宁波市心理卫生协会 宁波市精神卫生办公室 陈绥贞 社区精神卫生 宁波市心理卫生协会 宁波市精神卫生办公室 陈绥贞

(一)社区精神卫生的概念 社区精神医学是研究社区人群精神心理疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复和预防，研究心理和社会因素对人体健康和疾病的作用和影响的一门学科。

(二)社区精神卫生服务内容 社区精神卫生服务内容由医疗服务、保健服务、康复服务、社会服务四个部分组成。 1、社区精神卫生医疗服务：社区精神病人的诊断、治疗与护理。 2、社区精神卫生保健服务：创造健康的生活环境，提高个体的心理素质，培养良好的社会适应能力，更有效地服务社会。 3、社区精神卫生康复服务：社区精神病人的社会功能康复。 4、社区精神卫生社会服务：社区精神病人的保护和管理；社区精神病人的保护和管理；社区精神病人的保障体系的完善。

二、社区精神卫生工作的目标与原则 (一)最高目标：预防精神疾病的发生。 (二)指导思想：公共卫生(初级卫生保健) (三)工作原则：三级预防的原则 1、病因学预防(消除和减少致病因素) 营造健康的精神卫生社会环境；形成健康的生活方式；培养良好的心理素质；科学的工作或学习方式；优生优育；精神病人与弱智人群的保护。

2、临床前期预防(早期发现，早期治疗) 1)早期发现(初发病人与病人病情复发) 健康人群的监测(线索调查)；定期检查(随访)；家庭与社区的监护；病人的自我检查。 2)早期治疗，早期用药。 合理用药的原则；家庭治疗的原则；双向转诊的原则；心理咨询与心理治疗。 3、康复期的预防(防止和减少精神残疾) 缩短病程的治疗原则；抗复发的原则；减轻残疾程度的原则；精神康复的原则。

三、社区精神卫生的工作特点 1、政府牵头(领导小组的特点)。 2、多种机构服务的特点： 1)多种机构的服务：精神疾病防治的三级网络，社区中的各级各类医疗机构，家庭、监护组，参与服务的单位(厂矿)、工疗站与各种团体。 2)专业化与非专业化的综合性服务：精神科医生、通科医生、社区精防医生、心理学工作者、社会工作者、职业训练者、志愿者。 3、连续性、系统性服务的特点。

四、社区精神卫生服务的意义 (一)三级预防目标存在的问题 1、一级预防－－预防力度不足 1)精神疾病原因不明 精神疾病病因：遗传因素约占70~80%，环境因素约占20~30%。 2)外环境精神刺激因素日益增强(三大心理卫生问题：自我实现，人际关系，家庭问题)。 3)人们对精神疾病认识误区

2、二级预防－－医疗覆盖面狭窄、病人就医率低下 1)精神病人的就率≤20%。 在各类精神病人中，77.7%需要进行治疗，其中31.5%需要门诊治疗，21.5%需要住院治疗，7.7%需送精神病院长期收容，0.5%需送公安系统的精神病院住院。在门诊首次就诊的病人调查中，有三分之二的病人到专科医院就诊前就在综合医院或巫医进行“治疗”。 2)精神病人的医从性差－－复发率高。 3)就医困难(路途遥远、经济困难、文化社会因素)。 3、三级预防－－康复措施落实困难，未开展地区康复工作几乎空白。

(二)社区精神卫生工作的主要成效 1、实现了大卫生的工作目标。 2、解决了精神病人的就医问题。 3、提供了精神病人回归社会的途径。 4、改善了精神病人的社会地位(最基本的公平原则)。

五、开展社区精神卫生工作的基本要素 1、建立一个高效率的组织管理体系，领导小组是协调区域内的社区精神卫生工作政通令行的组织保障。 2、完善一个较为健全的三级网络，三级精神病防治网络是开展社区精神卫生服务的技术力量，同时就在不断地提高专业队伍的管理和技术素质。

