中风早期康复 上海市第六人民医院康复医学科 程安龙 中风早期康复 上海市第六人民医院康复医学科 程安龙

一、概况 脑血管意外（Cerebrovascular accident CVA）又称脑卒中或中风，主要指脑动脉系统病变引起血管痉挛，闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的功能损害。 脑血栓、脑栓塞、短暂性脑缺血发作、脑溢血、蛛网膜下腔出血年患病率 400—700/10万、年死亡＞150万、全国存活600-700万。

我国新发病例超过150万。 每年造成数百亿人民币损失。 美国300亿美元损失。 2000年全球排序脑血管病从第六位上升为第四位。 我国是以药物为主体急性脑卒中基本治疗模式。 脑血管发病现状——关键是防治和模式转变。 溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法，但有时间窗问题，需要快速抢救模式。美国接受溶栓比例由2%上升为19%。

二、中风主要功能障碍特点 中风因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。 二、中风主要功能障碍特点 中风因病变部位、性质、范围不同，可出现不同临床症状和体征，并组成复杂临床综合征。

中枢性偏瘫与周围性偏瘫区别 中枢性瘫痪 周围性瘫痪 原 因 上运动神经元病变 下运动神经元病变 等级及范围 一组肌群或整个 一块或几块肌肉 障 碍 点 肢体弛缓、痉挛 肌力丧失 姿势反射、异常运动 模式、运动控制丧失 康复过程 联合人反应——共同运动 0-5级肌力 ——分离运动 本 质 质改变 量变化 训练原则 以纠正异常运动模式 肌力训练 诱发随意运动为主 失去正常的肢体运动功能，表现为粗大异常运动模式。

中风的高级中枢神经受损，低级中枢失去高级中枢控制，于是出现脊髓反射异常亢进。上肢屈肌共同运动模式和下肢伸肌共同运动模式，严重妨碍肢体正常运动。 1. 联合反射：健侧肌肉用力收缩，患侧肌肉收 缩 2. 共同运动（联带运动）：偏瘫患者期望完成某 项活动时引发一种组合运动，没有 选择性运动。

三、中风康复机制及其影响因素 （1）有学者统计，存活中风病人中，10%无明显残疾而恢复工作。40%遗留轻度残疾。40%需特殊设备辅助。10%需专人照料。 H Rnsk 报导经康复处理的偏瘫病人，90%能重新步行和生活自理，其中30%恢复工作。中山医科大学统计： 治疗组 90%恢复步行 24%肢体功能基本恢复 对照组 60%恢复步行 5%肢体功能基本恢复

（2）运动功能恢复机制 ①中枢神经系统可塑性，神经不能再生，但其周围神经，可以通过轴突的侧枝芽生，可使邻近失神经支配的组织重新获得支配。 ②调动机体内部潜能，促进神经功能再现。 ③调动患者信心。

四、康复评定 功能评定意义在于辨别患者障碍所在及障碍严重程度，评价预后、结局、指导治疗。 康复医学以功能障碍为主导,功能障碍分器官的病损(impairment)、个体水平的残疾(disability)和社会水平的残障(handicap)。 1、脑损伤严重程度评定格拉斯哥昏迷量表（GCS) 临床神经功能缺损程度评定、中国（MESS)、 美国（NIHSS) 2、日常生活活动评定（ADL） Bathel指数、FIM(功能性独立评定) 3、运动功能评定 Bobath、Brunmstrom、Fugl Meyer。

