從基層推動以病人為中心整合照護－理念與經驗共享 中華民國醫師公會全國聯合會 張嘉訓理事 100.4.30

我國醫療體系面臨之問題 人口老化、少子化，病人持續照護需求增加。 醫療機構間缺乏合作，水平垂直整合不易。 醫療係以治病為主，忽略預防性診療服務。 地區醫院呈現萎縮現象，醫療過度專科化。 民眾缺乏專責家庭醫師。

Don’t Miss Prevention Opportunities 整合式照護計畫之方法(1/3) 初級預防 預防疾病與傷害的發生 次級預防 控制症狀前期之疾病 三級預防 延緩疾病之進程 慢性病之疾病管理 降低急診、門診與住院醫療費用 Don’t Miss Prevention Opportunities 3

整合式照護計畫之方法(3/3) 疾病管理 V.S 個案管理 醫院端 診所端 重大傷病、醫療耗用較大者 多重疾病醫療耗用高者 一般小病輕度使用者 健康之被保險人 疾病管理 V.S 個案管理 醫院端 診所端 4

目的 建構以病人為中心之個案管理醫療照護模式，依病人需求，提供安全、適切及持續的整合式醫療服務，並減少醫療資源浪費。 改善民眾醫療利用狀況，提供慢性病或門診就醫次數過高者之整合式照護，避免重複治療、重複檢查(驗)及重複用藥，以促進醫療效益。 藉由推動忠誠病人並結合家庭醫師與社區醫療群之概念，並以個案管理方式提供整合性的醫療照護服務，提高基層醫師全人照護的動機。 促進病情穩定之慢性病病人留至基層照護，期改善民眾健康。 落實分級醫療，促進層級間之轉診，以提升醫療資源使用效率。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

執行策略 提供參與本計畫之基層診所適當誘因，並由全民健康保險保險人(以下簡稱保險人)提供符合收案名單予基層照護診所，使需被照護的個案由基層診所收案，期使保險對象於最常就醫之主要照護診所中，獲得完整的醫療照護。 保險對象不須登記或簽署同意文件，不限制其就醫醫療院所，減少基層診所行政作業。 鼓勵西醫基層診所對於門診就醫病人提供整合式門診照護服務，避免因重複及不當用藥、重複檢驗(查)、處置等，影響民眾健康並耗用醫療資源。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

照護對象 1.慢 性 病 個 案 係指曾以行政院衛生署公告98種慢性病範圍，門診就醫 5次且平均用藥日數7天以上，將慢性病患者依醫療費用 2.非 慢 性 病 個 案 3.門診高利用個案 係指曾以行政院衛生署公告98種慢性病範圍，門診就醫 5次且平均用藥日數7天以上，將慢性病患者依醫療費用 分為十等分位，選取最高之2等分位。 非屬前述慢性病患，依醫療費用分為100等分位，選取 最高之2等分位病患。 係指門診就醫次數≧50次之病患。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

費用核付 (一)基本承作費用 占計畫經費30% (二)成效評量（結果面指標） 占計畫經費70％。 照護對象在醫院及西醫基層門診之平均就醫次數下降（與同期比較），占計畫經費比例35%。 照護對象在醫院及西醫基層門診之平均每人醫療費用（申報點數）下降（與同期比較），占計畫經費比例35%。 轉診規定及費用核付。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

平均就醫次數下降達成比例分配 照護對象之平均就醫次數 下降比例≧10％ 10％＞ 下降比例≧5％ 5％＞ 下降比例≧0％ 下降比例＜0％ 核發比率 （占計畫經費） 35％ 25％ 15％ 不予核發 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

平均每人醫療費用（申報點數）下降 （與同期比較）達成比例分配 照護對象之平均 每人醫療費用 （申報點數） 下降比例 ≧10％ 10％＞ ≧5％ 5％＞ ≧0％ ＜0％ 核發比率 （占計畫經費） 35％ 25％ 15％ 不予核發 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

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參與「診所以病人為中心整合照護計畫」之曲線圖－分區別

門診高利用者求醫的主要原因 門診高利用者求醫的主要原因，可歸之於三種因素： 病情因素，若病情需要，則就醫的次數與費用自然較高。 消費者的道德危害因素 (moral hazard)，若消費者因不必付全部成本而過度使用醫療服務，則會造成醫療資源的浪費。 醫療提供者誘發需求(supplier induced demand)因素，若醫療提供者為求增加收入而創造需求，亦會導致不必要的醫療使用。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

輔導方式（健保局過去做法） 郵寄慰問函：表達對其身心之關懷及希望健保局提供之協助項目。 親訪或電訪：瞭解保險對象是否有就醫、用藥問題或障礙，依個案情形進行輔導。必要時結合多元社會資源（包括衛生局之公共衛生系統、退輔會之榮民輔導系統、志工等）共同輔導；99年起並提供藥事人員用藥諮詢服務。 審查保險對象治療情形：由專業審查醫師針對保險對象就醫次數之合理性及治療照護之適當性提供意見，並將審查結果回饋醫療院所，藉此降低就醫次數，以及提升輔導院所之醫療服務品質。 經輔導無效而且就醫有明顯異常的個案，依全民健康保險醫療辦法第42條規定，將限制就醫地點，並商請指定之醫療院所提供完整醫療服務；惟民眾遇有情況緊急須就醫時，則不受限制，不會影響民眾的就醫權益。 99年7月行政院衛生署中央健康保險局全球資訊網,健保諮詢服務專線：0800-030598，行政院衛生署中央健康保險局臺北業務組電話服務中心。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

