 火山喷发 洪水 飓风、龙卷风 火灾 飞机失事 核泄漏事故 车祸

PTSD 病 因 战争 社会暴力 恐怖袭击 强奸 抢劫 绑架 虐待

发病原因 导致产生PTSD的事件，是一个人所经历或目睹威胁生命的事件。这类事件包括战争、地震、严重灾害、严重事故、被强暴、受酷刑、被抢劫等。几乎所有经这类事件的人都会感到巨大的痛苦，常引起个体极度恐惧、害怕、无助感。这类事件称为创伤性事件 。

发病原因 许多创伤后的生还者恢复正常生活所需时间不长，但一些人却会因应激反应而无法恢复为平常的自己，甚至会随着时间推移而更加糟糕，这些个体可能会发展成PTSD。PTSD患者通常会经历诸如发噩梦和头脑中不时记忆闪回，并有睡眠困难，感觉与人分离和疏远。这些症状若足够严重并持续时间够久，将会显著地损害患者的日常生活。

发病原因 PTSD表现有明显的生理和心理症状，它的复杂性表现在常与相关的精神失调合并发展，如抑郁、药物滥用、记忆和认知问题，以及其他的生理和精神健康问题。这类失调也会伴随损害个人在社交及家庭生活中发挥作用的能力，包括职业不稳定性，婚姻问题和离异，家庭失调，和子女教养的困难（社会功能受损） 。

发病原因 PTSD的病因尚未阐明。可以明确的是创伤性事件是导致PTSD发病的必要条件但不是充分条件——即产生PTSD，一定要有创伤性事件为诱因，但并非经历创伤性事件者都会导致PTSD。事实上，虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，但只有少部分人最终成为创伤后应激障碍，还有许多其他的内因成为PTSD的危险因素。如精神病家族史、童年时期的心理创伤及有神经质性格倾向等，或在创伤事件发生前后有其他的负性生活事件如家境恶劣、躯体健康状态不佳等。

PTSD 发病机制 脑影象学研究 1996~1999 年 4 项研究发现 海马萎缩

PTSD 发病机制 理论假说 应激  上行单胺能系统（短程） HPA 轴（长程） 糖皮质激素升高 海马萎缩

PTSD 临床特征 暴露于创伤性事件。 有强烈的恐惧、无助或害怕反应。 持续再体验创伤性事件。 持续回避相关刺激。

诊断和鉴别诊断 在我国应用较为广泛的CCMD、ICD和DSM三个诊断系统都有关于PTSD的诊断标准，有关本障碍的定义和诊断归属基本一致。但是相对而言，DSM-IV对PTSD的界定更为全面且具体 。

1. 经历、目睹或面对一个或多个事件，涉及死亡、或死亡威胁、或严重损伤，或危及自己或他人身体的完整性。 PTSD DSM-IV 诊断标准 曾遭遇创伤性事件，并符合以下 1 和 2。 1. 经历、目睹或面对一个或多个事件，涉及死亡、或死亡威胁、或严重损伤，或危及自己或他人身体的完整性。 2. 有强烈的害怕、无助感或恐怖反应。

PTSD DSM-IV 诊断标准 B. 长期以下述方式再体验该创伤性事件 1. 反复地、不自主地出现对创伤事件的痛苦回忆、思想或知觉。 创伤性情境在患者的思维与记忆中反复地、不由自主地涌现，闯入意识中索绕不去，梦境中亦经常出现。有时会出现“重演”性发作，再度恍如身临其境，出现错觉、幻觉、意识分离性障碍等。持续时间可从数秒钟到几天不等，这种现象被称为闪回 。 2. 反复痛苦地梦及创伤事件。 3. 有创伤事件仿佛正在重现的行动或感受。 4. 遇到类似事件的内在或外在提示时出现强烈的精神痛苦（触景生情）。 5. 遇到类似事件时出现生理反应。

C. 长期回避与该创伤事件的刺激，普遍反应麻木。 1. 极力回避该创伤有关的思想、感受或谈话。 PTSD DSM-IV 诊断标准 C. 长期回避与该创伤事件的刺激，普遍反应麻木。 1. 极力回避该创伤有关的思想、感受或谈话。 2. 极力回避能唤起回忆该创伤的活动、地方或人物。 3. 不能回忆该创伤的重要方面。