3、筹备必不可少的工作经费，工作经费是开展社区精神卫生服务的后盾，落实国家、省、地方政府工作经费的及时到位，积极争取乡镇(街道)、村(居委会)补偿性经费，吸收社团的福利性经费。 4、把握社区精神卫生工作科学管理的基本方法，需有完善的管理制度，明确的工作职责，科学的管理和技术标准及相应的评估方法和总结制度。 5、普及精神卫生知识开展全民精神卫生的健康教育，提高精神卫生知识普及率，开展调查时应与有关部门取得联系，密切配合，对居民开展宣传及发动工作，使调查得以顺利进行。

六、精神疾病发病的基本病因 （一）生物因素（器质因素） 包括原发于脑的疾病和影响大脑功能的其他躯体疾病所致的精神病。 （二）原因未明 主要是精神分裂症和躁狂抑郁症等。 （三）素质和环境因素 人格障碍和神经官能症。

七、精神疾病的预防 防治的组织形式和机构 精神病的防治需要医务人员参加，也需要公众的参与，更需要政府领导下的各部门的支持和协作，必须形成健全的网络结构，才能使各项预防措施顺利实施。 精神病防治康复工作纳入社区卫生服务总体工作目标和工作任务。

目前在我国行之有效的精神病防治组织管理体系是建立并健全二个三级防治网。 二级 一级

八、社区精神卫生机构的组织形式 建立二个三级网络,即组织管理网络、技术指导网络。 1、组织管理网络（行政）： 市（县）、区——乡、镇（街道）——村（居委会）。 一级：病人家属、治保干部、村干部、居委会干部、妇女干部或500人以下单位科室负责人组成监护小组。 二级：乡、镇或街道和千人以上的企事业单位建立精神病防治康复工作领导小组，指定专人负责日常工作。

三级：市（县）、区建立由政府牵头、卫生、民政、公安、财政、残联等有关部门参加的精神卫生工作领导小组及办公室。 领导小组是社区精神卫生工作的组织领导机构，负责协调，制定本地区社区精神卫生工作。 办公室是精神卫生工作的具体组织实施机构，办公室挂靠在相应精神卫生专业机构或卫生管理部门内，配备专、兼职人员。

2、技术指导网络： 一级：防疫医生、乡村医生。 二级：卫生院医生、精防医生、街道医生。 三级：精神专科医生、精防办、精神专科医院。 精神专科医院作为指导中心，负责精神病防治康复的业务技术指导，协助精神卫生工作。 精防办公室负责精神病防治康复的技术管理和业务指导，调查摸底，建档立卡，培训人员，开展精防工作。

九、社区精神病人管治对象及范围 下列各类精神疾病都必须纳入摸底调查范围并建立管理档案。 ※ 1、各类功能性精神病： 1.1 精神分裂症； ※ 1、各类功能性精神病： 　1.1 精神分裂症； 　1.2 情感性精神障碍； 　1.3 分裂情感性精神病； 　1.4 偏执性精神障碍及感应性精神病； 　1.5 周期性精神病； 　1.6 应激相关障碍。

※ 2、癫痫所致精神障碍。 ※ 3、中度及中度以上精神发肓迟滞，精神发育迟滞伴发精神障碍。 ※ 4、对社会、家庭、自身有不良影响的各种人格障碍、性变态、冲动 控制障碍（纵火癖、偷窃癖等）。 5、慢性脑器质性疾病与躯体疾病所致的精神障碍。 6、癔症性精神障碍。 7、吸毒及其所致的精神障碍。 8、酒精所致精神障碍。 9、其他精神活性物质与非依赖性活性物质所致的精神障碍。 10、其他精神障碍。 加※者必须纳入管治范围。

十、社区精神病人管治标准与要求 我市在社区工作中对精神病患者实行分级管治办法，分级标准及管治要求如下： ㈠、分级标准：

1、一级管治： 各类精神疾病发作期、治疗期病人。有下列情况之一者必须纳入一级管治： ①、住院期间请假出院观察者； ②、发作期或治疗中病情波动未入院治疗者； ③、半年内出现过自杀行为或自杀企图者； ④、半年内有影响社会或家庭的行为者。

