肠内营养在ICU的应用 桐乡一院 丁晓洁

1 概述 2肠内营养的应用指征及禁忌症 3肠内营养的临床应用 4肠内营养的并发症及处理

概述 什么是肠内营养？ 肠内营养(enteral nutrition，EN)是指将一些只需化学性消化或不需消化就能吸收的营养液注入到患者的胃肠道内，提供患者所需要营养素的方法。 11 22 33 44 55 000000000

为什么提倡肠内营养？ 推荐意见13: 胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 概述 为什么提倡肠内营养？ 胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 预防脓毒血症的发生和发展 胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确 的经肠饮食 具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点 11 22 33 44 55 推荐意见13: 重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 000000000

肠内营养的优点 营养要素全面、均衡 更符合生理，维护胃肠道功能 保护肝脏功能 降低高分解代谢 提高机体免疫力 降低感染的发生率 经济又安全 概述 肠内营养的优点 营养要素全面、均衡 更符合生理，维护胃肠道功能 保护肝脏功能 降低高分解代谢 提高机体免疫力 降低感染的发生率 经济又安全 早期肠内营养是指 是指“进人ICU 24 h或48 h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。

危重病人肠内营养支持的目的 减少机体营养物质的消耗 促进蛋白质的合成 修复组织 促进胃酸分泌 保持胃肠正常菌群的平衡 概述 危重病人肠内营养支持的目的 减少机体营养物质的消耗 促进蛋白质的合成 修复组织 促进胃酸分泌 保持胃肠正常菌群的平衡 减少胃内细菌和内毒素移位 减少脓毒症和MODS的发生率[1] [1]张思源主编.临床胃肠内营养［M].北京: 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1992.214

肠内营养的应用原则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 11 如果肠道功能正常就应该使用肠道 22 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 33 44 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道 ----给予途径与配方的完美结合 55 000000000

肠内营养应用指征 应用指征 胃肠功能正常，摄入不能或不足 如昏迷病人、大面积烧伤、复杂大手术、非胃肠道疾病的 重危病人 胃肠道功能不良者 如肠瘘、短肠综合征，炎性肠病，胰腺疾病，结肠手术等 胃肠功能基本正常，但伴其它脏器功能不良者 肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等

肠内营养禁忌症 肠梗阻、肠道缺血 EN往往造成 肠管过度扩张 肠道血运恶化 甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合征 EN增加腹腔内压力 增加反流及吸人性肺炎的发生率 呼吸循环等功能进一步恶化

临床应用 营养评估 客观观察 体格检查、人体测量和实验室检查 主观指标 病史、主诉

临床实验室常用指标 肝功能如胆红素,AST,谷丙转氨酶、混纺、凝血酶原时间(或INR)。尿素氮、肌酐水平 血清电解质 临床应用 临床实验室常用指标 肝功能如胆红素,AST,谷丙转氨酶、混纺、凝血酶原时间(或INR)。尿素氮、肌酐水平 血清电解质 肾功能、肝脏转运蛋白、维生素 铁的研究,如血清铁,铁蛋白,血清脂水平 脂溶性维生素水平(特别胆汁淤积型肝脏疾病)。

临床应用 临床人体测量常用指标 体重 上臂围 上臂肌围 三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值 握力 骨质密度和身体脂肪

管饲途径选择 需要肠内营养 鼻 饲 管 经 皮 导 管 十二指肠/空肠管 高度肺吸入风险？？？ 临床应用 长 期 短期 预测时间>6周? 长 期 短期 鼻 饲 管 经 皮 导 管 有 / 无 内 镜 辅 助 内 镜 辅 助 外科手术 十二指肠/空肠管 胃造口喂养 胃造口十二 指肠/空肠喂养 空肠造口喂养 胃管 高度肺吸入风险？？？

临床应用 鼻胃(肠)管 螺旋型鼻肠管 经皮内窥镜引导下胃造口管(PEG) 经皮内镜下空肠造口管（PEJ)

1. 周伟君，陈尔真.留置鼻饲管误入胸腔致张力性气胸1例.中华急诊医学杂志，2006，(10) 临床应用 传统确定胃管在胃内的三种方法 用注射器抽吸有胃内容物 向管内注入10ml空气，听诊有气过水声 将胃管末端置于水中，无气泡逸出 胸部X线射片 是检验鼻(肠)胃管位置的金标准[1] 1. 周伟君，陈尔真.留置鼻饲管误入胸腔致张力性气胸1例.中华急诊医学杂志，2006，(10)