DSM-IV 诊断标准 4. 对一些有意义的活动缺乏兴趣或很少参加。 5. 有与他人脱离或疏远的感受。 4. 对一些有意义的活动缺乏兴趣或很少参加。 5. 有与他人脱离或疏远的感受。 6. 情感范围狭窄，不能产生爱的感受。 7. 感到前途渺茫，无所期望。

D. 持续存在醒觉性增高的症状 1. 难入睡或易醒 2. 易激惹或易怒 3. 注意难以集中 4. 过度警觉 5. 惊跳反应过强 PTSD DSM-IV 诊断标准 D. 持续存在醒觉性增高的症状 1. 难入睡或易醒 2. 易激惹或易怒 3. 注意难以集中 4. 过度警觉 5. 惊跳反应过强

PTSD DSM-IV 诊断标准 E. 症状 B，C，D 持续 1 个月以上 F. 引起患者苦恼或社会功能损害

临床亚型 急性： 症状持续不足 3 个月 慢性： 症状持续 3 个月或以上 迟发性：应激后至少 6 个月才出现症状 PTSD DSM-IV 诊断标准 临床亚型 急性： 症状持续不足 3 个月 慢性： 症状持续 3 个月或以上 迟发性：应激后至少 6 个月才出现症状

PTSD患者存在高自杀危险性 1、共病抑郁焦虑：PTSD患者的自杀危险性远远高于普通人群，高达19%。这是因为PTSD患者不但具有自身的独特的症状学特征，还常常伴有不同程度的焦虑、抑郁情绪，某些患者其严重程度甚至达到合并诊断情绪障碍的标准：包括抑郁症、焦虑症等。 2、易患心身疾病：长期的精神紧张和失眠也会加重机体的生理负荷，增加了诸如高血压，冠心病，消化性溃疡，肿瘤和其他心身疾病的发病风险。这些躯体因素与心理因素相互作用的结果，往往会进一步降低PTSD患者对心理创伤和社会生活压力的应对能力，加深他们的主观绝望感，从而提高了他们的自杀风险

急性期应激反应的处置-有效避免或减轻PTSD 1、现场干预 通过救援现场的军警人员、义工及第一线紧急医疗人员，即时介入处理最佳。首先确保个案已经脱离危险并处于安全的场所内，确保基本的生活必须如饮食、保暖、休息场所等，专业的心理干预者通过基本而简单的询问，给予情感支持和鼓励情绪宣泄，让个案能适度宣泄其恐惧、愤怒、哀伤等情绪。急性期处置特别需要注意以下几点：

第一、组织有序 第二、急性期处置更多在于支持，对其基本生活保障情况的评估和其基本情绪的关注比深层内心感受更重要； 第三、允许其有任何形式的情绪宣泄，避免“节哀顺变，还能重来”等说词，以免阻断情绪； 第四、心理救援是一项需要专业者全身心倾注爱心的工作，避免任何走过场式的关注，虚伪的情感关注会给个案带来“被救助者再次抛弃”的二次创伤。在充分尊重个案自愿原则下可以让个案反复多谈几次，以充分宣泄情感。精神科医师可开具低剂量镇静安眠药处方，来处理严重的焦虑或反复失眠等症状，但须避免药物滥用。

急性期应激反应的处置-有效避免或减轻PTSD 2、后续处置 安排心理咨询或心理治疗：仍鼓励个案多谈自己的内心感受，处理其不当的自我责备以及“存活者罪恶感”（家人都死了，我却还活着）。在此时个案多会产生对生存意义的质疑，以及对生死的迷惘，或有自杀意念，须以坚定及陪伴倾听的态度，助其走过哀伤。可运用个别或团体心理治疗模式来处理。持续在精神科医师协助下，使用抗郁剂和（或）抗焦虑剂治疗，此时须注意个案以滥用酒精或镇静安眠药来自我处理情绪的情况。

