精神分裂症 李倦国 平江县第四人民医院

精神分裂症的概念 精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病，多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等方面的障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识及智能障碍。病程多迁延。约占我国住院精神病患者的50%左右，慢性精神病院患者的60%左右。

精神分裂症的社会负担 ①单相重性抑郁 10.7% ②缺铁性贫血 4.7% ③跌伤 4.6% ④酒精滥用 3.3% .人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 ) ①单相重性抑郁 10.7% ②缺铁性贫血 4.7% ③跌伤 4.6% ④酒精滥用 3.3% ⑤慢阻肺 3.1% ⑥双相情感障碍 3.0% ⑦先天性疾病 2.9% ⑧骨关节炎 2.8% *⑨精神分裂症 2.6% ⑩强迫症 2.2%

精神分裂症的社会负担

精神分裂症：终生的挑战 精神分裂症是一种高患病率、高复发率、高死亡率的慢性精神疾患 患者的平均寿命比普通人群大约缩短20％ 20％～40％的患者有自杀企图 许多患者共患其他躯体疾病，采取不健康的生活方式

高患病率 总患病率 82年农村3.42‰ 城市7.11‰ 93年农村5.18‰ 城市8.11‰ 发病率 82年农村3.42‰ 城市7.11‰ 93年农村5.18‰ 城市8.11‰ 发病率 北京郊区75年~82年统计平均年发病率0.11‰

高复发率 80%的病人在5年内第二次复发 原因：维持治疗时间不够；早期停药 精神分裂症病人停药后复发情况 巩固期痊愈的患者在中断药物后 1年内有54％的患者复发 2年内有75%的患者复发 服药仅17%的患者复发

病因和发病机制 1、遗传因素 精神分裂一级亲属中患本病危险度 1.4%~16.2% 对照组 0.2%~1.1% 对照组 0.2%~1.1% 2、环境中的生物学和社会心理因素 ① 母孕期病毒感染，推测病毒感染影响胎儿神经发育与精神分裂症患者皮层神经细胞结构上的紊乱有关 ② 母孕期及围产期并发症 ③ 社会心理因素 与经济、教育呈反比，患病率在低经济社会阶层与高层经济社会阶层之比为9：1，推测可能与物质生活艰难、社会心理应激多有关

病因和发病机制 3、神经生化病理的研究 ① 多巴胺功能亢进假说 ② 谷氨酸生化假说 ③ 多巴胺系统和谷氨酸系统功能不平衡假说 4、大脑病理和脑结构的变化及神经发育异常假说CT、MRI检查发现精神分裂症患者有侧脑室扩大、脑皮层、额部和小脑结构较小。

临床表现 急性期： 阳性症状 幻觉、妄想、思维紊乱 慢性期： 阴性症状 思维贫乏、情感障碍、意向减退、动作迟缓、社会退缩

临床表现 思维形式障碍 情感障碍 意志行为障碍

临床表现 其他常见的精神症状 幻觉和感知综合障碍 妄想 紧张综合征 认知功能缺损症状 传递信息和注意力 学习和注意 觉醒度降低 抽象思维障碍 执行功能障碍

临床表现 前驱期症状 注意减退、动力和动机下降、精力缺乏、抑郁、睡眠障碍、焦虑、社会退缩、猜疑、角色功能受损和易激惹。 早期症状 精神活动逐渐变得迟钝，对人冷淡，与人疏远，躲避亲人并怀敌意；或寡言少语，好独自呆坐，或无目的漫游，生活懒散，不遵守纪律，对周围人的劝告不加理睬。有的患者表现为性格反常，好无故发脾气，不能自制，敏感多疑；或沉湎于一些脱离现实的幻想、自语、自笑；或无端恐惧、此时常常不容易被家人理解为病态。部分患者可表现为类似神经症的症状；工作缺乏热情，学习和工作能力下降；或出现强迫状态，怕脏，怕得病，怕说错话，可持续数周到数年。部分患者亚急性起病，从可疑的症状出现到明显的精神异常约经过两周到三个月。此时情感障碍表现抑郁、忧愁、容易发生强迫性症状或疑病观念。

