医务人员 职业暴露与防护 成都市妇女儿童中心医院 张兆敏 2011.09
主要内容 职业暴露的定义 1 职业暴露的危险性 2 职业暴露评估和处理 3 职业暴露的防护 4 Company Logo
图 2010年报告四川省HIV/AIDS职业分布图 Company Logo
母婴传播例数增加，构成比上升 Company Logo
1995-2010年全国梅毒疫情趋势 （一期和二期梅毒真实反映梅毒疫情趋势，其上升幅度在减小） Company Logo
职业暴露的定义 Company Logo
职业暴露的定义: 传染病人的血液或具有传播HIV、乙肝、丙肝、梅毒的体液（阴道分泌物、羊水、含有病毒的实验室样本） 在从事诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中； 经医务人员破损的皮肤污染； 被针刺伤或利器割伤； 污染了医务人员的黏膜所引起的危害。 Company Logo
职业暴露常见人群 护理人员：注射、穿刺和静脉切开 妇产科、外科医生.助产士： 侵入性操作、手术、接生、处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水。 检验人员：接触血液和体液 病理解剖人员：接触血液和体液 Company Logo
职业暴露潜在人群 对血液和污染的环境进行清洁的人员； 对血液和污染的器具进行祛污、消毒的人员； 处理污染的被服的人员； 处理盛有污染废弃物的人员； 处理和运输生物学标本的人员； 对有潜在污染可能的水管进行维护的人员； 凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露 Company Logo
职业暴露的危险性 Company Logo
职业暴露的危险性有多大 职业暴露≠职业感染 职业暴露机会远远大于职业感染 Company Logo
美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染 HIV情况统计 污染源情况 暴露途径 利器类型 47 HIV+血液 45 针刺或割伤 47 中空针头 1 HIV+带血体液 5 粘膜暴露 2 破玻璃 1 HIV+ 其它体液 1 针刺+粘膜 1 解剖刀 3 HIV+ 病毒液 （实验室） 1 不清 2 不清 Company Logo
我国HIV职业暴露分布 Company Logo
职业暴露的危险性 HIV病毒在各种体液中浓度差别很大； 从高至低依次为： 血液>精液>脑脊液>阴道-宫颈分泌物>尿液>粪便>唾液。 某些体液如眼泪、唾液、汗液、尿液除非被血污染，一般不含病毒。 Company Logo
职业暴露的危险性 取决于接触物的性质 接触物量的多少 在接触物中所含病毒的浓度等 HBV HIV 每ml血中传染性颗粒 108以上 10-103 体外有效感染 （毫升）10-4 0.1 Company Logo
职业暴露的危险性 美国CDC对1981-1992年全美暴露于HIV的5万医务人员统计，32人属职业暴露感染了HIV，概率6.4/万。 粘膜表面暴露感染概率1/1143 （0.09 %） 完整皮肤的暴露感染概率0/2712 Company Logo
不会发生职业暴露的情况 在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检； 接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液； 蚊子不是HIV的适宜宿主，HIV在其体内不增殖、不发育，2h或2-3天消失，蚊子的食管和涎管不是同一条管腔，吸入的血液和吐出的唾液是单向的，不会产生注射样结果。 Company Logo 17
职业暴露评估与处理 Company Logo
职业暴露的评估与处理 1.职业暴露的处理 现场处理 报告 随访监测 2.职业暴露的评估 预防性用药 Company Logo
职业暴露后处理 急救（现场处理） ： 皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出 血液，用肥皂水或流动清水冲洗； 皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出 血液，用肥皂水或流动清水冲洗； 消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2-0.5%过氧已酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。 粘膜：应用流动清水或生理盐水冲洗干净 Company Logo
职业暴露后的处理 报告与保密 本着自愿的原则通知上级，以获得正确的处理 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密 Company Logo
职业暴露后的处理 报告与保密 主管机构应详细记录所发生的情况 包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）； 污染物的情况（HIV的血液、HIV培养液等）； 如可能，获悉病人的血浆病毒栽量、是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的 Company Logo
