心脏血管检查

心脏视诊内容 心前区外形 心尖搏动(正常、异常） 异常搏动

心前区外形 心前区隆起 提示 先天性心脏病、风心 心前区饱满 提示 大量心包积液

正常心尖搏动 位置 第5肋间左锁骨中线内0.5~1cm 范围 2~2.5cm 方向 收缩时向外搏动 意义 提示心尖位置代表收缩期 方向 收缩时向外搏动 意义 提示心尖位置代表收缩期 提示心脏大小收缩强度

异常心尖搏动 位置改变 范围强度 方向改变 心脏扩大 收缩无力 传导受阻 心包粘连

心前区异常搏动 胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉高压 青年人 胸骨右缘第 2 肋间：升主动脉瘤 胸骨左缘3、4肋间：右心室肥大 剑突下：右心室肥大 腹主动脉瘤

心脏触诊内容 心尖搏动（增强左室肥大抬举性心脏搏动减弱心力衰竭或心包积液 肺气肿） 震颤 (器质性心脏病） 心包摩擦感（心包炎）

震颤 产生机制 血流旋涡引起低频较强震动 提示病变 瓣膜狭窄 异常通道 影响因素 狭窄程度 血流速度 触诊特点 手感觉到的细微颤动 又称猫喘 产生机制 血流旋涡引起低频较强震动 提示病变 瓣膜狭窄 异常通道 影响因素 狭窄程度 血流速度 触诊特点 手感觉到的细微颤动 又称猫喘 注意要点 出现部位（提示病变部位） 出现时期（提示病变性质）

触及震颤的临床意义 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间——主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间——肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘3、4肋间——室间隔缺损 舒张期 心尖部 —— 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间——动脉导管未闭

心包摩擦感 机制 心包表面粗糙 部位 胸骨左缘第 4 肋间 特点 如皮革相互摩擦的感觉 与心跳一致 屏气时不消失 坐位前倾呼气末明显

心脏叩诊内容 心界叩诊方法 正常心脏浊音界 异常心脏浊音界

心脏叩诊的方法、顺序 先左后右 由外向内 从下往上

心界叩诊——正常心浊音界 右 cm 肋间 左 cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 左锁骨中线距前正中线 8-10 cm

心界叩诊——心浊音界异常 心脏改变 左室增大——靴形心 左房增大或肺动脉段扩大——梨形心 双室增大——普大心 右室增大——向左、向两侧扩大 心脏改变 左室增大——靴形心 左房增大或肺动脉段扩大——梨形心 双室增大——普大心 右室增大——向左、向两侧扩大 心包积液——烧瓶心 胸肺疾病 胸腔积液或肺实变——叩不出 肺气肿——心浊音界缩小 腹部疾病 膈升高——横位心

靴形心（主动脉型心）

梨形心（二尖瓣型心）

烧瓶心

心脏听诊 心脏瓣膜听诊区 心脏听诊的顺序 心脏听诊的内容

心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区

心脏听诊的顺序 肺动脉瓣区 主动脉瓣区（I） 二 尖 瓣 区 三 尖 瓣 区 主动脉瓣区（II）

心脏听诊的内容 心率 心律 心音 杂音 额外心音 心包摩擦音

心 音 心音的组成 强度的改变 性质的改变 心音的分裂

心音的组成 第一心音 第二心音 第三心音 第四心音

S1 与 S2 的鉴别 S1 S2 最响部位 心尖区 心底部 声音强度 响 弱 S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致

心音改变 心音强度改变 心音增强 心音减弱 心音性质改变 钟摆律 胎心律 心音分裂 第1心音分裂 第2心音分裂

S1增强： 1.二尖瓣狭窄： 机制：左室充盈减少，二尖瓣位置低垂，收缩时间缩短，左室内压上升迅速，二尖瓣关闭振动较大。 2.心室收缩力加强及心动过速 (运动、发热、甲状腺功能亢进) 3.完全房室传导阻滞（大炮音）

S2强度改变： A2增强：由于主动脉内压力增高所致。 A2减弱：由于主动脉内压力降低所致。(主狭、主闭） P2增强：由于肺动脉内压增高所致。（二狭、二闭） P2减弱：由于肺动脉内压力降低所致。

S1 与 S2 强度同时改变 同时增强 心肌收缩增强 心脏活动增强 传导加强 同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病） 休克 传导受阻 心肌收缩增强 心脏活动增强 传导加强 同时减弱 心肌严重病变（心肌梗塞 心肌病） 休克 传导受阻 心包积液 肺气肿胸壁增厚