4、Brumstrom偏瘫恢复六个阶段 联合反射 Ⅰ Ⅱ 共同运动 逐渐明显 Ⅲ 痉挛 Ⅳ 分离运动 Ⅵ Ⅴ 精细运动 逐渐恢复 速度运动

上 肢 手 下 肢 阶 段 无任何运动 无任何运动 I 仅出现协同运动模式 仅有极细微屈伸 仅有极少的随意运动 Ⅱ 偏瘫恢复六阶段 上 肢 手 下 肢 阶 段 无任何运动 无任何运动 I 仅出现协同运动模式 仅有极细微屈伸 仅有极少的随意运动 Ⅱ 可随意发起协同运动 可作勾状抓握，但不能 在坐和站立上，有宽、 Ⅲ 伸指 膝、踝、协同性屈曲 出现脱离协同运动的活动： 能侧捏及松开拇指，手 坐位屈膝90度以上， Ⅳ 肩0度肘屈90度下前臂旋 指有半随意的小范围伸 可使足后滑到椅下方， 前旋后肘伸直盲可取90度； 展活动 在足跟不离地的情况 手背可触及腰骶部 下能使踝背屈 出现相对独立的协同运动活动； 可作球状和圆柱状抓握 健腿站，病腿可先屈 Ⅴ 肘伸直肩外展90度；肘伸直 手指同时伸展，但不能 膝后伸髋在伸膝下作 肩前屈30-90度时前臂旋前和 单独伸展 踝背屈（中心落在健 旋后肘伸直前臂取中间位上肢 腿上） 上举过头 运动协调近于正常，手指指鼻 所有抓握均能完成但速 在站立位可使髋外展 Ⅵ 无明显辩距不良，速度比健侧 度和标准性比健侧差 到超出抬起该侧骨盆所 差（＜5s＝ 能达到的范围；坐位下 伸直膝可内外旋下肢， 能完成合并足的内外翻

运动统合水平 形态水平 不稳定型精细动作 大脑皮质 稳定型精细动作 基底核 半自动型精细动作 小脑 平衡反应 直立反应 中脑、脑桥 姿势反射 表 运动系统的神经支配 运动统合水平 形态水平 不稳定型精细动作 大脑皮质 稳定型精细动作 基底核 半自动型精细动作 小脑 平衡反应 直立反应 中脑、脑桥 姿势反射 延髓 联合反应 共同运动 脊髓 牵张反射

脊髓 屈肌收缩反射 仰卧下肢伸展 刺激足底,刺激侧下肢出现 异常 屈肌反射 伸肌伸张反射 仰卧一侧下肢 刺激足底出现刺激侧下肢 异常 人 体 反 射 与 调 控 水 平 调控水平 反 射 体 位 阳 性 反 应 阳性意义 脊髓 屈肌收缩反射 仰卧下肢伸展 刺激足底,刺激侧下肢出现 异常 屈肌反射 伸肌伸张反射 仰卧一侧下肢 刺激足底出现刺激侧下肢 异常 屈曲 伸直反射 交叉性伸展1 仰卧一侧下肢 伸侧下肢屈曲时屈侧下肢 异常 屈曲 伸展 交叉性伸展2 仰卧下肢伸展 大腿内侧轻叩,对策下肢 异常 内收、内旋、屈趾 脑干 姿势反射 非对称性紧张 仰卧头中位， 头转向一侧的肢体伸展， 异常 性颈反射 四肢伸展 对侧肢体屈曲(张力过高) 对称性紧张性 膝手位 头前屈时上肢屈曲，下肢 异常 颈反射 伸展（张力过高）头后伸 时上肢伸展，下肢屈曲（ 张力过高） 紧张性迷路反 俯卧位 体内屈肌张力过高，伸肌 异常 射 张力过低 调整反射 颈调整反射 仰卧头中间 头转向一侧时,舌头随同向 异常 位 转动 脑皮质 平衡反射 仰卧倾斜反射 仰卧于平板 向一侧倾斜,抬高侧肢体外 正常 四肢伸展 展伸直 坐位反射 坐位 将上肢向一侧牵接时,对侧 正常 体伸直外展

五、康复治疗 （1）目标 中风康复的目标是恢复或重建功能、发挥残余功能、防止并发症、减少后遗症、调适心理、学习移动工具和辅助器具、为回归家庭社会做好准备、提高生活质量。治疗按疾病的不同时期各有侧重面地进行。 （2）偏瘫训练原则 抑制异常，原始反射活动、改善运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练。

