上消化道出血

[概述] 上消化道出血: 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

1炎症溃疡性疾病 2机械性疾患 3血管性疾病 4新生物 5全身性疾患 [病因与出血机制] 1炎症溃疡性疾病 2机械性疾患 3血管性疾病 4新生物 5全身性疾患

1．上胃肠道疾病 （1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。 （2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。 （3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。

2、门静脉高压 引起食管、胃底静脉曲张破裂 （1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。 （2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。 （3）肝静脉阻塞综合征(Budd?Chiari综合征)。

3．上胃肠道邻近器官或组织的 （1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。 （2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。 （3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。

4．全身性、慢性疾病 （1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。 （2）尿毒症。 （3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu?Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。 （4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。 （5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。

[临床表现] 呕血与黑便 发热 循环障碍的表现 氮质血症 血象变化

经验之谈 1 消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌； 2 蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底破裂； 3黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血； 4皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

诊断依据 确诊 　　1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等; 　　2.呕血和（或）黑便; 　　3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克; 　　4.发热; 　　5.氮质血症; 　　6.急诊内镜可发现出血源。

出血量的判断 　　出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。黑粪的出现一般须每日出血量在50～70ml以上。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。

出血是否停止的判断 一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。 　　一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。 　　有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理： 　　①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 　　②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 　　③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

治疗原则 　　1.积极控制出血; 　　2.治疗原发病; 　　3.必要时输血及手术治疗。

疗效评价 1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性; 2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性; 　　1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性; 　　2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性; 　　3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。

如何护理呢？

病情观察 　　1．观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 　　2．在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 　　3．观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。 　　4．有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

对症护理 　　（一）出血期护理 　　1．绝对卧床休息至出血停止。 　　2．烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 　　3．耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。 　　4．污染被服应随时更换，以避免不良刺激。 　　5．迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5％葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出 　　血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。 　　6．注意保暖。 　　（二）呕血护理 　　1．根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。 　　2．行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。

健康指导 　　1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 　　2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。 　　3．适当的体育锻炼、增强体质。 　　4．禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 　　5．在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。 　　6．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。