本节讲授内容 第三节 甲状腺内分泌

重点 1.甲状腺激素的作用 2.甲状腺功能的调节 熟悉 甲状腺激素的合成

第三节 甲状腺内分泌 一、甲状腺激素及其代谢 合成 储存 分泌 运输 降解

（一）甲状腺激素（thyroid hormones,TH) 主要有： 四碘甲腺原氨酸（T4）: 90％ 三碘甲腺原氨酸（T3）: 9% 逆-三碘甲腺原氨酸（rT3）: 1% 分泌量最大的TH是：T4

活性比较 ① rT3无活性 ② T3的活性约为T4的5倍 ③ 80%的T4在外周组织中脱碘 45%形成T3 55%形成rT3 结论：作用最重要的TH是—T3

（二）甲状腺激素的合成与分泌 1.甲状腺激素合成的条件 ⑴基本原料：碘、甲状腺球蛋白(TG) ⑵酶：甲状腺过氧化物酶(TPO) 其受TSH调节 抑制物—硫脲类药物 TPO：由甲状腺滤泡细胞合成 氧化剂为过氧化氢(H2O2)。

（1）聚碘 碘捕获：滤泡上皮细胞能通过 主动转运机制选择性 摄取和聚集碘 第一步：I-从血液进入滤泡细胞 第二步：I-从滤泡细胞进入滤泡腔 2.甲状腺激素的合成过程 滤泡聚碘 酪氨酸碘化 碘化酪氨酸缩合　

第一步：I-从血液进入滤泡细胞 机制：继发性主动转运 1I-：2Na+同向转运体， 其活性受TSH调节 第二步：I-从滤泡细胞进入滤泡腔 机制：顺电—化学梯度被动转运

（2）碘化：活化碘取代酪氨酸 残基苯环上的H。

①碘的活化 部位：腺泡上皮细胞与腺泡腔的交界处 条件：在过氧化酶的作用下完成 结果：I-的活化是酪氨酸碘化 的先决条件 TPO I- IO

②酪氨酸碘化： TPO TPO

总结： 酪氨酸碘化即活化碘（IO）在TPO作用 下，取代TG的酪氨酸残基中的H 一碘酪氨酸残基(MIT) 二碘酪氨酸残基(DIT) 生成：

（3）缩合 TPO

总结：碘化酪氨酸缩合 MIT 原料： DIT 酶： TPO 产物：甲状腺激素（TH） DIT + DIT T4 DIT + MIT T3 DIT + MIT rT3

3.甲状腺激素的分泌 滤泡腔含有多种含碘化酪氨酸的TG TSH 吞饮 滤泡细胞中的胶质小滴 蛋白 水解酶 T3 （10％）、 T4（90％）

硫脲类：甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）和卡比马唑 （甲亢平） 作用 机制 血液中碘化物 甲状腺细胞 滤泡腔胶质 摄入 甲状腺细胞 过氧 化物酶 活性碘 TG上的酪氨酸残基 MIT DIT T3 T4 滤泡腔胶质 蛋白 水解酶 血 液 作用 机制 外周组织 脱碘酶 2～3周症状缓解，1～3月基础代谢率恢复正常 硫脲类：甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）和卡比马唑 （甲亢平） 抑制

（三）甲状腺激素的运输与降解 1.运输：游离型、结合型 与TH结合的血浆蛋白： ①甲状腺素结合球蛋白： TH的75％ ②甲状腺素结合前蛋白 ③白蛋白

2.降解 半衰期：T4 6～7天、T3 1天 部位：肝、肾、骨骼肌等外周组织。 T4的活化脱碘：80％T4 脱碘酶 T3(约占45％)＋rT3(55%) （血液中87％T3由此途径产生）

二、甲状腺激素的作用 （一）甲状腺激素细胞作用机制 （二）甲状腺激素的生理作用 1.促进生长发育 （1）作用: 促进组织分化、生长与发育，尤其 是对脑、长骨作用最为明显 即：胎儿和新生儿脑发育关键激素