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职业暴露后的评估 风险的评估 由专业人员进行风险的评估后；以决定是否进行药物预防和使用何种药物。 风险评估的步骤： 暴露的程度 暴露源的情况 预防方案的确定 Company Logo
暴露的程度分级 暴露程度分级 粘膜的暴露，不完整的皮肤的暴露 皮肤完整的暴露 经皮的损伤的暴露 量与时间 不需要预防 损伤的程度 几滴或接触时间短 量大或接触时间长 实心针刺或表皮的擦伤 空心针刺；深；出血；针源于动静脉 一级暴露 二级暴露 三级暴露 Company Logo
暴露源的情况 暴 露 源 分 级 HIV(--) HIV(+) 病人情况不明 暴露源来源不明 不需要预防 无症状； 高CD4细胞数 AIDS;急性期; 高VL或低CD4 暴露源一级 暴露源二级 暴露源不清楚 Company Logo
职业暴露后的评估 暴露后的预防用药推荐方案 方案 暴露源 暴露程度 不需要预防 二联药 三联药 1 or 2 3 2 1 Company Logo
暴露源不明情况的处理 暴露源的HIV感染状态不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性。 Company Logo
职业暴露后的处理 暴露后的监测 立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测（快速及省中心实验室、并保留血清），如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。 Company Logo
职业暴露后的处理 预防用药的时间 暴露后预防开始的时间越早。很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药； 美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1～2周仍应该预防用药。 Company Logo
职业暴露后的处理 药物预防的机理 HIV从局部到全身的感染需要一段时间，此期使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。 病毒进入体内过程： 24小时 注射局部的树突状细胞 24-48小时 局部淋巴结 5天 周围血 每个感染细胞产生5000个病毒，每天1010病毒 Company Logo
职业暴露后的处理 PEP的动物研究 静脉暴露猴免疫缺陷病毒（SIV）的长尾猿模型，在接种48h以前、4h后和24h后分别给4周的ART，可以防止所有实验动物的感染，但未经治疗的均出现SIV感染。 如将ART开始时间推迟至暴露后48h-72h，或将疗程缩短为3-7天，则无充分预防效果。 Company Logo
职业暴露后的处理 疗程 职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。 如果服药过程中减少3～10天药物，其保护作用将会减低和不完全。 Company Logo
职业暴露后的处理 服药的知情同意原则 预防性抗病毒药均有一定的毒副作用，预防效果不是绝对的，因此应告之利益和风险。 如AZT头痛、疲劳、失眠、恶心、腹泻 茚地那韦胃肠不适、腹泻、肾结石 Company Logo
职业暴露后的处理 尽早实施PEP（职业暴露后预防）； 预防用药注意事项 尽早实施PEP（职业暴露后预防）； 如出现主观或客观的不良反应，应在专家指导下减少剂量或换用药品，并详细记录药物毒副作用情况； 育龄妇女应避孕或终止妊娠； 监测不良反应，包括用药前和服药二周后的全血检测、肝肾功能。 Company Logo
职业暴露后的处理 效果 虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是全部有效； 有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险； 所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。 Company Logo
职业暴露的防护 个 人 保 护 装 置 手套 隔离衣 口罩 眼罩 Company Logo
职业暴露的防护 建立避免职业暴露的制度 个人健康监护 普遍性预防原则 对所有物品严格消毒 认真洗手 使用防护设施 安全处理废弃物 环境消毒 安全处置锐利器具 Company Logo
普遍性防护原则 WHO向全世界医务人员推荐 在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护。 Company Logo
普遍性预防原则的五项基本要求 一、对所有器具严格消毒 为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV。 WHO推荐的逆转录酶病毒 灭活方法是100ºC 20分钟。 Company Logo 41
