第 3 节 病毒性肝炎 （viral hepatitis） 制作:于兰英

[概述] 由肝炎病毒引起的肝实质细胞变质为主要病变的一种常见传染病。 世界各地均有发病与流行，发病率有不断升高的趋势。 无性别差异，各种年龄均可发病。 目前，全世界有数亿人患病，乙型肝炎病毒携带者达3亿以上，我国约有1.2亿。

一、 病因和发病机制： 1 肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚 乙：  DNA病毒    甲、丙、丁、戊、庚： RNA病毒    

2 传染途径： HAV: 粪口传播，自限性肝炎，短期内即恢复正常 HBV: 经血传播为主，经口传播为次，生活中的密切接触是重要的传播方式， 患者血液、唾液、胆汁、乳汁、尿、精液内均含有病毒。 HCV：经血传播，多隐匿起病，转变为肝纤维化及肝癌的机会多。 HDV：D是缺陷病毒，常与 B型病毒共同感染引起急性和亚急性肝坏死，主要经血传播 HEV：粪口传播（水污染）。

3 发病机制 ： （1）肝细胞损伤机制： HBV → 肝细胞核内复制 → 肝细胞质 → 肝细胞膜内HBsAg残存 3 发病机制 ：     （1）肝细胞损伤机制：          HBV → 肝细胞核内复制 → 肝细胞质 → 肝细胞膜内HBsAg残存          病毒入血 → 刺激机体免疫功能（体液免疫细胞免疫）杀伤病毒，也对“肝细胞” 进行攻击。

（2）临床类型的发病机制  ：      免疫功能正常：V 少 、弱 →急性普通型     V 多 、强 → 重型肝炎     免疫功能耐受/缺陷： → 病毒携带者； 肝细胞损伤（-） 免疫功能不足： → 慢性 也与自身免疫机制有关。也可产生 多种自身抗体。   

二、基本病变： 各型肝炎是一种以变质为主的弥漫性炎症。 包括: 1.肝细胞的变性、坏死 2.炎细胞浸润 3.间质反应性增生 4.肝细胞再生

（一）肝细胞的变质改变 1. 细胞水肿 （胞浆疏松化；气球样变） 2. 嗜酸性变和嗜酸性小体形成：胞浆皱缩，核消失，呈均一浓染的圆形小体 3.肝细胞溶解坏死 气球样变的进一步发展，坏死的碎片被吸收 仅留下一空隙。

溶解性坏死可分为： A 点状坏死:急性普通型肝炎 B 碎片状坏死: 慢性肝炎 C 桥接坏死:中重度慢性肝炎 D 大片坏死：重型肝炎

光镜：肝胞体较大，胞质充满嗜酸性细 颗粒状，不透明似毛玻璃。 4. 毛玻璃样肝细胞 光镜：肝胞体较大，胞质充满嗜酸性细 颗粒状，不透明似毛玻璃。 胞质内含有大量的HBsAg

（二）炎细胞浸润: 部位： 小叶内 汇管区 浸润炎细胞：淋巴细胞 单核细胞等。

（三）增生性改变 1.Kupffer细胞增生 2.成纤维细胞增生 3.小胆管增生 单核巨噬细胞系统反应→吞噬细胞 间叶C分化为组织C 炎C浸润 成纤维细胞 修复 3.小胆管增生

4.肝细胞再生： 特点： 胞体较大 核大深染 双核 胞浆略嗜碱 结节状再生

三、临床病理类型： 黄疸型：略重，病程较短。 急性普通型 无黄疸型：我国 HBV CPH 慢 性 现分为轻、中、重三类 CAH（以前分类） 慢 性 现分为轻、中、重三类 CAH（以前分类） 急性重型 重 型 亚急性重型