呆小症：胎儿、新生儿时期，甲状腺激素 缺乏→脑发育明显障碍、智力 低下、身材矮小→呆小症 （cretinism，克汀病）

（2）机制： ①作用于脑组织： 促进N元增殖、分化、突起、 突触形成 促进胶质细胞生长和髓鞘形成 诱导神经生长因子和某些酶的合成 促进N元骨架的发育

②作用于骨组织： 与GH协同作用，调控幼年期生长发育 促进长骨骨化中心发育、成熟 使软骨骨化，促进牙齿的生长 T3和糖皮质激素→GH基因转录↑ →GH↑ TH提高机体对IGF-1的反应性

2.调节新陈代谢 （1）增强能量代谢：加速机体绝大多数 细胞的能量代谢，使机体耗氧 量和产热量增加（产热效应） 基础代谢率(BMR)升高。 如：1mgT4→机体产热增加4200kJ, BMR增加28％

机制： ① T3激活线粒体内的解耦联蛋白，使能量 不能转为ATP，只能以热量的形式释放 ②促进钠钾泵活动，耗能↑ ③促进生化反应中，同一反应途径中的 合成酶与分解酶的活性，能量消耗↑ ④促使线粒体增多增大，加速其氧化 磷酸化过程；

病例： 甲状腺功能亢进： ①怕热喜凉、易出汗、体温偏高、不能很好的适应环境温度变化。 ②基础代谢率升高 +60％～+80％。 甲状腺功能减退： ①喜温怕冷、体温偏低、不能很好的适应环境温度变化。 ②基础代谢率降低 -30％～-50％。

（2）调节物质代谢 ①糖代谢 Ⅰ降低血糖：A TH增加外周组织利用糖 B 促进糖原的合成 Ⅱ升高血糖 A 促进小肠粘膜对糖的吸收 B 促进糖原分解 C 促进糖异生；↑肾上腺素、胰高 血糖素、皮质醇和GH的生糖作用 病例：甲亢餐后血糖↑→随后很快↓

②脂类代谢 Ⅰ促进脂肪合成与分解，加速代谢速率 Ⅱ促进胆固醇的合成与降解(主)。 病例： 甲状腺功能亢进： ①脂肪代谢增强，总体脂减少，消瘦。 ②胆固醇↓ 甲状腺功能减退： ①脂肪合成与分解均降低，总体脂比例升高。 ②胆固醇 ↑

③蛋白质代谢 Ⅰ无特异性地加强基础蛋白质合成， 表现为氮的正平衡 Ⅱ生理剂量促进蛋白质合成：促进DNA 和mRNA生成及蛋白质合成，有 利于机体生长发育。 Ⅲ大剂量抑制蛋白质合成，且促进 外周组织（尤骨骼肌）蛋白质 的分解

病例： 甲状腺功能亢进： 骨骼肌蛋白质分解增加，消瘦无力，尿氮增加，呈负氮平衡；骨骼蛋白质分解，血钙升高，尿钙增加，骨质疏松 甲状腺功能减退： 骨骼肌蛋白质合成减少，消瘦无力；组织间隙中粘蛋白增多（粘液性水肿）。

3.影响器官系统的功能 ①神经系统：↑CNS兴奋性 易化儿茶酚胺效应→ 交感神经系统兴奋↑ 病例： 甲状腺功能亢进： 多愁善感、喜怒无常、注意力不易集中、睡眠差且多梦，肌肉纤颤等；突眼征 甲状腺功能减退： 记忆力减退、行动迟缓、淡漠无情、终日嗜睡。

②心血管：心率↑，心缩力↑， 心输出量↑ 机制：提高受体数量亲和力 病例： 甲状腺功能亢进： 心动过速，心肌肥大，晚期心力衰竭。 甲状腺功能减退： 脉搏缓慢、心动过缓、心音低弱、心输出量低(常为正常的一半)