临床类型 单纯型 常以不知不觉地发展起来的离奇行为、社会退缩和工作能力下降等为临床特征。临床症状主要是逐渐发展的精神衰退，幻觉和妄想不明显。 青春型 历史上也被称之为瓦解型，特征性症状包括分裂性行为和（或）语言，伴有平淡和不恰当（不协调）的情感、临床主要表现：言语增多，内容荒诞离奇，相入非非，思维零乱，甚至破裂；情感喜怒无常，变化莫测；表情做作，好扮弄鬼脸；行为幼稚、愚蠢、奇特，常有兴奋冲动。患者的本能活动（性欲、食欲）亢进，也可有意向倒错，如吃脏东西、吃痰、吃大小便等。幻觉生动，妄想片段，常零乱不固定，内容荒诞与患者的愚蠢行为相一致。此型病程发展较快，虽可自行缓解，但治疗和维持不及时、不系统也容易再发。

临床类型 紧张型 大多数起病于青春或中年，临床有独特的特征，在急性期，患者可能表现为违拗或缄默，严重的精神运动性迟滞或者精神运动性兴奋，模仿语言（重复几个没有意义的词或短语），模仿动作（模仿其他人的行为），或者奇怪的自发性运动和作态。有些患者表现为蜡样卷曲，就是当在检查时被固定在一个位置后，患者就一直保持在那个位置不动，好像患者是被用蜡塑造的一样。 偏执型 又称妄想型，是精神分裂症最常见的类型。在DSM-Ⅳ中，偏执型精神分裂症被描写为在意识清晰、无感觉改变的认知下出现的幻觉和妄想。妄想和幻觉最常见，通常以一个或几个主题为中心。由于受到他们的妄想内容支配，患者可能使得问诊不能深入或者在问诊过程中出现敌意或者愤怒、不合作。

临床类型 未分化型 本型应符合精神分裂症的诊断标准，但不符合上述任何一种亚型的标准，或表现出一种以上亚型的特点但没有一组明显占优势的诊断特征。

发 病 本病多在青壮年发病，约1/2患者在20~30岁发病。多数患者表现为间断发作或持续病程两类。大约1/5的患者发作一次缓解后终身不发作

病 程 首次发病75％以上达临床治愈，但反复发作或不断恶化的比率较高，是否进行系统治疗是关键因素之一。有研究表明，首次发作的精神分裂症患者，５年内的复发率超过８０％，中断药物治疗者复发风险是持续药物治疗者的５倍。

预 后 有利于预后的非治疗因素　起病年龄较晚，急性起病，发作短暂，阳性症状为主或伴明显的情感症状，病前人格无明显偏离正常，社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切，家族中尤其是一级亲属中有明确的精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等。通常女性预后优于男性。２０世纪５０年代以来，随着抗精神病药物的广泛应用，临床缓解率有明显提高。近１０年，新型抗精神病药物的问世，极大地缓解了精神分裂症的临床症状，使得患者对药物的依从性良好，减少了病情复发机会，多数患者预后非常理想

治 疗 精神疾病的治疗经历了漫长发展过程，既往在这个领域里完全是个空白，直至20世纪才有了较大发展，概括可分为3个阶段：①20世纪30年代的“躯体治疗”，包括胰岛素休克治疗、电痉挛治疗和发热疗法，除电痉挛治疗外现已罕用。②20世纪50年代氯丙嗪的问世，精神疾病治疗才迈入了现代科学发展道路，奠定了精神病药物治疗的基础，并且产生了一门新兴科学----精神药理学。③20世纪80年代新一代非典型精神病药物的开发和推出，使精神病治疗又迈上了新台阶。

