预测CRT反应性的指标与分析 北京大学人民医院 张 萍

引言 CRT 增加了心脏工作的有效性 2

引言 CRT不能完全改善患者的运动耐量 Let’s compare our heart to this donkey, and our body to the wagon that this donkey has to pull every day. A healthy heart is like an energetic donkey, which without fatigue, pulls the wagon full of weights. Conversely, a diseased heart will have difficulty meeting metabolic demands (or pulling the wagon). 3

引言 CRT疗效不佳/无反应的原因： 适应证的选择 房颤 QRS时限<120ms RBBB 缺血性心肌病 LV电极植入部位不理想 AV/VV间期不当 起搏百分比不够 左室失夺获 药物治疗不理想 CRT疗效不佳/无反应的原因 新研究显示 1.进展性心衰 2.在最大氧耗（VO2 max）时，心脏不同步性无任何改善

新研究提示：三维超声、应变速率、TSI、SPECT、CMR 我们曾经希往通过评价心脏的不同步性来预测CRT的反应性，对PROSPECT研究充满希望，但其最终结果告诉我们，应用超声技术评价的不同步参数不能十分有效地预测CRT的反应性 新研究提示：三维超声、应变速率、TSI、SPECT、CMR CRT反应性的预测有可能需要新的预测模式 右房电极 右室电极 左室电极

第一步、确定CRT反应性的定义

有效性定义 CRT有效性的评价 临床有效（主观） 症状改善 NYHA分级：降低1级或以上 生活质量评分（MLHFQ） 功能有效 6分钟步行距离： 增加 10%-15% 心肌最大耗氧量：增加 1ml/kg/min有效 结构有效（重构） LVEF：增加 5% 以上 LVEDV：缩小 15% 以上

第二步 QRS间期

QRS间期 QRS间期是一项粗略评价心室不同步的指标，QRS≥220ms与<90ms相比较，死亡率增加5倍 与左右室不同步相关 室间不同步与CRT反应性相关性差，但在PROTECT研究中，超声评价的室间不同步有一定预测价值。

QRS间期 PATH-CHF II 和 CARE-HF 研究提示： QRS时限≥150-160ms患者，当QRS时限的减少≥10ms可预测CRT反应性 敏感性73%，特异性44% 建议：QRS不作为独立反应心室机械不同步的指标和预测CRT反应性指标

第三步、超声心动图评价

超声心动图评价 UCG曾经一直是评价CRT反应性的核心技术，但PROSPECT研究显示，UCG评价CRT不同步性的指标与心衰的临床指标（NYHA、6分钟步行、住院率、死亡率）相比较，重复性差 UCG：M超、Doppler、TDI

超声心动图评价 M超： CRT治疗前 室间隔与左室后壁运动延迟时间(SPWMD) Pitzalis最早提出，界值130 ms 2项小样本研究：敏感性100%，特异性63% CONTAK-CD 研究的回顾性分析：由于间隔和后壁不运动或视窗不佳，50%的患者不能测SPWMD PROSPECT研究：敏感性54%，特异性50% 室间隔 后壁 CRT治疗前

超声心动图评价 Doppler： 左室充盈时间/RR间期比值 (LVFT/RR) 反应房室同步性 Cazeau et al 研究显示： LVFT/RR 在CRT后临床症状改善的患者显著增大，界值≥40% PROSPECT 研究发现： 预测临床表现：敏感性36%，特异性76% 预测LVESV：敏感性41%，特异性

超声心动图评价 Doppler 室间不同步指数（ IVMD） 反应心室间的不同步的指标 计算：左、右室流出道射血前时间 的差值 界值：≥ 40 ms PROSPECT：中度敏感和特异 左室射血前间期 (LPEI) 反应室内不同步指标 计算：QRS起点到主动脉射血的起始 界值： ≥ 140ms（PROSPECT） PROSPECT：较低敏感和特异

超声心动图评价 组织Doppler（TDI） 可以测定心肌收缩运动速率，评价局部心肌运动情况，可同步评价不同阶段室壁运动速率

超声心动图评价 TDI Ts Bax提出，心尖四腔切面测间隔到后壁延迟达峰时间 计算：射血期间隔与后壁之间QRS起始到收缩速率峰时的差值 界值：≥65ms 意义：预测左室重构和CRT的反应性 评价：敏感性和特异性：80% PROSPECT研究：可以较好预测左室重构，不能预测CRT的反应性

超声心动图评价 TDI 12阶段不同步指数标准差(Ts-SD) 余卓文提出 计算：射血期测量12个阶段达峰收缩时间的标准差 界值：32.6ms 意义：可预测CRT后的逆重构 评价：敏感性96%，特异性78% 3个中心研究 敏感性93%，特异性78% PROSPECT研究：Ts-SD不能预测CRT后的逆重构

第四步、新的超声评价技术

新的超声评价技术 TSI 是TDI衍生的一项技术，自动测量QRS波起始到收缩速率的峰时，并通过颜色标示，最早激动为绿色，最晚激动为红色，可测到收缩期后的收缩运动 从心尖四腔切面可测，并生成时间-速率曲线 界值：≥65ms 评价：敏感性80%，特异性92%

新的超声评价技术 应变性：斑点示踪技术 由于TDI只能测定在直线上心肌收缩运动的速率，而心脏收缩运动具有一定的旋转性，需要测定心肌扭转运动，斑点示踪技术应运而生 应变性：是用来测定心肌变形性，包括心肌在长轴、短轴、环形的缩短 应变率：缩短率或已知距离的速度差

新的超声评价技术 应变性：斑点示踪技术 不受探查角度的影响，多角度分析心肌的变形程度 前间隔至后壁运动时间：≥130ms，敏感性83%，特异性80% 长轴应变力延迟指数： ≥ 25%，敏感性95%，特异性83%

新的超声评价技术 应变性：3D斑点示踪技术 三维超声可以在全心室内同时评估任何部位的收缩一致性并提供达峰时间的离散度。晚近，3D斑点示踪技术用于在左室腔内评估心肌的变形性以评估左室收缩的不同步。 评价： 不同阶段收缩达峰时间标准差：≥35.8ms 敏感性91%，特异性85% 间隔与后壁延迟时间差： ≥65ms，敏感性87%，81%

第五步、其他影像技术

其他影像技术 同位素显像：心肌灌注显像（MPI）和门控心血池 360度评价心肌收缩运动及心血池灌注状态，评价左室收缩的同步性 MPI： 正常时：牛眼图和直方图 心衰时：牛眼图和直方图 评价： 室壁运动标准差与带宽 带宽135度：敏感性和特异性70% 带宽43度：敏感性和特异性75% 瘢痕心肌与心肌活性 瘢痕多、活性差，CRT反应差 正常 心衰

其他影像技术 心肌磁共振显像（CMR） 可评价心肌灌注、LV功能、瘢痕特征、室壁运动，TDI与CMR头对头比较相关性好 评价： 不同阶段收缩达峰时间标准差 界值≥40ms 敏感性94%，特异性100% 组织同步性指数 0-1,0非同步，1同步 敏感性90%，特异性87% 瘢痕心肌

小结

谢谢

预测CRT的反应性指标 房室不同步性：AV间期、E/A峰 心室不同步性：QRS相关指标（时限、△QRS） 室间不同步：paced RV–LV interlead electrical delay 室内不同步： 心室肌的反应性 UCG：间隔运动反应不佳、基底-心尖扭矩 SPECT： MRI 心肌储备能力：（运动）