③其他作用： 对胰岛、甲状旁腺、肾上腺皮质 的分泌都有一定影响； 影响生殖系统功能。

三、甲状腺功能的调节 （一）下丘脑－腺垂体－甲状腺轴调节系统 1.下丘脑(TRH)对腺垂体(TSH)的调节 下丘脑TRH 腺垂体TSH细胞膜上的特异受体 TSH的合成、释放↑

2.TSH对甲状腺的作用 (1)维持甲状腺滤细胞的生长发育： 滤泡增多，腺体增大；供血增多 (2)促进TH的合成与分泌 ①促进钠－碘同向转运体的生成 →促进聚碘 ②促进TPO活性→促进碘的活化、 酪氨酸碘化、碘化酪氨酸缩合

③刺激TG基因转录→促进TG生成 ④刺激滤泡细胞吞饮滤泡腔中含 有TH的TG→促进TH分泌 ⑤促进TG水解酶的活性→促进 T3、T4的水解→促进TH分泌

3.甲状腺激素的反馈调节 T3、T4(游离)浓度↑→TRH↓、TSH↓ （1）对腺垂体的负反馈调节作用 ①降低垂体对TRH的敏感性（为主） ②诱导垂体产生抑制性蛋白质 ③TH作用于TSH细胞核内的T3受体， 抑制TSH亚单位基因转录 （2）对下丘脑TRH神经元有负反馈抑制作用

甲状腺功能的调节 负 反 馈 促 进 负 反 馈 促 进

（二）甲状腺的自身调节 概念：甲状腺根据血碘水平调节其自身 摄碘及合成甲状腺激素的能力。 意义：根据从食物中摄取碘的量调整甲 状腺摄碘能力、合成TH能力， 避免TH合成、分泌量的波动。

1.血碘水平升高：分三阶段 （1）血碘浓度↑(＜1mmol/L)→诱导TH 合成→TH↑； （2）血碘浓度继续↑→(＞1mmol/L)抑制 聚碘、TH合成、(＞10mmol/L )分泌 →TH↓ 。 碘阻滞效应(wolff chaikoff effect): 过量碘抗甲状腺效应。 临床：用碘剂进行甲亢术前准备

（3）血碘浓度↑持续一段时间→TH合成 重新↑(碘阻滞效应的“脱逸现象”) 2.血碘水平下降： 血碘浓度↓→甲状腺碘捕获↑、TH合成 过程↑→TH↑ 为什么缺碘会引起甲状腺肿大？ 为什么甲亢患者手术前可给与2-3周 的碘剂作为术前准备？

（三）甲状腺功能的神经及免疫调控 1.神经调节：交感神经促进甲状腺分泌 副交感抑制甲状腺分泌 2.免疫调节：TSH受体抗体 （B淋巴细胞分泌） ①阻断TSH受体→TH分泌↓→甲状腺 功能低下 （萎缩性甲状腺炎） ②激活TSH受体→TH分泌↑→甲状腺 功能亢进 （Grave病）

甲状腺功能亢进症 系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。 病因： 一.甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病） 二.垂体性甲亢 三.肿瘤相关性甲亢 四.其它非甲状腺功能亢进症

Graves病病因和发病机制 甲状腺兴奋性抗体与TSH受体结合 后促进甲状腺激素合成及分泌增加

病理 甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，有不同程度的淋巴浸润，T细胞为主。 浸润性突眼者的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润和眼肌病变。 胫前粘液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。

