Tuberculous Meningitis 结核性脑膜炎 Tuberculous Meningitis

定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后

结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。 常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。 多见于3岁以内婴幼儿。

定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后

Mycobacteria Tuberculosis 结核杆菌 Mycobacteria Tuberculosis

感染途径 上呼吸道感染/肺炎 血源性感染 (主要方式) 血脑屏障 B.B.B 细菌 血 脑膜 皮肤感染: 疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等 肠炎: 如沙门菌感染 血脑屏障 B.B.B 细菌 血 脑膜

感染途径 邻近组织的感染 鼻: 鼻炎, 鼻窦炎 耳: 中耳炎, 乳突炎 颅骨损伤或脑脓肿破裂

定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后

神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免 疫功能低下。 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分。 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅 骨或中耳、乳突病变等。

脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底 池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出 物覆盖。 软脑膜、蛛网膜均可受累。 血管病变。 脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。

Infection exudate usually assemble at the base of the brain 炎症渗出物易在 脑底部积聚 Infection exudate usually assemble at the base of the brain

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中枢神经系统感染临床表现 一般症候群 CNS症候群 “两颅、两脑、一脊髓” 结核中毒症状

两颅：Increased Intracranial Pressure 颅内压增高 Cranial Nerve Injury 颅神经受累 两脑：Meninges Irritation Signs 脑膜刺激征 Cerebral-Parenchyma Damage 脑实质受累 一脊髓：Spinal Cord Damage 脊髓受累

据临床表现，病程大致可分为3期 : 结脑早期（前驱期）：约1～2周 主要症状：性格行为改变

结脑中期（脑膜刺激期）：约1~2周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓 颈项强直 Kernig征或Brudzinski征阳性 颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、 　　　　　　　　　外展神经 ）； 定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、 偏瘫等；

Unresponsiveness/无反应 结脑晚期（昏迷期）：约1～3周 Unresponsiveness/无反应 Opisthotonos/角弓反张 Decerebrate rigidity/(去大脑强直) Papilledema/视神经乳头水肿

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诊断步骤 步骤一 是否是脑膜炎？

诊断步骤 步骤二 是何种脑膜炎? 化脓性还是结核性?

常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa) Appearance WBC (×106/L) Protein (g/L)   Pressure (Kpa) Appearance WBC (×106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) chloride (mmol/L) 正常 新生儿0.29~0.78 儿 童0.69~1.96 清亮 小婴儿 0~10 儿 童 0 ~ 5 新生儿 0.2 儿 童 0.2~0.4 婴 儿3.9~4.9 儿 童2.8~4.5 婴儿110~122儿童117~127 化脑 混浊 脓样 数百~数万 多核为主 明显 增加 明显 减低 正常或降低 结脑 毛玻 璃样 数十~数百 淋巴为主 增高 减低 降低 病脑 正常或升高 清亮 微混 正常~数百 淋巴为主 正常或稍高 正常 正常 隐脑  高 不太清 数十~数百 单核为主 增高  减低  降低

注意 尽早明确诊断 警惕非典型病例

诊断 常有结核接触史 结核菌素试验常阳性 胸片可有结核病改变 脑脊液检查对本病的诊断极为重要 脑脊液静置几小时可有薄膜现象

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一般治疗 休息 护理 营养

对因治疗：两个关键 控制炎症 控制颅高压

控制炎症 抗结核治疗

抗结核治疗 抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程 结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段 巩固治疗阶段

抗结核治疗 强化治疗阶段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） 开始1~2周内，INH半量静脉使用，　半量口服，病情好转全量口服。

抗结核治疗 巩固治疗阶段： 继用INH和RFP（EMB） INH总疗程：1~2年 RFP总疗程：9~12个月

抗结核治疗 抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于12个月 脑脊液正常后继续治疗6个月 DOTS方案 3HRZS/6HR

控制颅高压 肾上腺皮质激素（使用抗炎药的基础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。 泼尼松：每日1~2mg/kg（<30~45mg/d） 1个月后减量，疗程8~12周。

控制颅内高压 脱水剂 20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min内静推；每4~6小时一次，2~3日后减少次数，7~10日停用。 利尿剂

控制颅内高压 侧脑室引流 腰穿减压和鞘内注射 脑外科手术：脑脊液分流术

控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射 适应证 ①颅内压较高，激素和脱水剂治疗无效 ②脑膜炎症控制不佳，颅内压难于控制 ③脑脊液蛋白大于3g/L

控制颅内高压 腰穿减压和鞘内注射： 方法： 2~4周为1疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 2~3ml 控制颅内高压　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 腰穿减压和鞘内注射： 方法： 2~4周为1疗程 适量放脑脊液后，鞘内注射 N.S 2~3ml INH 20~50mg （＜3岁，剂量减半） DXM 2mg

对症治疗 降温 止惊 维持水、电解质、酸碱平衡 并发症的处理 高压氧治疗 其他

定义 病原 发病机制和病理改变 临床表现 诊断 治疗 预后

The stage of disease at which treatment is begun 决定结核性脑膜炎预后的两个因素 发病年龄 The age of the patient 治疗时间 The stage of disease at which treatment is begun

最常见的神经系统后遗症: developing retardation / 发育迟缓 cranial nerve palsies / 颅神经瘫痪 hydrocephalus / 脑积水 optic atrophy / 视神经萎缩 deafness / 耳聋 palsies / 瘫痪 coma / 昏迷 convulsion / 惊厥，抽搐 pituitary disturbances / 垂体功能紊乱