心音性质改变 钟摆律、胎心律： 主要见于心肌严重受损，如急性心肌梗塞、重症心肌炎、克山病。 如钟摆律时心率超过120次/分钟，类似于胎儿心音，又称胎心律。

心音的分裂 第一心音分裂 生理性分裂 通 常 分 裂 第二心音分裂 固 定 分 裂 反 常 分 裂

杂音产生的机理 血流加速 异常血流通道 瓣膜口狭窄 瓣膜关闭不全 心脏异常结构 血管瘤样扩张

杂音的特性与听诊要点 杂音的部位 产生的时期 杂音的性质 杂音的强度 杂音的形态 传导的方向 影响的因素

心脏杂音部位 最响部位------ 病变部位 血流方向 传导介质 心尖部———————二尖瓣病变 主动脉瓣听诊区———主动脉瓣病变 最响部位------ 病变部位 血流方向 传导介质 心尖部———————二尖瓣病变 主动脉瓣听诊区———主动脉瓣病变 肺动脉瓣听诊区———肺动脉瓣病变 胸骨下端——————三尖瓣病变 胸骨左缘 3 4 肋间 ——室间隔缺损 胸骨左缘 2 3 肋间 ——动脉导管未闭

心脏杂音性质 振动频率 音色音调 吹风样杂音（柔和 粗糙） 隆隆样杂音 叹气样杂音（泼水样杂音） 机器样杂音 乐音样杂音 振动频率 音色音调 吹风样杂音（柔和 粗糙） 隆隆样杂音 叹气样杂音（泼水样杂音） 机器样杂音 乐音样杂音 鸟鸣样杂音（鸥鸣 鸽鸣 雁鸣）

心脏收缩期杂音强度的划分 1 级：仔细听方可听到 2 级：容易听到但不响亮 3 级：较响亮 4 级：粗糙且响亮 伴传导震颤 5 级：震耳 4 级：粗糙且响亮 伴传导震颤 5 级：震耳 6 级：离开胸壁亦可闻及

心脏杂音传导方向与影响因素 传导方向 与病变部位及血流方向相关 随传导距离增加响度减弱性质不变 可提示杂音来源及病理性质 传导方向 与病变部位及血流方向相关 随传导距离增加响度减弱性质不变 可提示杂音来源及病理性质 影响因素 体位改变可致（二狭→左侧卧位） ——心脏位置和回心血量相应改变 呼吸可致（呼气→左心杂音增强） ——心脏位置和左右心回血量改变 运动可致（狭窄引起的杂音增强） ——血流加速

心脏杂音的临床意义 功能性杂音 生理性 血流加速心脏无病变 相对性 有腔隙或瓣环的扩大 有可逆性 器质性杂音 产生杂音的部位有器质性损害 生理性 血流加速心脏无病变 相对性 有腔隙或瓣环的扩大 有可逆性 器质性杂音 产生杂音的部位有器质性损害 舒张期及连续性杂音 绝大多数为器质性杂音

额外心音 舒张期额外心音 奔马律 开瓣音 心包叩击音

舒张期额外心音——奔马律 心室或心房壁产生振动 分类 舒张早期奔马律（室性奔马律） 舒张晚期奔马律（房性奔马律） 四音律 重叠奔马律 机制 心肌严重受损 室壁顺应性差 心室或心房壁产生振动 分类 舒张早期奔马律（室性奔马律） 舒张晚期奔马律（房性奔马律） 四音律 重叠奔马律

开瓣音和心包叩击音 开瓣音 机制 开放的二尖瓣 突然振动 特点 高调清脆短促 有舒张期杂音 心尖部响亮 提示 二尖瓣狭窄 瓣膜弹性尚好 机制 开放的二尖瓣 突然振动 特点 高调清脆短促 有舒张期杂音 心尖部响亮 提示 二尖瓣狭窄 瓣膜弹性尚好 心包叩击音 机制 心包增厚粘连 心室舒张骤停 室壁产生振动 特点 低沉短促 心尖部较响亮 提示 缩窄性心包炎 心包增厚粘连

心包摩擦音 部位 胸骨左缘第3、4肋间 特点 与心跳相一致 与呼吸无关 意义 心包膜表面粗糙 提示 心包炎

血管检查 水冲脉 枪击音 Duroziez 毛细血管搏动征 周围血管征 脉 率 脉 律 脉 波 静 脉 动 脉 血 管 杂 音 脉 搏

毛细血管搏动征

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