普遍性预防原则的五项基本要求 蒸气高温消毒： 115℃，30分钟； 121℃，15分钟 126℃，10分钟； 134℃，5分钟 115℃，30分钟； 121℃，15分钟 126℃，10分钟； 134℃，5分钟 干热高温消毒： 160℃，120分钟； 170℃，60分钟 180℃，30分钟 煮沸消毒 清洗过的器具至少煮沸20分钟。 Company Logo
能杀灭HBV的化学消毒剂也对HIV有效 室温下， 0.5%次氯酸钠、70%酒精 1分钟， 0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉 5分钟， 0.5%次氯酸钠、70%酒精 1分钟， 0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉 5分钟， 30%酒精5分钟，20%酒精 10分钟， 2%戊二醛浸泡 1-2小时。 主要用于不能加热灭菌的器具 Company Logo
紫外线不能灭活HIV 新洁尔灭不能灭活HIV Company Logo
普遍性预防原则的五项基本要求 二、认真洗手 最简单有效的第一道防线 医务人员在检查病人后，用肥皂和水清洗，必要时手先在消毒液中浸泡； 皮肤破损处用防水绷带包扎，如预计介入性操作时间较长，则不宜参加。 Company Logo 45
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普遍性预防原则的五项基本要求 三、使用防护设施避免直接接触体液 根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用防护设施：乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣和围裙、鞋套或雨靴； 工作完成后应脱去防护离开工作地点，切勿用手套触摸常用物品； 戴手套接触下一位患者，应更换手套和洗手； 50%的乳胶手套使用数小时后细菌可通过，应及时更换。 Company Logo
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普遍性预防原则的五项基本要求 四、安全处置废弃物的原则 污染物装袋密闭运送； 防止人、鼠、昆虫接触到污染物； 使污染废物中不含病原微生物； 杜绝病原微生物重新进入社区； 不污染表层土壤及地下水； 不造成空气污染； Company Logo 50
普遍性预防原则的五项基本要求 安全处置废弃物 预处理：严格清点数量，分为可焚烧和不可焚烧； 消毒：干性可燃物--焚烧； 不可燃物--浸泡消毒； 液体和半固体消毒后弃于无害化粪池； 运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套； 处理液体废弃物必须戴防护眼镜； 没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。 Company Logo
普遍性预防原则的五项基本要求 随时消毒和终未消毒 所有污染的物品，焚化处理或高压消毒后处理； 污染的物体表面，应用含氯消毒剂（有效氯2000mg/L）消毒。----覆盖式消毒； 可重复使用的物品，遵照消毒--清洗--灭菌的双消法处理。 Company Logo 52
普遍性预防原则的五项基本要求 五、安全处置锐利器具 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人； 在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血； 千万不要向用过的注射器针头上盖针头套；不要用手毁坏用过的注射器； 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤； 把用过的针头、刀片直接放到利器盒中，统一处理； 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起； Company Logo
预防母婴传播工作中的职业防护 避免医务人员和新生儿口对口或用吸管吸羊水； 长期备有防护用胶鞋或防水鞋套、防水围裙、面罩； 正确处理地面冲洗液、羊水、血液； 正确处理引产组织、人流组织、胎盘、新生儿体表的血液及羊水； 正确处理产床、人流床的清洗、消毒； 脱手套后必须洗手、必要时消毒双手； Company Logo
切记普遍性防护原则，杜绝暴露 临床工作，尤其是在创伤性的操作中， 一要注意洗手、带手套； 二要戴口罩、防护镜或防护面罩； 三要注意不用眼药水滴眼，这样反而容易损伤黏 膜，增加感染的机会； 把医务人员意外性接触到感染者血液和体液的可能性减少到最低程度。 Company Logo
接触隔离（隔离技术规范） 手套 接触血液、体液、污染物时需要； 隔离衣 操作、处理污物时需要； 口罩 可能喷溅时需要； 洗手 + 手套 接触血液、体液、污染物时需要； 隔离衣 操作、处理污物时需要； 口罩 可能喷溅时需要； 洗手 + 封闭污物 + 小心利器 + 隔离的标识：接触隔离---蓝色 空气隔离---黄色 飞沫隔离---粉红色 Company Logo
切记普遍性防护原则，杜绝暴露 隔离技术.doc 口罩的佩戴方法和摘取法 穿脱隔离衣和防护服的方法 常见传染病传播途径和隔离预防 Company Logo
谢谢大家！