临床表现 甲状腺激素增多表现 甲状腺肿 眼征 胫前黏液性水肿

甲状腺激素增多表现 高代谢综合征 精神神经系统 心血管系统 消化系统 运动系统 生殖系统

甲状腺肿大 大多数患者有程度不同的甲状腺肿大，弥漫性、对称性、质地不等、无压痛；有时甲状腺上下极可触及震颤、闻及血管杂音。

眼征 1.单纯性突眼： 交感兴奋及TH的B肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关

眼征 2.浸润性突眼： 因眶内软组织肿胀、增生和眼肌明显病变

胫前黏液性水肿 胫前黏液性水肿者局部可见粘蛋白样 透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞 和成纤维细胞浸润。

实验室及其他检查 血清甲状腺激素测定 TSH测定 免疫放射法(IRMA) 免疫化学发光法（ICMA） 131I摄取率（Thyroid 131I uptake） TRH兴奋试验

治疗 一般治疗 甲状腺功能亢进的治疗 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗

药物治疗 硫脲类：甲基硫氧嘧啶和丙基硫氧嘧啶 咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）和卡比马唑（甲亢平） 作用 机制 T4 血液中碘化物 甲状腺细胞 外周组织 作用 机制 T4 脱碘酶 抑制 血液中碘化物 甲状腺细胞 滤泡腔胶质 活性碘 过氧 化物酶 MIT DIT 过氧 化物酶 摄入 T3 T4 蛋白 水解酶 T3 T4 TG上的酪氨酸残基 DIT 血 液 2～3周症状缓解，1～3月基础代谢率恢复正常

放射性131I治疗: 甲状腺能高度摄取和浓集碘，131I释放出β射线，射程2mm。局部破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌，抑制甲状腺内淋巴细胞抗体生成

其他药物的治疗 β受体阻滞剂 主要用于甲亢所致心动过速 复方碘液 减少甲状腺充血 阻滞TH释放 抑制TH合成 抑制外周T4向T3转换 2-3周内有效 继后甲亢加重 仅适用甲状腺危象及术前准备

腺垂体 下丘脑 TRH TSH 大量I- 激素合成 小量I- 血液中碘化物 摄入 甲状腺细胞 过氧 化物酶 活性碘 TG上的酪氨酸残基 MIT DIT T3 T4 滤泡腔胶质 蛋白 水解酶 血液 腺垂体 下丘脑 TRH TSH 碘剂作用示意图 外周组织 脱碘酶 大量I- 促进甲状腺 激素合成 小量I-

手术治疗 适应证： 中重度甲亢，长期服药无效或停药复发或不能坚持服药者； 甲状腺肿大显著，有压迫症状； 胸骨后甲状腺肿； 结节性甲状腺肿伴甲亢。

手术治疗 禁忌证： 伴严重浸润性突眼； 合并严重心肝肾疾病，不能耐受手术 妊娠前3月或6月以后；

甲亢危象 诱因：感染、手术、同位素治疗、创伤、心梗、严重药物反应和其它应激状态。 临床表现：原有甲亢症状加重，出现高热、心动过速（140-240次/分）房颤、房扑、烦燥、呼吸促、大汗、厌食、恶心、呕吐、腹泻；严重可休克、昏迷；部分有心衰、肺水肿。

甲亢危象的处理 针对诱因治疗 抑制甲状腺激素治疗：首次PTU600mg口服或鼻饲，以后200mg每6小时1次，症状缓解后改为一般治疗量。 抑制甲状腺激素释放：服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴，每8小时1次或碘化钠1克加糖盐点滴24小时，病情好转减量,一般使用3-7日。

甲亢危象的处理 如果对碘剂过敏可用碳酸锂0.5-1.5g/d,分3次服，连用数天。 心得安20-40mg，每6-8小时口服1次，或1mg加生理盐水20-30ml缓慢静推。 氢化可的松50-100mg加5-10%的葡萄糖250ml静滴，每6-8小时一次。

甲亢危象的处理 降低和清除血浆甲状腺激素：腹透、血透或血浆置换。 降温：物理降温，避免应用阿司匹林等以免增加游离激素水平。 抗感染和其它对症支持治疗