症状性颅内动脉狭窄患者— 缺血性卒中二级预防值得关注的高危人群 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 毕 齐 毕 齐

流 行 病 学 药 物 优 化 治 疗 支架治疗 vs 强化内科治疗 颅内动脉狭窄 高危

颅内动脉狭窄流行病学 亚洲高发生率 中国51%

缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄特征 527例国内脑梗死/TIA (2004-2005) DSA:主动脉弓+锁骨下动脉+全脑 好发部位：颅内-MCA,ICA颅内段; 颅外-ICA/VA起始部 中年(41-60岁)和老年(>60岁)以合并颅内外动脉狭窄为最高 N=49 N=253 N=225 中华医学杂志，2008，88（17）：1158-1162．

颅内外动脉狭窄的危险因素 年龄 高血压 糖尿病 血脂异常 冠心病 多因素Logistic回归分析显示，相对于无病变组 参数 颅外动脉狭窄 颅内动脉狭窄 OR(95%CI) 年龄 1.05（1.01～1.12） 高血压 1.54（1.12～2.87） 糖尿病 1.89（1.13～4.01) 1.95（1.36～3.57） 血脂异常 1.69（1.08～3.96) 1.72（1.29～3.06) 冠心病 3.16 (1.67～8.93) 中华医学杂志，2008，88（17）：1158-1162．

颅内外动脉狭窄-面临卒中复发高危风险 17例 25例 47例 100例症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄患者3年内复发脑血管事件47例 3年内 第1年内，每100例患者复发脑血管事件 17例 2年内，每100例患者累计复发数增至25例 3年内，每100例患者累计复发数增至47例 17例 25例 47例 3年内 2年内 1年内 一项香港前瞻性研究，连续性纳入705例发病7天内的缺血性卒中患者，有345例(49%)患者存在颅内外动脉粥样硬化性病变，随访此类患者长达3.5年。 Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366

脑动脉狭窄是血管事件和死亡的独立危险因素 血管事件和死亡风险： 同时存在颅内和颅外动脉狭窄＞仅存在颅内动脉狭窄＞仅存在颅外动脉狭窄 Stroke 2000; 31:2641–7. 7

狭窄动脉数量是血管事件和死亡的独立预测因子 705例急性缺血性卒中中国患者，49%例有大动脉闭塞性病变 在有颅内血管病变的卒中患者中，狭窄血管的平均数量为2.7支，最多为9支 Stroke 2000; 31:2641–7.

颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大 ≥70% vs ＜70%： HR= 2.08 P=0.0019 WASID研究的结论：在症状性IAS 患者中狭窄程度严重者、事件发生在17 天内者是复发性狭窄动脉区域缺血性卒中的独立 预测因素，女性和入组时NIHSS＞1 分的患者也是复发性狭窄动脉区域缺血性卒中的高危人群，其中严重狭窄是最强的预测因素；而以往回顾性研究认为与复发性狭窄动脉区域缺血性卒中的危险有关联的2 个因素，即病变位于后循环（椎基底动脉）和抗栓治疗失败，在这个设计和实施严格的前瞻研究中未得到证实。 Background—Antithrombotic therapy for intracranial arterial stenosis was recently evaluated in the Warfarin versus Aspirin for Symptomatic Intracranial Disease (WASID) trial. A prespecified aim of WASID was to identify patients at highest risk for stroke in the territory of the stenotic artery who would be the target group for a subsequent trial comparing intracranial stenting with medical therapy. Methods and Results—WASID was a randomized, double-blinded, multicenter trial involving 569 patients with transient ischemic attack or ischemic stroke due to 50% to 99% stenosis of a major intracranial artery. Median time from qualifying event to randomization was 17 days, and mean follow-up was 1.8 years. Multivariable Cox proportional hazards models were used to identify factors associated with subsequent ischemic stroke in the territory of the stenotic artery. Subsequent ischemic stroke occurred in 106 patients (19.0%); 77 (73%) of these strokes were in the territory of the stenotic artery. Risk of stroke in the territory of the stenotic artery was highest with severe stenosis 70% (hazard ratio 2.03; 95% confidence interval 1.29 to 3.22; P0.0025) and in patients enrolled early (17 days) after the qualifying event (hazard ratio 1.69; 95% confidence interval 1.06 to 2.72; P0.028). Women were also at increased risk, although this was of borderline significance (hazard ratio 1.59; 95% confidence interval 1.00 to 2.55; P0.051). Location of stenosis, type of qualifying event, and prior use of antithrombotic medications were not associated with increased risk. Conclusions—Among patients with symptomatic intracranial stenosis, the risk of subsequent stroke in the territory of the stenotic artery is greatest with stenosis 70%, after recent symptoms, and in women. 对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。 9 Kasner SE, et al. Circulation 2006;113:555-563 9 9