2、二级管治： 所有精神疾病患者，经过系统治疗后，病情稳定超过半年但仍需要治疗者，符合下列情况之一者可纳入二级管治： ①、连续半年未出现自杀行为或企图自杀者； ②、连续半年无影响社会或家庭的行为者； ③、病情稳定但拒绝治疗者。

3、三级管治： 所有精神疾病患者，病情稳定超过两年，自愿接受治疗，符合下列情况之一者可纳入三级管治： ①、连续两年未出现自杀行为或自杀企图者； ②、连续两年未出现影响社会或家庭的行为者（该行为指冲动、伤人、毁物、行为不轨等）。

4、追踪管治： 所有精神疾病患者经过系统治疗，病情达到痊愈且已停药，符合下列标者可纳入追踪管治： ①、连续五年未发生对社会、家庭及自身不良影响的行为者； ②、出勤工时达200天/年以上者。

㈡、管治要求： 1、一级管治： ①、社区精防医生至少两周随访一次； ②、家庭监护人必须管理好病人，防止发生走失、乱跑、肇事或其他意外，并应严格遵照医嘱督促病人服药，照顾好病人的日常生活； ③、监护小组的其他人员协助管理好病人，督促或陪伴病人参加一些必要的社会活动和康复活动。

2、二级管治： ①、社区精防医生至少每月随访一次； ②、家庭监护人员应管理好病人，防止发生走失、乱跑、肇事或其他意外，并应按医嘱督促病人服药和料理好个人生活，密切注意其病情变化，发现异常应立即同社区精防医生联系，督促病人参加力所能及的劳动和社会活动； ③、监护小组的其他人员应协助做好病人的管理、病情观察、督促服药和参加力所能及的劳动与社会活动等工作； ④、有条件者，可进工疗站接受治疗和劳动康复。

3、三级管治： ①、社区精防医生至少两月随访一次； ②、家庭监护人要经常过问病人的服药情况，注意观察病情变化，发现异常应立即同社区精防医生联系，并督促病人积极参加劳动和社会活动； ③、有条件者，可进工疗站或康复站接受进一步治疗和康复。

4、追踪管治： ①、社区精防医生至少半年随访一次； ②、家庭监护人员要经常关心病人，注意疾病的复发，了解和关心病人的生活及工作，帮助病人解决社交和工作上的困难。

十一、防治措施 （一）早期识别：预防本病重点放在早期识别，早期干预。有人研究精神分裂症患者出现早期精神病性症状到第一次治疗平均为1～2.5年。早期识别精神病前驱期（在精神病性症状明显之前的时期），这些症状包括：

  1）情感变化：猜疑、抑郁、焦虑、情绪不稳、紧张、易激惹、愤怒。 2）认知变化：奇怪的想法，记忆力障碍，注意力障碍。 3）自我感知的变化，对他人感知的变化以及对外界感知的变化。 4）躯体方面感知变化，睡眠障碍，个性改变，各种躯体不适的主诉，无精打采，无所所事，认知障碍。尽管患者为上述症状苦恼，但很少向他人谈及这些症状，亦不会主动寻求帮助。偶有在综合医院求诊躯体不适问题。

（二）早期干预： 1）生物学：亦属临床随访探查时期，适当治疗患者焦虑症状，或给予低剂量抗精神病药物，且缓慢加药，避免产生副作用。 2）心理学方面：获得病人的信任，向病人做出保证，如保密，不住院，不会有严重副作用等；应用心理教育，促进患者接受抗精神药物治疗的依从性。要考虑病人患有精神病的心理创伤。

3）社会学方面：家属成员的心理卫生知识教育，并参与对患者的心理治疗，或同伴朋友同时参与心理教育。特别关注那些对病人高度注意的家庭，病人发病率明显增高。消除家属的心理危机感和过份的情感卷入，会减轻病人日常的压力，对防复发是有益的。 4）药物治疗：某些精神病性症状早期已存在，若早期治疗效果很好。常用药：奋乃静、氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、氟哌啶醇、维思通、舒必利。 5）转诊条件：一旦确诊患者已在疾病发作期，无论初发或者复发，如失去自知力，无治疗要求，对治疗不合作，或对社会秩序有影响应立即考虑送专科医院住院治疗，由家属或监护人陪同办理入院手续，负责供史等。

