楊宗仁 國立台北教育大學特殊教育學系 R.O.C. 自閉症兒童的介入 楊宗仁 國立台北教育大學特殊教育學系 R.O.C.

緒論 前言:自閉症讓我更加了解了自己與他人 概論:出現率 自閉症是一種廣泛性發展障礙 自閉症兒童需要廣泛性介入方案 介入策略: 最佳實務導向:不管白貓黑貓會抓老鼠的就會好貓

自閉症兒童的特性 自閉症的出現率增加情形 DSV-IV的診斷標準 自閉症兒童前三年發展,異於常人之處 眼睛注視異於常人 科學人雜誌:感同身受-解析自閉症 十個月大嬰兒的叫名與抱起反應 三歲半大兒童與六個月大兒童的反應

自閉症兒童介入上的挑戰(DSM-IV) 未能發展出同儕關係要與其發展水準相當 不會主動與人分享喜悅與興趣 缺乏社會性/情緒上的雙向互動 聯合注意力/自發性的模仿 缺乏與其發展年齡相稱的自發性假扮及社會性模仿遊戲 行為,興趣及活動數量有限,且常以重覆與固定的型態出 現 溝通與語用上有困難 自閉症是廣泛性發展障礙

感同身受與相關的圖片

感同身受與系統化的理論 (Baron-Cohen et al., 2005) 感同身受:社交困難/溝通困難/難以想像他人心智 系統化:窄化的興趣/零碎的能力/重複的行為 例如:1機器(科技系統)2天氣(氣象)3山脈的形成(地理)4. 星球運轉(天文)4蜥蜴的分類

感同身受(Empathizing)二元素 (含早期的theory of mind,mind reading,taking the intentional stance,Dennet,1987） 有能力去歸因自己或他人的心智狀態 對他人的心智狀態有適切的情緒反應

第一個元素 心智狀態 有意圖和沒有意圖的（Brentano,1970） Agents被自身的慾望目標而驅動 Nonagents除非另一個物體碰撞否則不會自己移動, eg：（nonagents）石頭vs（agents）老鼠 心智狀態包含信念、慾望、意圖、想法、知識、概念、注意力狀態及所有的情緒 （Griffin＆Baron-Cohen,2002）

很接近英文字中的同理心（empathy） 我們不只歸因一個Agents的心智狀態，我們也參予他的情緒狀態，也會對他情緒狀態做適度的反應 第二個元素感同身受 很接近英文字中的同理心（empathy） 我們不只歸因一個Agents的心智狀態，我們也參予他的情緒狀態，也會對他情緒狀態做適度的反應 同理讓我們理解他人的行為，及預測接下來他人會做什麼，或有什們感覺，這些允許我們的對他人的經驗有情感上的連結，也能對他人做出適當的反應

一般嬰兒情感上的發展 有能力判斷什麼物體是有意圖的 有能力判斷是否另一個行動者是在注視你 有能力去判斷行動者是表達哪一種情緒   一般嬰兒情感上的發展 有能力判斷什麼物體是有意圖的 有能力判斷是否另一個行動者是在注視你 有能力去判斷行動者是表達哪一種情緒 可以分享注意力（eg：追尋眼神及手勢 可以表達簡單的同理心，或適當回應另一些 人簡單的情緒 有能力去判斷行動者的目標與意圖

後續情感上的發展 (1) 對他人與自我的心智狀態的歸因，包括假裝、 欺騙和信念 對複雜情緒的再認和反應   後續情感上的發展 (1) 對他人與自我的心智狀態的歸因，包括假裝、 欺騙和信念 對複雜情緒的再認和反應 連結心智到行動，包含使用適當的語言及語用 了解他人的行動，預測甚至操弄他 判斷在不同的場合要有不同的表現，包含他人 如何看待我們 能用一種同理及了解他人心理的溝通方式

後續情感上的發展 (2) 3歲 「看到才知道」 4歲 人們擁有錯誤信念 (J. Flavell) 5-6歲 了解人在自己腦裡可以有別人的信念   後續情感上的發展 (2) 3歲 「看到才知道」 4歲 人們擁有錯誤信念 (J. Flavell) 5-6歲 了解人在自己腦裡可以有別人的信念 7歲 避免說冒犯別人的話

自閉症者在情感上的缺陷實驗 分享式注意力 在語言上使用心智狀態的用語 對假裝的使用與了解 了解「看到才知道」 從肢體能區分出心理   自閉症者在情感上的缺陷實驗 分享式注意力 在語言上使用心智狀態的用語 對假裝的使用與了解 了解「看到才知道」 從肢體能區分出心理 做表面的了解 了解錯誤信念 了解beliefs about beliefs 了解複雜的情緒 對他人的痛苦展現關心