临床应用

临床应用

临床应用

临床应用

标准肠内营养输注系统 临床应用 能全力 百普力 百普素 能全素 鼻胃(肠)管 造口管 营 养 泵 一次性使用 肠内营养输 注器/袋 胃 能全力 百普力 百普素 能全素 鼻胃(肠)管 造口管 一次性使用 肠内营养输 注器/袋 胃 经皮内窥镜引导 下胃造口管 (PEG) 球囊型胃造口管 （G-Tube） 肠 经皮内窥镜引导下胃造口螺旋型空肠管(PEJ) 空肠造口管(Jejunokath) 营 养 泵

喂养计划总则 临床应用 1、量由少到多 500ml→1000ml→1500ml→2000ml 2、浓度由低到高 温开水→ 1/2温开水+1/2 能全力→能全力 3、速度由快到慢 30ml/h → 50ml/h → 80ml/h → 120ml/h → 150ml/h 4、温度控制在37~40℃

喂养计划：从管饲到口服 管饲喂养不应该一次性停掉。 如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 满足病人营养摄入量的2/3。 应该严格记录出入量。 临床应用 喂养计划：从管饲到口服 管饲喂养不应该一次性停掉。 如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 满足病人营养摄入量的2/3。 应该严格记录出入量。 1 2 3 4

临床应用

临床应用 临床常用肠内营养制剂

危重病人EN制剂的选择 临床应用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006） 能 能否经口进食 经口进食（可摄入80%以上的营养） 否 胃肠有无功能 肠外营养 有 肠内营养 是 整蛋白配方 消化吸收功能是否正常 否 预消化配方/单体配方 特殊疾病配方 腹泻或便秘——膳食纤维配方 高血糖——缓释淀粉或低糖配方 高血脂——低脂配方 容量摄入受限——高热卡配方 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）

肠内营养的并发症 机械并发症 胃肠道并发症 代谢性并发症 其他 鼻咽部黏膜糜烂、 置管损伤 导管堵塞或 位置改变 腹泻和腹胀 便秘 常见并发症处理 肠内营养的并发症 机械并发症 置管损伤 导管堵塞或 位置改变 胃肠道并发症 腹泻和腹胀 便秘 胃滁留/恶心呕吐 代谢性并发症 高血糖、水过多 其他 鼻咽部黏膜糜烂、 鼻窦炎等

堵管的原因 堵管的对策 连续输注时每4～6小时冲洗导管一次 注入药物 每日输注完毕后冲洗导管 选用导管的管径过细 常见并发症处理 堵管的原因 堵管的对策 连续输注时每4～6小时冲洗导管一次 每日输注完毕后冲洗导管 导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后立冲洗导管 输注不畅的时, 用5ml小针筒加压冲洗 胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外） 注入药物 选用导管的管径过细 营养液稠厚 冲洗不充分

喂养管堵塞的处理方法 25ml 1 1. (图1)用注射器试行向外负压抽取内容物 （而不是向内推注） 。 常见并发症处理 喂养管堵塞的处理方法 1. (图1)用注射器试行向外负压抽取内容物 （而不是向内推注） 。 2. (图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔， 以免引起喂养管破裂。 3.充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。 4.不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。 1 25ml

常见并发症处理 护理体会 预防在先 定时冲洗管道，至少每8小时1次 尽量减少经导管给固体口服药 不能硬冲导管，以免导管破裂

常见并发症处理 护理体会 选择合适的导管 PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食 鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液

腹泻的原因 腹泻是EN最常见的并发症 发生率可高达65％ 营养过多引起消化不良性腹泻 营养环节被污染而引起感染性腹泻 常见并发症处理 腹泻的原因 营养过多引起消化不良性腹泻 营养环节被污染而引起感染性腹泻 温度过低刺激肠蠕动加快引起腹泻 流质内含脂肪过多引起脂性腹泻 低蛋白血症引起的肠壁水肿 腹泻是EN最常见的并发症 发生率可高达65％

腹泻的护理 观察并记录粪便色、质、量 保留标本送常规检查或培养 严格掌握推注的温度和速度 严格执行无菌操作原则 适当应用抗生素 保持肛周清洁 常见并发症处理 腹泻的护理 观察并记录粪便色、质、量 保留标本送常规检查或培养 严格掌握推注的温度和速度 严格执行无菌操作原则 适当应用抗生素 保持肛周清洁 严重腹泻无法控制时暂停喂养 监测水、电解质和酸硷平衡 按医嘱静脉输注血浆及人白蛋白

护理体会 营养液的污染是值得关注的问题 建议使用标准的肠内营养输注系统 加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速 严格执行无菌操作 常见并发症处理 护理体会 营养液的污染是值得关注的问题 建议使用标准的肠内营养输注系统 加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速 严格执行无菌操作 鞣酸软膏保护肛周皮肤

