第十三章 抗精神失常药 1、精神：指心理活动，它包括感觉、思维、情感、意志、行为和语言等基本过程。 2、精神失常：是一类由多种原因引起的精神活动障碍的疾病。包括：

A 精神分裂症 B 躁狂症 总称为情感性精神病 C 抑郁症 D 焦虑症 以思维障碍、情感障碍为最常见，临床表现为病人思维缺乏逻辑性，语言不连贯，还出现各种幻觉、妄想。治疗以氯丙嗪为代表。 A 精神分裂症 表现为情绪高涨，思维亢进，联想丰富，语言增多等。治疗以碳酸锂为代表。 B 躁狂症 总称为情感性精神病 表现为情绪低落，语言减少，消极厌世，甚至企图自杀。治疗以丙咪嗪为代表。 C 抑郁症 表现为紧张、焦虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。治疗以安定为代表。 D 焦虑症

3、抗精神失常药：能够治疗精神失常的药物。根据临床用途，分四类：抗精神病药、抗躁狂症药、抗抑郁症药及抗焦虑症药。

脑内4条ＤＡ能神经通路： ①中脑-边缘系统通路; ②中脑-皮质通路:与精神、情绪、行为活动有关； ③黑质-纹状体通路:控制锥体外系运动功能，协调肌肉的随意运动； ④下丘脑-垂体通路:与调控下丘脑垂体前叶激素分泌有关。

第一节 抗精神病药 1、定义：在清醒状态下能消除精神病人幻觉、妄想、躁狂等症状的药物。 2、分类：根据化学结构的不同，可将其分为： 第一节 抗精神病药 1、定义：在清醒状态下能消除精神病人幻觉、妄想、躁狂等症状的药物。 2、分类：根据化学结构的不同，可将其分为： （1）吩噻嗪类，如氯丙嗪； （2）硫杂蒽类，如氯普噻吨； （3）丁酰苯类，如氟哌啶醇； （4）其他类药，如氯氮平。

一、吩噻嗪类 氯丙嗪（Chlorpromazine） 【体内过程】 （1）口服吸收不规则,2-4h达峰； 又称冬眠灵（Wintermin） 【体内过程】 （1）口服吸收不规则,2-4h达峰； （2）脂溶性高,易透过血脑屏障,丘脑、海马等部位浓度高； （3）主要经肝药酶代谢； （4）原形物及代谢物由肾排。

【药理作用】 主要是阻断DA-R，还可阻断α-R 和 Ｍ-R。 1. 对中枢神经系统的作用 (1)镇静、安定作用：正常人一次口服本品100mg后，表现出镇静、安定、感情淡漠，对周围事物不感兴趣，在安静的环境中可诱导入睡，但易唤醒，醒后神志清楚。易产生耐受性。可用于麻醉前给药。对伴有幻觉、妄想、精神运动性兴奋状态的精神病患者服用后，可使其幻觉、妄想等症状消失，使患者安定下来。

(2)抗精神病作用：大剂量氯丙嗪可迅速控制患者兴奋、躁动症状，消除其幻觉、妄想等症状，使其理智恢复，生活自理。需长期服药，而长期使用不产生耐受性。 病因：与大脑内DA能神经功能过强有关，使DA-R中D2Ｒ密度过高， DA与D2Ｒ结合产生兴奋Ｒ作用。　　

[机理] 氯丙嗪能选择性阻断中脑—皮质和中脑—边缘系统通路中多巴胺D2Ｒ而发挥抗精神病作用。氯丙嗪是 D2R的阻断剂。　　　

(3)镇吐作用：有强大的镇吐作用。但对晕动病（晕车、晕船）引起的呕吐无效。 作用特点： （1）小剂量能选择性抑制延脑催吐化学感受区（CTZ）的 D2-R。 （2）大剂量直接抑制呕吐中枢。

(4)影响体温调节：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度的变化而升降 。 特点：对正常或发热的体温均可降低，在低温环境（如冰敷）下，可使体温降至34℃左右。

(5)加强中枢抑制药的作用：氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。合用时，应适当减少后者的用量。