廣泛性介入方案的特色與重點 廣泛性介入方案的三大取向 尋找廣泛性介入案的異同 介入重點: 建立自己的廣泛性介入方案的特色 行為取向/發展取向/實務取向 尋找廣泛性介入案的異同 介入重點: 人際關係 溝通 模仿 建立自己的廣泛性介入方案的特色

遊戲教育取向最佳實務模式實驗 介入的架構:五年的旅程 教師:從新開始 場地:國北師遊戲教育室 時距:93年4月至94年2月 學生:學前自閉症兒童 同儕:每班一至三位 參與模式開發者

參與開發與實驗者 楊宗仁 李惠藺 張桂槙 蕭興蘭 葉婷婷 吳淑琴 胡珮筠 羅素如 張赦若 張雯婷 許秀馨 姜美琪 楊麗娟 林儀婷 陳志良 陳幸君 葉琬婷 林欣怡 小星星王子及其家長們 後續的參與者:國北師早期療育碩士班研究生 朱芳誼,劉雅如,張雯晴,施佳慧

遊戲教育最佳實務模式內容 遊戲 + 最佳實務 = 廣泛性介入 遊戲是一種廣泛性介入的有效策略 遊戲製造了一個真實自然的介入情境 廣泛性介入包括:目標 時數 人員 地點 策略 介入架構與內容 介入策略內容說明 課程舉例

遊戲的本質 愉快的 主動參與的 自發的,自願的,內在動機的 重視過程而非目的 有彈性的,可改變的,假裝的 遊戲是一種核心能力: 動機/多重線索反應/自我管理/主動

遊戲可發展兒童下列能力   社會互動 遊戲 溝　　通 想像力 五官知覺的適應 心智理論 專注與動機 情 緒  彈性

ASD的核心缺陷 Gutstein的看法 經驗分享(Experience Sharing) 動態分析(Dynamic Analysis) 情節式記憶(Episodic Memory) 自我覺察(Self Awareness) 創造-彈性思考/問題解決(Creative-Flexible Thinking / Problem-solving)

ASD的核心缺陷 楊宗仁 對於人的興趣與對人的同理 模仿 遊戲(象徵性與合作性遊戲) 社會參照 分享式注意力

自閉症光譜(ASD)之理論 心智理論 執行功能理論 情緒障礙理論 中樞統合理論 感同身受理論(inactive theory) 社會參照/分享式注意力/初級與次級錯誤信念/人心各異 執行功能理論 設定目標/擬定與執行計劃/監控過程/評估 情緒障礙理論 情緒察覺/情緒辨認/情緒表達/情緒的運用 中樞統合理論 各種訊息的整合與運用 感同身受理論(inactive theory) 感官與知覺缺陷論(次要的) 視/聽/嗅/味/觸覺/本體覺/前庭覺

一般兒童如何學會下列能力? 社會參照 共同調控 情節式記憶 經驗分享式的溝通 彈性的/動態的思考 一般兒童如何學會下列能力? 社會參照 共同調控 情節式記憶 經驗分享式的溝通 彈性的/動態的思考

兒童以學徒的身份 參與動態系統的文化 向師父學習

引導式參與 家長成為兒童在 評估與詮釋新的或者困惑情境中 的主要參照點 家長逐漸地要求兒童對於共同調控負起更多的責 任,變成初階的伙伴,以與其逐漸提昇的能力相稱 家長學習修正他們的教學風格,以兒童獨特的需求 來決定步調與要求,所以兒童又有成功,又有挑戰的 經驗與感覺

師徒關係 導引與步調的平衡 導引 你是兒童注意力的焦點 選擇性的反應 時常加入正向且有挑戰性的不確定性活動 限制可以吸引其注意力的事物 選擇相關的目標 要限制兒童自發的變化,直到他已就緒為止

師徒關係 導引與步調的平衡 強調發現而不是教學 步調 簡化環境 對於兒童獨特的障礙,進行修正補強 當參與每日活動時,放慢步調 限制每日的壓力 協助兒童精熟事物(註:勝任感與能力感) 逐步要求兒童對於調控負起更多責任 逐步地再度引進注意力競爭物與複雜度 強調發現而不是教學

調控－失調－調控 建立起始的共同調控的狀態: 家長與兒童建立一個簡單的調控系統（生理上的與行為上的），這個系統融入日常生活當中，越廣泛越好 。此一型態並不是完全的重覆，也不是可以完全預測的，而是生理與行為規律的部分同步，且有限度地要求快速表現。 經驗同中有異: 一旦建立規律型態後，家長慢慢地,小心地增加變異與變化，所以兒童可以將這些變異同化到既有的型態中，同時又可以在家長主導的共同調控中維持其主動參與的角色。

引進類似但不同的活動: 在兒童達到一個最佳的覺醒狀態與能力表現時，家長引進有認知性挑戰的活動（更加精緻與特定）此一挑戰需要有意義，剛開始時可能被認為是基本型態的精緻版本。但它應不應該用已有的知識與策略即可同化。 有生產力的不確定性:在引進挑戰後，我們希望看到其生理的反應與有生產力的不確性是一致的。 挑戰性可以被感受到。無需急著反應。這相當於“趨向”的反應，包括降低心跳,減少動作,增加內在資源的分配。