（3）康复治疗基本方法 1、良姿位（抗痉挛体位）取仰卧位头枕在枕头上不要过伸、过屈、及侧屈。患肩稍垫起防后肩缩，患侧上肢稍外展，前臂旋后拇指指向外方。患髋稍垫起防后缩，膝微屈。 2、神经肌肉易化法（Bobath、Rood、Brumstrom、PNF）通过中枢性反射，周围皮肤感觉和本体感觉易化等不同途径，遵循人体神经发育规律、调整和改善脑部病变部位及其周围神经组织的兴奋性，以实现高级神经中枢对神经肌肉的重新支配。 神经促通技术成为现代偏瘫康复医疗指导思想，发达国家列为临床工作常规。

兴奋性的促进手法（右上肢伸肌） 手 法 内 容 1. 各种反射 联合反射 健侧上肢抗阻伸肘 拉弓反射 头转向右，右臂伸肌兴奋，左臂屈肌兴奋 手 法 内 容 1. 各种反射 联合反射 健侧上肢抗阻伸肘 拉弓反射 头转向右，右臂伸肌兴奋，左臂屈肌兴奋 旋腰反射 腰像左旋 斜板反射 向左倾斜 2. 感觉刺激 触压刺激 快速刷檫和轻触摸上肢伸侧皮肤；轻扣、 拍打 温度刺激 用冰快速、轻微地牵张伸肌群 挤压 加强对肩、肘关节和伸肌肌肤的挤压 牵拉肌肉 快速、轻微地牵张伸肌群 特殊感受器 将患侧上肢置于可见的地方 刺激

3、功能性运动训练（主被动） 4、行走训练 5、矫形器应用 6、语言训练 7、心理治疗 8、理疗 肌电生物反馈技术、肌肉神经电刺激、 TEN21

脑卒中特殊临床问题处理 1、肩手综合症（shouldev-hand syndrome SHS) 2、痉挛 3、深静脉血栓形成 4、脑卒中后抑郁症（PSD)

卒中单元 卒中单元核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师及社会工作者。 概念：卒中单元是脑血管病管理模式，对脑血管病人进行药物治疗、肢体康复、心理科康复、语言训练和健康教育，是整合治疗。 卒中单元核心工作人员包括：临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师及社会工作者。 脑卒中四种有效方法 1、卒中单元 2、溶栓治疗 3、抗血小板治疗 4、抗凝治疗

死亡率降低15%，致残率降低30%，住院时间缩短25%。 历史： 起源于欧洲，1950年北爱尔兰Adams首先报告； 1980年美国报告7300例证明短期疗效； 1990年对卒中单元首先系统报告； 2000年出现延伸卒中单位； 卒中治疗效果： 死亡率降低15%，致残率降低30%，住院时间缩短25%。 英国皇家医学会指南（2000），欧洲卒中促进会指南（2000）美国卒中协会指南（2003）都强调卒中单元康复早期介入多元医疗小组

脑卒中危重患者及急性期 症状恶化的康复 大面积脑梗塞 脑出血 出血性脑梗塞 恶化性卒中（ICH) 脑出血后血肿扩大 脑卒中危重患者及急性期 症状恶化的康复 大面积脑梗塞 脑出血 出血性脑梗塞 恶化性卒中（ICH) 脑出血后血肿扩大 蛛网膜下腔出血（SAH)症状恶化

脊髓损伤康复

脊髓损伤（SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构、功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫，四肢躯干部分或全部均受累者称四肢瘫。根据致病因素，脊髓损伤分为外伤性和非外伤性损伤。

SCI的主要原因 交通事故，占45.4%； 高空坠落占16.8%； 运动损伤占16.3%； 暴力占14.6%； 发生率每年为721人/100口。 SCI患者主要是男性，男女比例为：2.4~4：1。

40 35 30 25 20 15 10 5 0 中国 英国 美国 中、英、美脊髓损伤发病率比较 (例/百万/年） 40 35 30 25 20 15 10 5 0 中国 英国 美国 中、英、美脊髓损伤发病率比较 (例/百万/年）