病情因素 個案個別化評估(Individualization) 。 跨科別資源整合(包括藥師，營養師和社工) 。 擬定整合性治療計畫並持續記錄追蹤病人的情況。 專業合理的平行或垂直轉診。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

案例一 不少民眾有「逛醫院、逛診所」的習慣，健保局統計發現，1年才365天，有人就醫次數竟高達562次，扣掉例假日，平均1天看病2次。 經健保局人員訪查後發現，該名病患(化名小李)是一名血友病患者，私人機構怕他發生危險，不敢僱用，每天待在家裡心理壓力大，稍有不適即到醫院找醫師看診。 小李經健保局人員輔導，請特定醫療院所以專案方式照護他的疾病，就醫次數比前年同期減少321次醫療費用約減少2 ,112萬元，效果顯著。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

案例二 來自美國的吳小姐(化名)，嫁到台灣後，與先生因文化差異而造成價值觀落差，三天兩頭就跟先生發生爭吵，以致對自己失去自信，常感到挫折、沮喪，嚴重影響睡眠，遊走於多家醫療院所就醫並領取安眠藥服用，光是看失眠門診就達151次，用藥天數更是高達3,274日，就診醫療院所有15家之多。 經訪視人員瞭解吳小姐狀況後，徵求她的同意，運用其美語教學專長，請她到社團教英文，並擔任分局志工服務，重建自信心。 一段時間後，吳小姐就醫次數及用藥日數與前一年同期比較下降5成，就診的醫療院所家數也減少3成。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

案例三 老王(化名)因患有糖尿病、消化性潰瘍、睡眠障礙、慢性支氣管炎、全身性抽搐癲癇等疾病，幾乎天天上醫院報到。 為怕老王用藥過量，造成藥物交互作用，特別由專科審查醫師親自訪視，與患者溝通瞭解病況，經輔導後，老王就醫次數較前一年同期下降4成5，用藥日數也較前一年同期下降5成，就醫的醫療院所也由原本的13家降為8家。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

消費者的道德危害因素 (moral hazard) 持續性的衛教宣導。(健保局和診所) 建立病人和醫師之間的信賴關係(Rapport) 。 自我提昇基層診所的醫療服務水平，讓病人更有信心。 依法行政介入(立法規範並執行－全民健康保險醫療辦法第42條) 。 分級醫療和強制轉診(外部制約)。

醫療提供者誘發需求(supplier induced demand)因素 1.建立全人醫療的觀念及專業自律 2.有勇氣拒絕病人不合理的要求 3.建立正確的價值觀 4.內部和外部的制約 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

診所目前的作法 1.以院所的資深護士擔任個案管理員。 2.資訊建置及規劃。 3.深入了解高醫療使用率及高就診次病人的原因。 4.持續定時的衛教，關懷和追蹤。 5.充分利用社區相關的資源。 6.適時平行和垂直的轉診。

檢討和建議 參與計畫的基層院所比例不高(=20%)，原因？ 1.照護費太少，照護病人數亦不多(排除已參加社區醫療 群試辦計畫及其他試辦計畫的病人，每間診所平均60? 個病人)，診所意願低。 2.診所資源少，整合性醫療照護所需的相關醫事人力整 合不易，配合度也不高。 3.若排除已參加慢性病照護網的病人，剰下的病人幾乎是 因病情需要的高就診次病人，照護效益預期不高。 診所參與計畫的流程應可再修正改善。 未來應可與試辦多年的家庭醫師整合性照護計畫結合，避免疊床架屋。 以病人為中心整合照護計畫－診所觀點

歷年家醫計畫醫療群參與與收案情形 資料期間：99.04.01-9912.31 92 93 94 95 96 97 98 99 年度 計畫數 基層院所數 醫師數 收案人數 參與診所占率 參與醫師占率 退出 新加入 占率 92 24 144 154 60,331 1.68% 1.39% 2.73% 93 269 2 247 1,576 1,811 620,294 18.41% 16.36% 2.81% 94 258 25 14 1,533 1,766 1,186,997 17.05% 14.74% 5.11% 95 303 18 63 1801 2050 1,371,362 19.68% 16.80% 5.28% 96 305 27 29 1736 1981 1,535,740 18.76% 16.00% 6.84% 97 324 32 51 1,871 2,269 1,569,133 19.85% 17.72% 6.61% 98 318 1,789 2,026 1,610,276 18.74% 15.48% 6.99% 99 356 9 47 2,183 2,478 1,311,460 21.46% 18.59% 5.77% 3/16/2017 25

謝謝聆聽! 張嘉訓 醫師