1搖, 搖, 停: 搖兩下就停下來, 再搖兩下再停下來, 這樣重複好幾次, 一直到大人和小孩都很習慣這樣搖晃的頻率, 然後突然在某一次”停”的時候, 完全停下來不動, 不再繼續搖晃, 看看孩子的背會不會試著往後壓或是往前搖, 這就是互動的開始, 孩子在修補剛剛終止的動作, 所以大人再繼續幫他搖. 2.滾, 滾, 停: 讓小孩趴在花生球, 大龍球或是大一點的充汽球上, 往前滾, 往後滾, 停止, 嘴裡說著’滾, 滾, 停止.’餘依前例。 3.走, 走, 走, 停: 大人牽著小孩的手, 走幾步路, 停下來, 這樣重複好幾次, 一直到大人和小孩都很習慣這樣走路的頻率, 然後突然在某一次”停”的時候, 完全停下來不動, 餘依前例。

社會參照的定義與成份 此一能力為嬰兒在9至14個月所發展出來的溝通能 力。社會參照是一種溝通的過程，藉由人們主動 尋找，並使用他人對模糊狀況的解釋，作為自己 對這些狀況的認識。社會參照可分為三：（1）. 參照物：影響訊息的主題。（2）.參照者：被影 響的個體。（3）.被參照者：影響個體的人(張雯 晴整理)

視覺懸崖

社會性參照的功能 使用他人的反應為參照點，以解決不確定性 決定不熟悉之人或者的情緒意義 確認你的反應是伙伴要的 決定你的行為對於他人的影響 看穿表面情緒底下的意義

社會參照的介入 當不確定時,參照別人的情緒反應 情緒表情的改變是重要的訊息 建立一個問題情境,當伙伴的情緒反應是惟一可以 用來解決困惑,並進行決策 建立一個問題情境,讓伙伴的情緒反應提供訊息,以 決定模糊或者困惑訊息的意義 創造許多簡單的“決策點”,只有停下來參照伙伴 的情緒反應才能決定下一步要怎麼走 確認雙方都會是情緒訊息的“表達者”與”接受 者“ 觀察兒童對於不確定性的反應來測試他

分享式注意力 分享注意力(joint attention)：分享注意力是指 兩人之間或與一事件或物品之間，在分享注意或 是確認對方訊息時，所使用的能力，也就是兒童 能夠注意他人正在注意的事物，或是透過行為可 以分享自己所感興趣的事物給他人 (林儀婷整理)

分享式注意力與要求之間的不同 相互注意力行為之主要目的為：社會性的 經驗與情緒的分享，而要求行為則以取得 物品為目的，雖然行為類似，相互注意力 與要求能力最大的區別在於與對方分享自 己所注意到的事件、或物品，而兩種能力 背後蘊含的目的以及行為後產生的互動效 果也不同 (林儀婷整理)

分享注意力分類表 (林儀婷整理) 分類 行為說明 主動層次 （IJA） 1.視覺相互注意 2.視線交替 3.手指指示 4.分享 5.給 　行為說明 主動層次 （IJA） 1.視覺相互注意 2.視線交替 3.手指指示 4.分享 5.給 6.評論 7.合作性的相互注意 回應層次 （RJA） (林儀婷整理)

相互注意力的發展順序 林儀婷整理 年齡 相互注意力分類 呈現形式 0-6個月 回應性相互注意力 眼神接觸、視覺相互注意力 6-12(18)個月 維持前期已出現能力、視線追隨、理解他人的指-點 12-14個月 回應性及主動性相互注意力 維持前期已出現能力、視線交替、並出現主動指-點與呈現行為 12-24個月 回應性與主動性相互注意力 維持前期已出現能力、結合口語、非口語能力，出現慣用手勢與評論、合作性的相互注意力

分享式注意力介入原則 提供環境,包括日常生活的融入 教學者示範 輪流 呈現物品與教學者臉部的位置接近 非口語提示 製造活動的樂趣 動靜態活動交替 挑選幼兒有興趣的玩具或遊戲,尤其是社會性體能 活動 兒童的興趣一旦減弱,就要換活動或者玩具 建立固定作息, 等待(延宕),至少5-10秒 適時撤除教學策略 (林儀婷/楊宗仁整理)

分享式注意力中 十個層次能力表現 伸手取物的要求(reach to request) 給物的要求(give to request) 手指指示的要求(point to request) 跟隨近距離與遠距離的指示要求 手指指示的分享(point to share) 跟隨近距離與遠距離的指示分享 展示(show) 給予(give) 給予的回應(respond to give) 眼神追視(follow gaze for joint attention) 來源: Kasari et al. (2006)