脊髓损伤的类型 1、分完全性脊髓损伤 2、不完全性脊髓损伤 3、马尾损伤。

脊髓损伤临床特征 1、脊髓休克运动感觉障碍 2、体温控制障碍 3、痉挛 4、排便功能障碍 5、性功能障碍

一、损伤严重程度分类（1999年ASIA标准发表） ASIA损伤分级 A- 完全性损害：在骶段无任何感觉运动功能保留。 B- 不完全性损害：在神经平面以下包括骶段（S4-S5）存在感觉功能，但无运动功能。 C- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌肌力小于3级。 D- 不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能且大部分关键肌肌力大于或等于3级。 E- 正常：感觉和运动功能正常。

以下概念应该注意： （1）不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜联结处和深部肛门感觉，运动功能是指手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。 （2）完全损伤：骶段感觉运动功能完全消失。 （3）脊髓休克（Spinal shock）指脊髓受到外力作用，短时间内脊髓功能完全消失，持续时间数小时，至数周，偶数月之久。

二、脊髓损伤康复的分期和预后 （一）分期：卧床阶段、轮椅阶段、步行阶段。 （二）脊髓损伤运动功能康复的预后。 功能恢复取决于损伤平面和损伤程度： 1、C4平面损伤，由于膈神经和支配呼吸肌神经均受损靠呼吸机维持生命。 2、C7平面损伤，能自由控制上肢活动。C7是关键平面。 3、T1患者有完好的腕手功能。 4、T12患者能控制躯干活动。

完全性 SCI几个重要平面的预后 C4 C5 C6 C7 C8~T2 T3~T12 L1~L2 L3~L5 生活完全不能自理， √ 全靠他人帮助。 生活基本不能自理， √ 需大量帮助。 生活部分自理， √ 需中等量帮助。 生活基本上能自理， √ 需小量帮助。 生活能自理，在轮椅上能独立， √ 但不能走路，只能进行治疗性站立。 生活能自理，在轮椅上能独立，但 √ 只能进行治疗性步行。 生活能自理，在轮椅上能独立，能 √ 进行家庭性功能性步行。 生活能自理，在轮椅上能独立，能 √ 进行社区性功能性步行。

C7及以上患者生活基本能自理。 C4及以上患者生活完全不能自理。 T3—T12 治疗性行走 L1—L2 功能性行走 L3—L5 社区性步行

三、康复治疗 1、 美国脊髓损伤患者住院情况 年 度 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 住院天数 41 40 34 33 32 27 26 平均费用35617 38851 33435 34219 34958 30998 30442 （美元）

2、 康复起始时间与康复效果 受伤至入院时间 平均住院时间 平均FIM变化值 （天） （天） 0-14 30. 41 41

3、神经外科与骨科处理 早期解除脊髓压迫（6—10h） 骨科处理：①对骨折进行复位，纠正畸形。 ②椎管减压：有利于功能恢复。 ③坚强内固定，重建脊髓稳定性。 内科治疗：①8小时之内应用甲基强的松龙（MP）。 ②并发症处理。

4、早期康复训练内容 早期康复训练内容 急性不稳定期（卧床期） 急性稳定期（轮椅期） 床上ROM训练 ROM训练和肌力加强训练 床上肌力加强训练 膀胱功能训练 呼吸功能训练 坐位平衡训练 膀胱功能训练 斜台站立训练 床上体位变换训练 轮椅使用训练（C6以上电动轮椅） 初步转移训练（床—轮椅、平台） 初步生活自理训练 C6以下：进食，洗漱，穿衣 C4以下：进食，洗漱，穿衣，排便

5、脊髓损伤康复的主要内容及方法： 1、防止关节挛缩 2、关节活动范围练习 3、起立床站立训练 4、肌肉代偿模式 5、手功能训练 6、日常生活活动训连 7、软椅训练 8、功能性运动 9、行走训练 10、理疗 11、心理治疗