十二、常见精神疾病的防治 精神分裂症是一组病因未明的常见精神病。多起病于青壮年，主要表现为感知、思维、情感、意志行为等方面的障碍和精神活动不协调。一般无意识及智能障碍、病程多迁延。 精神分裂症是重性精神病中最多见的一种，在社区中占60%以上，发病年龄以16~30岁最多，识别、预防、治疗与康复为重点。

(一)、病程和发病机理 1、遗传因素：调查发现，患者的家族中的患病率比一般人群高数倍，一般来说60%有家族遗传史(二系三代)。 2、神经生物学研究：主要是与脑内多巴胺神经能传递过程失衡有关。目前，抗精神病药物主要是调节多巴胺神经递质来起到 控制精神病症状的作用，所以一旦症状缓解，也不能停药。 3、社会环境因素：临床发现，很多病人发病前均有精神应激因素(刺激如：工作、学习、生活上的各种因素，高考失利、家族不和、工作调动等），心理社会应激负荷增加造成适应障碍→精神异常。

(二)、临床表现 1、精神症状 本病的临床症状十分复杂多样，不同 类型不同阶段的临床表现，可能有很大的差异。主要特点：具有特征性思维和知觉障碍、情感、行为不协调和脱离现实环境，无自知力。

常见： (1)、幻听 精神分裂症的幻听主要以评论性、命令性、持续性语言性 幻听。幻听可见与多种精神病需鉴别。 (2)、联想障碍 联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病患者基本的症状。

松驰：对事物的叙述不能围绕主题，东拉 西扯； 破裂：句与句之间缺乏联系； 象征性思维：象征概念无人理解，推理离奇古怪。 牵连观念：见别人吐痰，认为吐弃他、骂他，见别人说话认为是在议论他等。

(3)、妄想：原发性、继发性 原发性：突然产生，与患者当时的环境，心理背景不一致。原发性妄想具有诊断价值。 继发性：常与环境、心理背境有联系。 其次还有钟情与被钟情妄想，夸大妄想……

(4)、情感障碍：最常见的是情感淡漠和不协调。 对周围发生的事表示冷淡，甚至对自己不能正常工作、生活表示无所谓。 不协调最多的是喜怒哀乐与周围的环境不一致，无故或为一些小事而发怒，别人难以理解。

(5)、行为障碍：木僵、怪异行为、模仿行为、刻板行为。 木僵：不说、不动、不喝、姿势固定——紧张性兴奋； 怪异行为：奇装、手舞足蹈； 模仿行为：模仿他人行为、言语； 刻板行为：重复一个单调的言语或行为；

(6)、意志减退：情感淡漠、孤僻、无意志要求，不想工作、学习、不想接触社会； (7)、被动体验：被洞悉感、思维被扩散等。属Schmeilder一级症状； (8)、自知力缺乏：如否认自己有病。

(三)、临床分型 1、偏执型 2、青春型 3、紧张型 4、单纯型 5、未定型

(四)、诊断与鉴别 根据患者具有特征性思维、知觉障碍、情感不协调及意志缺乏等症状，病程持续 3月以上，并有缓慢发展趋势，无特殊阳性体征，无意识及智能障碍，即可诊断。

1、神经衰弱：精神分裂症早期可能出现类似神经衰弱的症状，如睡眠障碍、周身不适但无治疗要求，社会适应差、孤僻、不合群、工作、学习受损等。而神经衰弱则以衰弱症状为主，治疗要求迫切有自知力。 2、情感障碍：主要是与躁狂与抑郁鉴别，情感障碍病人内心体验丰富与环境及内心体验一致，缓解期如常人。

3、反应性精障：有明显的精神创伤，且病中症状常与心理创伤因素有关，一旦心理因素缓解，症状消失如常人。 4 、其他：如脑器质性，躯体疾病所致精神障碍，均有相关的疾病基础。

(五)、治疗 ①、抗精神病药，社区中应用药物应掌 握 5种 ②、用药原则 ③、不良反应及处理

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