PTSD 治 疗 心理治疗 药物治疗

认为精神疏泄(abreaction)和渲泄 (catharsis)对解决心理冲突是必需的 催眠术有助于促进创伤记忆的恢复 PTSD 心理治疗 催眠治疗 弗洛依德首先采用催眠术治疗精神创伤 认为精神疏泄(abreaction)和渲泄 (catharsis)对解决心理冲突是必需的 催眠术有助于促进创伤记忆的恢复 有助于治疗解离（dissociation）症状

Horowitz 认为采用短程精神动力疗法的目的在于解除来自创伤体验的内心冲突 而不是减轻某种症状 PTSD 心理治疗 精神动力疗法 Horowitz 认为采用短程精神动力疗法的目的在于解除来自创伤体验的内心冲突 而不是减轻某种症状 9 例强奸受害人接受短程(6-12次)动力性 团体治疗有效，恐惧和敌意减轻 28 名火灾受害人接受短程动力治疗好转

PTSD 心理治疗 认知行为疗法 暴露疗法 想象暴露法 系统脱敏 焦虑控制训练（AMT） 应激预防训练（SIT） 眼动和重复脱敏（EMDR）

112例创伤受害者 3 种心理治疗疗效比较 精神动力疗法 有效率 29% 催眠疗法 34% 脱敏疗法 41% 对照组 10% PTSD 心理治疗 112例创伤受害者 3 种心理治疗疗效比较 精神动力疗法 有效率 29% 催眠疗法 34% 脱敏疗法 41% 对照组 10%

眼动和重复脱敏（EMDR） EMDR的治疗程序包括了八个阶段，分别为： （1）患者病史检验：在第一个阶段，要评估患者是否适合接受此一疗法，及订出合理的治疗目标和可能的疗效。 （2）准备：帮助患者预备好进入重温创伤记忆的阶段，教导放松技巧，使患者在疗程之间可以获得足够的休息及平和的情绪 。 （3）评估：评估患者的创伤影像、想法和记忆为何，分别出何者严重，何者较轻 。

眼动和重复脱敏（EMDR） （4）脱敏：实际操作动眼和敏感递减阶段，以逐步消除创伤记忆 。 （5）植入：以指导语对患者植入正向自我陈述和光明希望，取代负面、悲观的想法以扩展疗效 。 （6）对照：把原有的灾难情况画面和后来植入的正向自我陈述和光明想法，在脑海中连结起来，虚拟练习“以新的力量面对旧的创伤 ”。

眼动和重复脱敏（EMDR） （7）结束：准备结束治疗，若有未完全处理的情形，以放松技巧、心像、催眠等法来弥补，并说明预后及如何后续保养 。 （8）再评估：总评疗效和治疗目标达成与否，再订定下回治疗目标 。

PTSD 药物治疗 SSRI 使用最广 抗抽搐药物 非典型的抗精神病药 新型抗抑郁药

灾祸反应的处理 PTSD 心理社会干预 没有现成的金标准或确定的治疗计划 没有研究资料提供某种计划可预防PTSD 可选择的范例 重视健康人而不是病人 重视恢复健康而不是治疗疾病

PTSD 预 防 一级预防：营救人员 参与和训练 来自高层领导的支持 自愿参与 既往经历 态度和信念

心理汇报（psychological debriefing） PTSD 预 防 二级预防：危机时的即时反应 在灾祸现场和医院提供心理援助 应首先提供实际帮助，如食物、水等。 维持秩序和安全气氛。 避免进一步暴露于创伤事件，如余震。 心理汇报（psychological debriefing）

PTSD 预 防 三级预防：危机后 鼓励采用健康的应对策略：心理健康教育讲座。 早期识别和治疗疾病:如严重心理疾病和重型精神病。 特别注意保护 儿童 残疾人 精神病人 老年人 离异者 灾害工作者

三级预防：危机后 建立反馈和共享机制 早期识别个案转到干预程序 危机后数周到数月：重大精神问题出现 应强调特别注意此时患者的需要 PTSD 预 防 三级预防：危机后 建立反馈和共享机制 早期识别个案转到干预程序 危机后数周到数月：重大精神问题出现 应强调特别注意此时患者的需要

祝愿各位老师的生活充满阳光！

谢谢