2．自主神经系统的影响 (1)α- R 阻断作用：降低血压。 机理：①阻断α-R，翻转AD的升压效应；②抑制血管运动中枢；③直接扩张血管。 Q &A：氯丙嗪引起的血压降低能否用AD升压？ (2)阻断M-R作用：大剂量出现口干、便秘、视力模糊、心动过速及尿潴留等不良反应。

3．内分泌系统的影响 抑制催乳素抑制因子--催乳素分泌增加 促性腺激素释放 促皮质激素（ACTH） 生长素分泌 氯丙嗪阻断下丘脑垂体通路的D2受体，使垂体内分泌的调节受到抑制。 抑制催乳素抑制因子--催乳素分泌增加 促性腺激素释放 促皮质激素（ACTH） 生长素分泌

【临床应用】 1. 各型的精神分裂症：有效率约70%以上，不能根治。对精神病患者，该药不产生耐受性。 2. 躁狂症及伴有兴奋、紧张、妄想、幻觉等症状的其他精神病。 3. 各种疾病及药物（除晕动症外）引起的呕吐和顽固性呃逆。

4. 人工冬眠 氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂。具有镇静、催眠、降温、抗休克作用。 4. 人工冬眠 　配合物理降温,氯丙嗪可使体温降至正常以下，产生冬眠深睡状态,称人工冬眠。 氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶组成冬眠合剂。具有镇静、催眠、降温、抗休克作用。 　　临床把冬眠合剂用于治疗严重感染或创伤、中毒性高热、惊厥、甲状腺危象、妊娠毒血症、感染性休克、中暑等。

5、低温麻醉 临床上配合物理降温（如冰浴等），用于低温麻醉。 6、神经官能症：小剂量可治疗神经官能症。

嗜睡、困倦、视物模糊、口干、鼻塞、心悸、便秘、尿潴留、体位性低血压 【不良反应】 嗜睡、困倦、视物模糊、口干、鼻塞、心悸、便秘、尿潴留、体位性低血压 1、一般反应： 2、锥体外系反应：长期大量使用氯丙嗪时最常见的副作用。

①帕金森氏综合征。最为多见，表现为肌肉震颤、肌张力增高、表情呆板（ 面具脸）、动作迟缓等； ②急性肌张力障碍。表现为口舌、面、颈部大幅度怪异动作。 　　前三种症状发生机理：阻断黑质一纹状体通路的D2受体。可用胆碱受体阻断药安坦（苯海索）或东莨菪碱缓解。而迟发性运动障碍，禁用抗胆碱药对抗。早期发现及时停药，部分患者可恢复 ③静坐不能：出现坐立不安，反复徘徊。 ④迟发性运动障碍：表现为不自主的呆板运动（吸吮、舐舌、咀嚼等）及四肢舞蹈动作，较少见，多在长期用药后出现，且持久存在。

3、过敏反应：皮疹、皮炎、肝损害、粒细胞减少。 4、内分泌障碍：长期用药可见乳房增大、泌乳、排卵延迟、月经不调或停闭、儿童生长迟缓等。

【禁忌症】 有癫痫史者禁用 昏迷者（特别是应用中枢抑制药后）禁用 严重肝功能损害者、青光眼患者禁用 乳腺增生、乳腺癌患者禁用 冠心病(易诱发猝死)及伴有心血管疾病的老年患者慎用。

氯丙嗪 精神失常氯丙嗪，阻断α、M、DA-R 。 安定镇吐兼降温，谨防低压帕氏征。

表13-1 吩噻嗪类抗精神病药作用比较 药 物 降压作用 300～800 +++ ++ 1～20 + 6～20 8～32 200～600 表13-1 吩噻嗪类抗精神病药作用比较 药 物 抗精神病剂量(mg/d) 镇静作用 锥体外系反应 降压作用 氯丙嗪 300～800 +++ ++ +++ （im） ++(po) 氟奋乃静 1～20 + 三氟拉嗪 6～20 奋乃静 8～32 硫利达嗪 200～600 注：+++：强；++：中等；+：弱； im：肌内注射；po：口服

