再次評估 The ACLS Secondary Survey 中華民國高級心臟救命術聯合委員會 指導委員：范文林 醫師 編撰：詹毓哲 醫師

學習目標 瞭解高級心臟救命術心跳停止前後之處置 學習高級心臟救命術再次ABCD評估的技巧 利用實際情境引導練習

課程綱要 情境一 情境二 高級心臟救命術初次ABCD評估 高級心臟救命術急救五大步驟 高級心臟救命術再次ABCD評估

情境一…… 下一步呢？？ 地點：醫院病房 患者：女性，約60歲 狀況：因心臟衰竭住院，上完廁所出來，突然暈倒在床上，初次 ABCD評估：無自發性呼吸、無脈搏且心肺復甦術（CPR）正進行中，下一步如何處置？     3D 教學 所以舉範例 生命之鍊中CPR新版最重要 說明：任何急救，應做好自身防護，如護目鏡、口罩、防護衣與手套，保護自己，再施予急救。然以下圖片或影片因教學所需，並無全套防護設備，請注意！

Primary ABCD Survey 叫 叫 A B C D 持續心肺復甦術

情境一…… 不要電？ CPR同時，要鑑別心跳停止的原因： 要電？ 以什麼方法判斷呢？  去顫器 要電：VF/pulseless VT 不要電：PEA/Asystole 以什麼方法判斷呢？  去顫器 要電？

Primary ABCD Survey 快看板電擊板檢測心律 VF/Pulseless VT 電擊 持續CPR並進入 再次ABCD評估

利用急救五大步驟 心跳停止 1. Primary ABCD Survey 2. Secondary ABCD Survey 心跳停止前後 3. O2–IV–monitor–fluid 4. Temp–HR–BP–RR 5. Tank–volume–pump–rate 再次ABCD評估 提醒細節，提高ACLS成功率！

再次ABCD評估 Secondary ABCD Survey 於CPR時，執行再次ABCD評估，增加急救成功率！ A = Airway 插管，維持呼吸道通暢 B = Breathing 確認插管位置，給氧 C = Circulation IV，Monitor，輸液給藥 D = Differential Diagnosis (Think!) 找原因：6H 6T

A = Airway （1） 目標：插管，維持呼吸道通暢 是否有異物阻塞？ 移除異物、壓額抬下巴、抽吸 鼻咽呼吸道管、口咽呼吸道管

A = Airway （2） 通氣是否足夠？ 氣道是否適當保護？ 袋瓣罩甦醒球（BVM） 高級氣道之處置： 氣管內管插管（ETT） 喉頭罩（LMA） 食道氣管連合管 （E-T combitube）

B = Breathing（1） 目標：確認插管位置，給氧 確認插管位置正確： 聽診：胃部左下肺野右下肺野右上肺野左上肺野 潮氣末二氧化碳監測器（CO2 detector） 食道球監測器 （EDD： Esophageal Detector Devices） 於搬運、移動病患後， 需再次確認插管位置。

B = Breathing（2） 給氧，評估是否有造成缺氧原因 如：氣胸、呼吸衰竭等 記住：在雙人CPR期間並完成高級氣道處置，急救人員不再為了提供通氣而停止壓胸，按壓人員提供連續壓胸（每分鐘100次），另一急救人員提供每分鐘8至10次人工呼吸（約每6至8秒一次呼吸），且避免過度換氣。

C = Circulation（1） 目標：IV，Monitor，輸液給藥 建立靜脈或骨內給藥路徑，同時抽血、給藥、輸液。 靜脈管路或骨內管路（Intraosseous) 抽血檢驗同時備血 給予急救藥物、輸液 提高心輸出量，減少休克！

C = Circulation（2） 監視器（Monitor）： 針對特定心律給予適當急救藥物。 心電圖監視器 血壓監視器 血氧監視器 潮氣末二氧化碳監測器 體溫計 針對特定心律給予適當急救藥物。

D = Differential Diagnosis （1） 找尋治療可能的可逆性原因(6Hs) 1. Hypoxia 缺氧氣管插管併100%氧氣使用 2. Hypovolemia 低血容積輸液和/或輸血 3. Hypothermia 低體溫回溫 4. Hydrogen ion (acidosis) (酸中毒) NaHCO3 (1mEq/kg) 5. Hypo-/Hyper-kalemia 低/高血鉀  CaCl2，NaHCO3 (1mEq/kg)，RI+G/W 6. Hypoglycemia 低血糖G/W

D = Differential Diagnosis （2） 找尋治療可能的可逆性原因(6Ts) 1. Tamponade (cardiac) 心包填塞 心包膜穿刺放液術 2. Tension pneumothorax 張力性氣胸 患側鎖骨中線第二肋間扎針減壓 3. Thrombosis (coronary) 血栓 (急性冠心症) 經皮冠狀動脈介入處置(PTCA)/r-tPA 4. Thrombosis (pulmonary) 血栓 (肺栓塞) 組織漿蛋白原活化劑(r-tPA) 5. Trauma 創傷依照高級外傷救命術/急診創傷訓練課程（ATLS/ETTC）操作流程 6. Toxins 中毒解毒劑

D = Differential Diagnosis （3） 目標： 找出原因、復甦病患、穩定病患！ History 病史 心肌梗塞、肺栓塞危險因子，藥物過量，外傷、溺水病史，腎功能異常病史等 Physical examination 身體檢查 從頭到腳檢查，外觀、眼瞼、頸靜脈怒張、呼吸音不對稱、心雜音、腹部、骨盆及四肢外觀等 Laboratory examination 實驗室檢查 檢測血糖、血球、生化等，完成十二導程心電圖與X光檢查

情境二…… 地點：醫院門診 患者：女性約60歲 狀況： 一名心電圖技術員，執行十二導程心電圖檢查時，患者突然抱怨頭暈，全身無力，心電圖顯示如右。請描述你在現場後續如何處置?     

初次ABCD評估 Primary ABCD Survey 因病患意識清楚，可主訴不適，初次ABC可快速評估，並進入再次ABCD評估。 快速進入再次ABCD評估。

再次ABCD評估 Secondary ABCD Survey 於CPR時，執行再次ABCD評估，增加急救成功率！ A = Airway 插管，維持呼吸道通暢 B = Breathing 確認插管位置，給氧 C = Circulation IV，Monitor，輸液給藥 D = Differential Diagnosis (Think!) 找原因：6H 6T

再次ABCD評估 C：IV，監視器，輸液 目標： 找出原因、復甦病患、穩定病患！ A：暢通呼吸道 B：給氧 D：鑑別診斷，找原因 針對原因加以處理 檢查生命徵象History-PE-Lab

結論 運用高級心臟救命術初次、再次ABCD評估的技巧，可有效找出原因、復甦病患與穩定病患。 利用兩種實際情境引導，練習無脈搏與有脈搏患者之處置，加深印象。

參考文獻 1. American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation. 2005; 112:IV-1–IV-211. 2. ILCOR 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1–III-125. 3. Zaritsky A, Morley P. The evidence evaluation process for the 2005 international consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Circulation. 2005; 112: III-128–III-130. 4. Billi JE, Eigel B, Montgomery WH, Nadkarni V, Hazinski MF. Management of conflict of interest issues in the American Heart Association emergency cardiovascular care committee activities 2000-2005. Circulation. 2005; 112:IV-204–IV-205.

感謝！！ 感謝聯委會委員范文林醫師指導。 感謝台中榮總急診部胡為雄主任、胡松原醫師指導。 感謝台中榮總急診部趙志中、蔡政翰、毛彥喬、劉家彣醫師與陳冠吟護理師客串演出。