病例讨论：反复双下肢血栓形成1例 Shanxi Academy of Medical Science 李娟 山西大医院 风湿免疫科 2015年3月12日

病例特点 2012.4 左下肢多发静脉血栓形成（股浅、腘、胫后、腓静脉） 2015.2 右下肢多发静脉血栓形成（右髂总、髂外；右下肢股总、股浅、腘及腓静脉） 1.年轻男性，29岁； 1.反复双下肢多发静脉血栓形成； 2.伴有咳嗽、咯血，量少； 3.下肢皮肤破溃不易愈合； 4.面部及后背有毛囊炎后色素沉着； 5.无反复口腔溃疡、外生殖器溃疡； 6.一过性血小板减少； 7.CTPA示：双侧肺动脉主干末端及双肺分支近端腔内栓塞。

诊断思路 淋巴水肿 心、肝、肾疾病 局部软组织感染 下肢肿胀、憋痛： 急性动脉栓塞 静脉血栓形成 淋巴水肿：起病缓慢，病史往往达数年以上。患者沉重感，无或轻微疼痛。皮肤晚期增厚，皮肤颜色无变化，浅静脉不扩张。 急性动脉栓塞：常表现为单侧下肢的突发性疼痛，但肢体无肿胀，主要表现为足、小腿皮温冷、剧痛、麻木，自主运动及皮肤感觉丧失，足背动脉及胫后动脉波动消失，有时股动脉腘动脉波动也消失。 本患者行超声检查后明确为下肢多发静脉血栓形成。 淋巴水肿 心、肝、肾疾病 局部软组织感染 下肢肿胀、憋痛： 急性动脉栓塞 静脉血栓形成

诊断思路：血栓形成的原因 1.内分泌因素 抗凝物质缺乏： 抗凝血酶Ⅲ缺乏 异常抗凝血酶Ⅲ症 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 肝素辅助因子Ⅱ缺乏 纤维蛋白溶解异常： 纤溶酶原缺乏 纤溶激活物质缺乏 纤溶抑制物增多 异常纤维蛋白原血症

诊断思路：血栓形成的原因 2.物理因素---血流瘀滞 妊娠、肥胖、创伤、外科手术、心衰、卧床过久 3.疾病因素 凝血亢进：恶性肿瘤，骨髓增生性疾病，自身免疫性疾病。 血管壁异常：动脉粥样硬化，高脂血症，糖尿病。 血液黏度增高：真性红细胞增多症，浆细胞病烧伤。 血小板功能异常：原发性血小板增多症。

诊断思路 系统性自身免疫性疾病： 系统性血管炎：白塞病 抗磷脂综合征

2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准 诊断APS必须具备下列至少 1项临床标准 1项实验室标准 临床标准： 1.血管栓塞 任何器官或组织发生1次以上的动脉、静脉或小血管血栓，血栓必须被客观的影像学或组织学证实。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有显著炎症反应。 J Thromb Haemo,2006;4:295-306

2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准 2. 病态妊娠 ①发生1次以上的在10周或10周以上不可解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据必须被超声或被直接检查所证实。或 ②在妊娠34周之前因严重的子癫或先兆子癫或严重的胎盘功能不全所致1次以上的形态学正常的新生儿早产，或 ③在妊娠10周以前发生3次以上的不可解释的自发性流产，必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常。 J Thromb Haemo,2006;4:295-306

血浆中出现LA，至少发现2次，每次间隔至少12周 2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准 实验室标准： 血浆中出现LA，至少发现2次，每次间隔至少12周 用标准ELISA在血清中检测到中—高滴度的IgG/IgM类aCL抗体；至少2次，间隔至少12周 用标准ELISA在血清中检测到IgG/IgM型抗β2-GPI抗体，至少2次，间隔至少12周。 APS的诊断应避免临床表现和aPL阳性之间的间隔<12周或> 5年。 J Thromb Haemo,2006;4:295-306

本患者是否可诊断为APS 根据APS分类标准，本患者是否可诊断为APS？ 1.临床标准：符合 明确的双下肢多静脉血栓形成 明确的肺动脉栓塞 2.实验室指标：不符合

本患者是否可诊断为APS 化验指标 发病时 RU/mL 发病12周后 aCL IgG （<12） 3.81 Not done aCL IgM （<12） 0.43 Anti-β2-GPI（0-20） 58.49 Lupus anticoagulant

本患者是否可诊断为APS 目前本患者尚不能确诊为APS 重要的临床问题— 本患者是否有未来发生血栓的风险？ 是否需要长期的抗凝？

1989白塞病国际诊断分类标准 反复口腔溃疡---1年内反复发作至少3次 外加一下任何2项 反复外阴溃疡 眼病变---前和（或）后色素膜炎、 视网膜血管炎 皮肤病变 针刺试验阳性

其他症状 深部静脉栓塞 动脉栓塞和/或动脉瘤 皮下栓塞性静脉炎 关节痛或关节炎 中枢神经病变 消化道溃疡 附睾炎和家族史 深部静脉栓塞 动脉栓塞和/或动脉瘤 皮下栓塞性静脉炎 关节痛或关节炎 中枢神经病变 消化道溃疡 附睾炎和家族史 其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有： 但同时：并非所有白塞病患者均能满足上述标准，这个诊断标准不能替代具体患者的临床诊断。 BD的基本病理改变是血管炎，全身血管均可累及，早期类似白细胞破碎性血管炎，晚期为淋巴细胞性血管周围炎。

APS 发病机理：抗凝和纤溶系统失衡 细胞活化 白塞病：血管炎----白细胞破碎性血管炎 淋巴细胞性血管周围炎 其他与本病密切相关并有利于诊断的症状有： 但同时：并非所有白塞病患者均能满足上述标准，这个诊断标准不能替代具体患者的临床诊断。 BD的基本病理改变是血管炎，全身血管均可累及，早期类似白细胞破碎性血管炎，晚期为淋巴细胞性血管周围炎。 APS 发病机理：抗凝和纤溶系统失衡 细胞活化 白塞病：血管炎----白细胞破碎性血管炎 淋巴细胞性血管周围炎

目前诊断 抗磷脂综合征 白塞病不除外 右下肢深静脉血栓形成（亚急性） 左下肢静脉陈旧性血栓形成 肺栓塞 I型呼吸衰竭 2型糖尿病 高血压病2级（极高危）

治 疗 泼尼松40mg 1次/日 口服 （2015-3-5起） 华法林钠3.75mg 1次/日 口服 硫酸羟氯喹片200mg 3次/日 口服 维D钙咀嚼片0.6g 1次/日 口服 二甲双呱片0.5g 3次/日 口服 阿卡波糖片50mg 3次/日 口服 阿托伐他汀钙片20mg 1次/日 口服 坎地沙坦酯片 8mg 1次/日 口服 环磷酰胺 400mg 静点（2015.3.5/3.11）

讨论目的： 1. 继续口服华法林钠片，检测INR在2—3. 2. 3—4月后，复查aPL检测。 3.泼尼松使用疗程及减药方法。 4.环磷酰胺的后续使用剂量。

Shanxi Academy of Medical Science Thank you! 山西大医院 风湿免疫科 2015年3月12日