（一）急性普通型肝炎： 1.分型： 黄疸型：多见甲、丁、戊型 无黄疸型：我国此型多见，多见 乙 型、部分丙型    

2.病变： 光镜： ②坏死: 点灶状，嗜酸性小体 ③炎细胞浸润: 汇管区、肝小内 ④肝细胞再生可完全恢复原结构 ①变性: 胞浆疏松化、气球样变         ②坏死: 点灶状，嗜酸性小体            ③炎细胞浸润: 汇管区、肝小内    ④肝细胞再生可完全恢复原结构

3.临床病理联系： 肝细胞变性、肿胀→肝↑→ 被膜紧张 →疼痛 肝细胞坏死→ 谷丙转氨酶↑ 胆红素摄取、结合、分泌障碍毛细胆管 受压 →黄疸    

4. 结局： ①半年内逐渐恢复 ②发展为慢性肝炎 ③恶化为重型肝炎

（二）慢性普通型肝炎： 分型： （1）轻度慢性肝炎 （2）中度慢性肝炎 （3）重度慢性肝炎

（1）轻度慢性肝炎 ： ① 光镜： 点状及偶而轻度 碎片状坏死 汇管区炎细胞浸润、少量纤维增生， 小叶结构完整 （1）轻度慢性肝炎 ：     ① 光镜： 点状及偶而轻度 碎片状坏死 汇管区炎细胞浸润、少量纤维增生， 小叶结构完整     ② 临床：症状轻、  肝功轻度异常

（2）中度慢性肝炎     光镜： ①桥接及中度碎片坏死 ②汇管区、小叶内炎细胞 浸润较明显 ③纤维间隔形成 ④小叶结构大部分保存     

（3）重度慢性肝炎： 肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬 光镜：重度碎片状及广泛桥接坏死 肝细胞不规则再生 纤维间隔形成 假小叶 （3）重度慢性肝炎：       肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬    光镜：重度碎片状及广泛桥接坏死 肝细胞不规则再生 纤维间隔形成 假小叶    临床： 症状明显、肝功异常、 肝脾肿大

（三） 重型病毒性肝炎： （1）急性重型肝炎 （2）亚急性重型肝炎

（1）急性重型肝炎： 肉眼：肝体积、 重量 ，质软， 切面黄色 /红褐色 光镜：1）肝细胞弥漫性大片坏死 2）肝细胞再生不明显   （1）急性重型肝炎：  肉眼：肝体积、 重量 ，质软， 切面黄色 /红褐色 光镜：1）肝细胞弥漫性大片坏死 2）肝细胞再生不明显 3） 肝窦扩张、充血、出血 4）汇管区、小叶区炎细胞浸润

临床病理联系： 5）DIC： 1）肝细胞性黄疸: 大量肝细胞溶解坏死→胆红质入血 2）出血倾向: 肝脏合成凝血物质↓ 3）肝性脑病: 肝细胞坏死→解毒功能 4）肝肾综合征: 胆色素代谢障碍→肾功能衰竭 5）DIC：  

结局: 1）死亡: 肝昏迷； 消化道大出血； 急性肾功能衰竭等； 2）病人度过急性期→亚急性重症肝炎。

（2）亚急性重型肝炎： 病因： 多为急重迁延，少数急普通恶化。 病变特点： 肝细胞大片坏死; 肝细胞结节状再生

大体：肝脏缩小，被膜皱缩，病程长者形成大小不等的结节；切面：土黄/红褐及黄绿色。 镜下： （1）肝细胞大片坏死 （2）肝细胞结节状再生 （3）炎细胞浸润明显 （4）小胆管增生 淤胆 （5）陈旧性病灶纤维组织增生明显 大体：肝脏缩小，被膜皱缩，病程长者形成大小不等的结节；切面：土黄/红褐及黄绿色。

结局与并发症： a.部分临床治疗痊愈； b.少部分因肝细胞破坏严重→肝功衰竭→死亡； c.少数病人→坏死后性肝硬化。

特征性病变：     1 急性普通型肝炎→肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死、嗜酸小体 2 慢性肝炎 碎片状坏死、 桥接坏死   3 重型肝炎→肝细胞大片坏死