氟哌啶醇（氟哌丁苯） 为第二代。 二、丁酰苯胺类 【特点】：1. 抗精神病作用比氯丙嗪强50倍； 2. 锥体外系反应高达80%； 【特点】：1. 抗精神病作用比氯丙嗪强50倍； 2. 锥体外系反应高达80%； 3. 镇吐作用明显； 4. 降压、镇静作用小于氯丙嗪； 适用于以兴奋躁动、幻觉、妄想为主有精神分裂症及躁狂症。可致畸，孕妇禁用。

氯普噻吨（泰尔登） 三、硫杂恩类： 【特点】 作用与氯丙嗪相似。 1. 抗精神病作用不及氯丙嗪； 2. 镇静作用强于氯丙嗪； 【特点】 作用与氯丙嗪相似。 1. 抗精神病作用不及氯丙嗪； 2. 镇静作用强于氯丙嗪； 3. 兼有抗抑郁作用。 适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、神经官能症及更年期抑郁症。

四、其他类： 氯氮平(Clozapine) 　为第一代非典型抗精神病药。适用于慢性精神分裂症，对其他药物无效的病例仍有效。几乎无锥体外系反应。 利培酮（risperidone，利司培酮） 为非典型抗精神病药，是新近研制的第二代抗精神病药，对Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂症，包括急性和慢性患者均有效，对患者的认知功能障碍和继发性抑郁也具有较好的治疗作用。副作用少。

第2节 抗抑郁症药 抑郁症是一种情感精神障碍性疾病，以情绪过分低落为主要症状，表现为情绪低落、言语减少、活动迟缓、自责自罪。发病机制可能与脑内单胺类神经递质水平的改变有关。 脑内5-羟色胺（5-HT）缺乏是发病的基础，在此基础上，去甲肾上腺素能神经功能降低为抑郁。

三环类抗抑郁药四环类抗抑郁药其他类抗抑郁药 根据化学结构分为 抗抑郁药是能增强5-羟色胺能神经或去甲肾上腺素能神经功能，使情绪提高、精神振奋的药物。 三环类抗抑郁药四环类抗抑郁药其他类抗抑郁药 根据化学结构分为

表13-2 三环类抗抑郁药的作用比较 药 物 t1/2( h) 5-HT NA 镇静作用 抗胆碱作用 米帕明 9～24 ++ 地昔帕明 表13-2 三环类抗抑郁药的作用比较 抑制单胺类递质再摄取 药 物 t1/2( h) 5-HT NA 镇静作用 抗胆碱作用 米帕明 9～24 ++ 地昔帕明 14～76 - +++ + 阿米替林 17～40 多塞平 8～24 氯米帕明 20~26 注： +++ ： 较强；++：中等；+：弱；-：无作用

第三节抗躁狂药 碳酸锂 【药理作用与临床应用】 治疗量对躁狂症有显著疗效,使患者语言、行为恢复正常。亦可使精神分裂症的情感障碍得到改善。

临床用于： 1.主要用于治疗躁狂症 2.对精神分裂症的兴奋躁动症状亦有效。 本药显效慢(5～7d),充分显效需要2～3周,因此轻、中度躁狂宜加用安定,重度躁狂宜加用氟哌啶醇,以快速控制症状。

不良反应 1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等，与锂盐刺激粘膜有关 2、抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿等。 3、中毒 使用过量、缺钠或肾小球滤出减少时，容易发生锂盐中毒，主要表现为意识障碍、昏迷、肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤及癫痫发作，当血锂浓度达到每升1.5-2.0mmol时，应立即停药。

小结 镇静安定抗精神病 用于急慢性精神分裂症 镇吐 用于药物、胃肠炎、放射病等引起的呕吐（晕动病无效） 抑制体温调节 用于人工冬眠 镇静安定抗精神病 用于急慢性精神分裂症 镇吐 用于药物、胃肠炎、放射病等引起的呕吐（晕动病无效） 抑制体温调节 用于人工冬眠 加强中枢抑制药作用 中枢神经系统 氯丙嗪的作 用及应用 阻断a受体 低血压 阻断M受体 口干、便秘 自主神经系统 乳房肿大、泌乳 排卵延迟及停经 内分泌系统 一般反应 嗜睡、乏力 锥体外系反应 急性中毒 不良反应