天津肿瘤医院 血液科 科主任助理 王亚非 撰写 科主任 张翼鷟 审核 2013-7 多发性骨髓瘤的治愈之路 天津肿瘤医院 血液科 科主任助理 王亚非 撰写 科主任 张翼鷟 审核 2013-7

多发性骨髓瘤是一种什么病

多发性骨髓瘤是一种血液病 “骨髓瘤”从字面上看是骨髓里造血细胞产生的一 种肿瘤。 “骨髓瘤”从字面上看是骨髓里造血细胞产生的一 种肿瘤。 “浆细胞”（ 白血细胞的一种），恶性的、“癌化的” 浆细胞称为骨髓瘤细胞。 “多发性骨髓瘤”是因为它累及多部位骨骼。

多发性骨髓瘤是一种老年病 发病年龄：老年病，随着年龄增加发病率↑ 欧美：高峰 65-70岁，中位年龄 68岁 中国：高峰 55-65岁，中位年龄 57岁 男女比例：男性：女性约为2-2.5:1

多发性骨髓瘤是一种常见病 多发性骨髓瘤是除了淋巴瘤之外最常见的血液系统 恶性肿瘤 淋巴瘤是一个包括了70种以上病种的疾病的总称

多发性骨髓瘤是内科最容易误诊、漏诊的一种疾病 最常误诊的疾病 骨科疾病 肾脏疾病 误诊的原因 临床表现缺乏特异性 医生及患者对该病认识不足

多发性骨髓瘤诊治的几个基本原则

完整、全面的检查是规范诊断与治疗的基础

重视细胞遗传学在预后判断中的重要性 t (4;14) 或 17p缺失 8% 总生存率 血清β2M > 4 无13q-; t (4;14); 17p缺失 血清β2M < 4 t (4;14) 或 17p缺失 血清β2M > 4 8% 总生存率 Herve Avet Loiseau, et al. Blood. 2007.

重视MM缓解程度的检测

多发性骨髓瘤有哪些治疗手段 化疗（包括干细胞移植）：最主要的治疗方法 手术：明确诊断，避免严重骨骼事件 放疗：对症处理 生物治疗：不作为常规推荐

多发性骨髓瘤化疗发展历史 马法兰 传统药物时代 激素 自体干细胞移植 反应停 万珂 新型药物时代 来那度安

缓解程度对预后具有重要影响

传统药物时代MM的疗效：差强人意 No！ OS：3-5年 研究 病例 方案 CR/nCR CR+PR 干细胞 采集 参考文献 Rajkumar 100 Dex 0% 50% Yes JCO 2006 Goldschmidt 203 VAD 3% 63% ASH 2005 Rifkin 97 DVd 43% Cancer 2006 IFM90 VMCP 5% 52% Yes/No NEJM 1996 Palumbo 126 MP 7% 48% No！ Lancet 2006 OS：3-5年

年轻患者与老年患者治疗方式的不同

造血干细胞移植么的价值 自体干细胞移植是60-65岁以下患者首选治疗方案 45岁以下有高度不良预后因素者建议行异基因干细胞移植

国内外最新指南中ASCT都是首选推荐 NCCN2012 中国MM指南

多发性骨髓瘤是自体干细胞移植的首选适应症 Allogeneic (Total N=7,300) Autologous (Total N=9,600) SUM05_16.ppt

自体干细胞移植后还会复发么 是的 自体干细胞移植的价值在于推迟复发的时间从而延长总生存期。

SCT、新型药物的出现与应用是近年来MM疗效提高的主要原因 1、从1984-1986至1993-1995年间，各年龄组的10年OS均无显著提高； 2、50岁以下的患者从1993-1995开始10年OS持续提高； 3、50-59岁患者的10年OS从1996-1998开始不断提高。

老年患者从新型药物获益更大 ORR: 80% vs 81% 60 VTP 48 50 45 VMP 40 *EBMT criteria Patients (%) 30 28 20 20 12 10 11 8 8 10 6 CRIF- CRIF+ PR MR SD Responses were rapid; prolonged therapy improves quality of response Median time to achieve first response: VMP/VTP 1.6 mos Median time to achieve CR: VMP: 4.4 mos; VTP: 4.9 mos Responses were similar between high-risk and standard-risk groups Mateos MV, et al. Lancet Oncol. 2010;11:934-941.

重视并发症的处理 骨病 贫血 肾功能不全 高钙血症

大剂量激素的毒副反应及对策 监测血糖、降糖药物 血糖增高 抑酸剂 反酸、溃疡 检测电解质血压 水电解质紊乱 诱发或加重感染 预防性应用抗生素 高血压 低钙血症 低钾 诱发或加重感染 欣快感、兴奋 监测血糖、降糖药物 抑酸剂 检测电解质血压 预防性应用抗生素 适当镇静

反应停的毒副反应及对策 嗜睡、疲乏、头昏 便秘 口干 周围神经病 致畸 血栓形成 水肿 睡前服 缓泻剂 孕妇禁用 阿司匹林、华法 令、肝素

MM的总体治疗策略 诱导 巩固 维持 初始治疗 诱导: VAD or VDD 沙利度胺+地塞米松 MP or MPT 大剂量化疗+SCT 强的松 / 地塞米松 沙利度胺+地塞米松 二次移植 自体+ 微异体 新药巩固 雷诺度胺 +地塞米松 硼替佐米组合…其他 雷诺度胺+ 地塞米松 硼替佐米+地塞米松 硼替佐米+ 阿霉素 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松 MPR 其他组合

新药+干细胞移植=治愈的希望

Proportion of Patients ASCT+新型药物使MM获得治愈的可能 1.0 0.8 0.6 1971-1976 Proportion of Patients 1977-1982 0.4 1983-1988 1989-1994 1994-2000 0.2 2001-2006 20 40 60 80 100 120 140 Mos Kumar SK, et al. Blood. 2008;111:2516-2520.