治 疗 在精神分裂症治疗中，抗精神病药物起着重要作用。支持性心理治疗，改善患者的社会生活环境以及提高患者社会适应能力的康复措施，亦十分重要。一般在急性阶段，以药物治疗为主。慢性阶段，心理社会康复措施对预防复发和提高患者社会适应能力有十分重要的作用。

药物治疗 自1952年Delay应用氯丙嗪治疗精神病人获得成功，从此开辟了精神分裂症药物治疗新纪元。 典型抗精神病药：氯丙嗪　奋乃静　氟哌啶醇　舒必利 非典型抗精神病药：氯氮平　利培酮　奥氮平　阿立哌唑　齐拉西酮　 长效抗精神病药:五氟利多 FD HD

精神分裂症的全病程治疗 长期治疗，预防复发 有效地控制急性期症状 缓解阴性症状 改善情绪和抑郁症状 改善认知功能 预防自杀 预防复发 缓解阳性症状 敌意,攻击 肌注用药到口服用药的顺利转换 减轻共病抑郁 / 躁狂症状 缓解阴性症状 改善情绪和抑郁症状 改善认知功能 预防自杀 预防复发 重整作用 生活质量 行为控制 (急性症状) 1-3天 6个月 12月 18个月＋ 7-14天 8周 长期治疗，预防复发

理想的抗精神病药物 快速有效控制各种精神病性症状 不良反应少而轻微 依从性 好 长期治疗 预防复发 调整剂量简单 合理的价格

药物治疗常见不良反应及处理 1、过度镇静：氯氮平多见，在治疗开始和增加剂量时出现。处理：将每日剂量的大部分在睡前使用。 2、体位性低血压 氯丙嗪多见，在低效价药物快速加量或剂量偏大是出现。处理：让患者平卧，头低位，监测血压，或静注葡萄糖，必要时减量或换药。 3、流涎 氯氮平常见（64.3%出现，睡眠时明显）处理：使用赛庚啶，阿米替林对抗。建议患者侧卧位。 4、锥体外系不良反应：包括急性肌张力障碍、震颤、类帕金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等。第一代抗精神病药多见。处理：安坦（盐酸苯海索）

药物治疗常见不良反应及处理 5、泌乳素水平：闭经、泌乳、性功能改变。舒必利、利培酮多见。目前尚无治疗方法，可通过减药、停药、中药和激素治疗 6、抗胆碱能作用引发的症状：口干、视物模糊、便秘、和尿潴留等。对症处理。 7、体温调节紊乱：多见于氯氮平治疗者。出现发热要减量或停用。 8、体重增加及糖脂代谢异常：处理：适当运动，减少进食，定期复查血糖和血脂。

药物治疗常见不良反应及处理 9、心血管系统：体位性低血压、心动过速、心动过缓、和心电图改变（可逆性非特异性ST-T波改变，T波低平或倒置Q-T间期延长）和传导阻滞。定期复查心电图，必要时换药或停药。 10、肝脏：一过性谷丙转氨酶升高，多可自行恢复。处理：可合并保肝药物治疗并定期复查肝功能。

典型和非典型抗精神病药副作用比较 副作用 典型药物 氯氮平 利培酮 奥氮平 喹硫平 齐拉西酮 阿立哌唑 EPS +++ ++ + TD ++ + TD NMS ? 催乳素升高 0～+ 体重增加 +～++ QT延长 +～+++ 低血压 窦性心动过速 抗胆碱能作用 肝酶 粒细胞减少 镇静 抽搐

心理治疗和心理社会康复 随访研究资料表明，与出院后单独用药物治疗巩固疗效组比较，心理干预措施可使生活在情感过分表达家庭的患者，第一年内的复发率从40%下降至20%，第二年随访观察，说明这种心理干预仍起作用。在当前精神病的防治工作模式从医院转向社区，以期促使慢性精神病患者及早返回社会，以利于精神病患者的心理社会康复。

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