胃潴留、返流和误吸的原因 误吸是最为严重的并发症 胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 常见并发症处理 胃潴留、返流和误吸的原因 胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸 误吸是最为严重的并发症

潴留、返流和误吸的护理 推荐意见16: 通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量≤200 ml，维持原速度 常见并发症处理 潴留、返流和误吸的护理 通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量≤200 ml，维持原速度 胃内储留量≤100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量≥200 ml，暂停输注或降低输注速度 也可使用胃动力药 抬高床头30~45° 推荐意见16: 经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级) 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）

常见并发症处理 危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（30－45度)。 千万不要忘记哦!

潴留、返流和误吸的护理 翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 常见并发症处理 潴留、返流和误吸的护理 翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 判断气管插管无移位后继续管饲滴入

潴留、返流和误吸的护理 吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 常见并发症处理 潴留、返流和误吸的护理 吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管

护理体会 采用肠内营养泵持续匀速输注 呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。 常见并发症处理 护理体会 采用肠内营养泵持续匀速输注 呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。 采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸。

常见并发症处理 便秘的原因 长期卧床，肠蠕动减弱 床上排便习惯改变 无力排便 肠内营养制剂含膳食纤维少 低钾导致肠麻痹

便秘的护理 勤翻身拍背 抬高床头 活动四肢 腹部按摩 无效时，给予口服缓泻剂 服中药大黄5~10g，每日三次治疗2~3次 无效时，开塞露灌肠 常见并发症处理 便秘的护理 勤翻身拍背 抬高床头 活动四肢 腹部按摩 无效时，给予口服缓泻剂 服中药大黄5~10g，每日三次治疗2~3次 无效时，开塞露灌肠 加强监测水、电解质和酸碱平衡

常见并发症处理 护理体会 谨防低钾导致的便秘 加强24小时出入量的监测 保持出入量的平衡 选用加入膳食纤维的肠内营养制剂

腹胀的原因 肠道排空障碍 感染时毒素作用引起肠麻痹 应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调 BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体 常见并发症处理 腹胀的原因 肠道排空障碍 感染时毒素作用引起肠麻痹 应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调 BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体 人工气道气囊冲气不足 与气管食管瘘有关

腹胀的护理 按摩腹部，活动肢体 合理应用抗生素 定时监测气囊内压，使压力维持在1.96~2.45KPa 使用中药大黄启动肠道功能 常见并发症处理 腹胀的护理 按摩腹部，活动肢体 合理应用抗生素 定时监测气囊内压，使压力维持在1.96~2.45KPa 使用中药大黄启动肠道功能 定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化 加强排便的观察 必要时行胃肠减压 使用Bipap呼吸机患者，做好健康宣教

常见并发症处理 护理体会 气管食管瘘 加大气管插管插入的深度 气切患者建议使用加长型气切套管

高血糖的原因 危重病人机体处于高代谢状态 营养液滴速过快 胰岛素抵抗… ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制。 常见并发症处理 高血糖的原因 危重病人机体处于高代谢状态 营养液滴速过快 胰岛素抵抗… ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制。

高血糖的护理 加强血糖的监测 强化胰岛素强化治疗 严格控制血糖在目标血糖 4.4~7.8 mmol/L 范围内 常见并发症处理 高血糖的护理 加强血糖的监测 强化胰岛素强化治疗 严格控制血糖在目标血糖 4.4~7.8 mmol/L 范围内 营养液用肠内营养泵持续匀速输入 注意防治低血糖(定义为<2.3mmol／L) 1. 赵学英, 阙呈立, 邓兰芬. ICU患者的血糖控制及护理进展. 中华护理杂志,2008, 43卷(1)

危重病人实施安全肠内营养的护理原则 选择安全的输注方法 严格执行无菌操作 合理安置患者体位，安全固定 加强管道的护理和口腔护理 1 选择安全的输注方法 2 严格执行无菌操作 3 合理安置患者体位，安全固定 4 加强管道的护理和口腔护理 5 注意营养液输注速度和温度的控制 加强并发症的观察和处理 6

推荐级别与研究文献的DelPhi分级推荐级别 A级 至少有2项I级研究结果支持 B级 仅有1项I级研究结果支持 C级 仅有Ⅱ级研究结果支持 D级 至少有l项Ⅲ级研究结果支持 E级 仅有Ⅳ级或V级研究结果支持 研究文献的分级 I 大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的 风险较低 Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和(或)假阴性 错误的风险较低 Ⅲ 非随机，同期对照研究 Ⅳ 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见

谢 ！ 谢