第四章 护理程序 第五节 护理实施
学习内容 实施前的准备 1 实施 2 实施后的动态记录 3
第五节 护理实施 实施（implementation）是执行和完成护理计划的过程，即将计划付诸实现的过程。通过执行各种护理措施解决护理对象所有存在的和潜在的护理问题。
一、实施过程 实施后的记录 实施 实施前 的准备
（一）实施前的准备 做什么（what） 谁去做（who） 怎样做（how） 何时做（when） 在何地（where） 5个“W”
（二）实施 实施是护士运用各种方法去执行护理措施的过程。 1.操作 6.沟通 2.管理 7.报告 3.咨询 8.记录 4.教育 5.指导
（三）实施后的动态记录 1.要求：及时、准确、真实、 重点突出 2.内容 服务对象有什么问题 护士做了什么 服务对象的反应 服务对象有无新情况出现
（三）实施后的动态记录 3.记录的方法 （1）以问题为中心的记录: SOAPE （2）PIO的格式 （3）要点记录表格 （4）PIE系统记录表格
（三）实施后的动态记录 （1）以问题为中心的记录: SOAPE S－ Subjective data O－ Objective data A－ Assessment P－ Plan E－ Evaluation
（三）实施后的动态记录 （2）PIO的格式 P－Problem I－Intervention O－Outcome
（三）实施后的动态记录 （3）要点记录表格 强调要点 包括资料、措施和反应
（三）实施后的动态记录 （3）要点记录表格 强调要点 包括资料、措施和反应 （4）PIE系统记录表格 包括评估、问题、干预和评价
第六节 护理评价 护理评价的目的 1 护理评价的过程 2 评价与其他步骤的关系 3
一、评价的目的 1.了解服务对象的反应 2.验证护理效果 3.调控护理质量 4.积累护理经验
二、评价过程 （一）建立评价标准 （二）收集资料 （三）评价预期目标是否实现 （四）重审护理计划
（一）建立评价标准 评价标准：预期目标 1．确定收集资料的类型 2．提供判断标准 预期目标：病人1个月体重减少2公斤 收集的资料：体重 判断标准：1个月减少2公斤
（二）收集资料 收集有关病人目前健康状态的资料，资料涉及的内容与评估所包含的内容一致。
（三）评价预期目标是否实现 1.目标完全实现 2.目标部分实现 3.目标未实现 如：预期目标：病人一周后能行走50米 病人能行走50米 病人能行走20米 病人无力行走 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现
（三）评价预期目标是否实现 分析目标未实现的原因： 收集的资料是否准确、全面？ 诊断是否正确？ 目标是否合适？ 措施是否得当？ 服务对象是否配合？ 原计划是否失去了有效性？
（四）重审护理计划 1．停止 2．修订 3．删除 4．增加
三、护理评价与其他步骤的关系 评估 诊断 计划 实施 评 价 1.收集资料 2. 整理分析资料 1.排列诊断顺序 2.确定护理目标 3.制定护理措施 1.收集资料 2.评价效果 3.分析原因 4.修订计划
课堂小结 重点： 1.制定护理计划的过程
练习题 1.1月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于1月18日进行，1月16日，护士发现病人晚上入睡困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述正确的是：（ ） A.睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B.睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C.睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关 D.睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关 √
√ 练习题 2.下列哪项是正确的目标陈述方式（ ） A.每30秒测量血压一次 B.出院前教会病人注射胰岛素 C.一周后病人自理能力增强 D.住院期间无褥疮发生 √
练习题 3.PIO的格式记录中，I代表（ ） A.护理问题 B.护理结果 C.护理措施 D.护理措施 √
思考题 1.病例分析：病人王亮，68岁，因肺炎住院，查体：体温39.3ºC，脉搏99次/分，呼吸33次/分。神志清楚，面色潮红，痰液粘稠，不易咳出，医嘱给予抗生素静脉输液，根据上述资料，请你提出病人存在的健康问题，并依据其中的一个问题制定护理计划，并以PIO的格式进行护理记录。 2.如何进行护理评价？
Thank You ! www.themegallery.com