发病机制－ 颅内动脉粥样硬化性狭窄导致卒中 发病机制－ 颅内动脉粥样硬化性狭窄导致卒中 低灌注； 斑块破裂、斑块内出血或斑块的生长导致 狭窄部位血栓形成； 狭窄部位远端的血栓栓塞事件； 狭窄部位直接闭塞穿支血管。

2011年中国CISS分型 LAA： 1.有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%） 2.如果非穿支动脉孤立梗死灶类型，需排除心源性 3.排除其他病因 Gao S, et al. Frontiers in Neurology 2011;2:1-5

颅内动脉狭窄的检测 在过去,我们只能通过尸检观察动脉粥样硬化的形态。其他原因的动脉狭窄更是无从检测。 http://images.medscape.com/pi/editorial/cmecircle/2004/3598/images/libby/slide005.gif

充分、正确利用各脑血管检查手段来 正确诊断缺血性卒中的病理基础 TCD CTA MRA DSA 为金标准

流 行 病 学 颅内动脉狭窄 药 物 优 化 治 疗 关键词:抗血小板,抗凝,单抗,双抗 高危 支架治疗 vs 强化内科治疗

问题: 抗栓： 抗血小板还是抗凝？ 单药还是联合抗血小板治疗？ 综合治疗 强化内科治疗？

颅内动脉狭窄是抗血小板 还是抗凝治疗更优？ WASID研究 the Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease 颅内动脉狭窄是抗血小板 还是抗凝治疗更优？ 缺血性卒中或TIA 发生90天内 颅内动脉狭窄达50%~99% 华法林（INR 2-3） 主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡 共入选患者 569例 随机化 随访1.8 年 WASID研究是一项多中心的前瞻性、随机、双盲试验，对于颅内动脉粥样硬化狭窄（IAS）的缺血性卒中患者的抗栓治疗可谓是一项里程碑研究，目的是比较抗凝和抗血小板治疗哪一种在预防血管事件上疗效和安全性更好。共纳入北美59家大学医院569例症状性IAS患者参加了这项试验。 入选标准： 主要颅内动脉（颈动脉、大脑中动脉、椎动脉或基底动脉）狭窄造影证实达50%~99%，该狭窄导致随机化之前90天内有一过性缺血性卒中（TIA）或非致残性卒中，改良Rankin量表评分3分；患者年龄≥40 岁 排除标准 颅外颈动脉狭窄50%~99%，颅内动脉非动脉粥样硬化性狭窄，心源性栓塞（如房颤），有阿司匹林或华法林禁忌症，随机分组后有肝素适应症，合并其他疾病导致生存时间低于5年。 569 例患者被随机分配到阿司匹林组（N=280）和华法令组（N=289）。患者自缺血性神经事件到入组的中位时间为17 天，平均随访时间为1.8 年。两组的基线资料，均无统计学差异。主要终点指标是缺血性卒中、出血性卒中和非卒中性血管性死亡的复合事件；评判安全性的指标是严重出血并发症、血管性和非血管性死亡。 阿司匹林650mg bid 比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性 Chimowitz MI, et al. NEJM 2005,352:1368-1370 16

WASID研究证实： 抗血小板治疗综合疗效优于抗凝治疗 因为担心华法令组患者的安全, 这项试验被提前终止。 主要终点事件无差异，但抗血小板治疗组不良事件发生率更低 华法林组 阿司匹林组 HR P值 严重出血 8.3% 3.2% 0.39 0.01 死亡 9.7% 4.3% 0.46 0.02 Chimowitz MI, et al. N Engl J Med, 2005; 252:1305 17

WASID 研究告诉我们什么？ 单用阿司匹林优于华法林 在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝治疗。 单用阿司匹林优于华法林 然而，在WASID研究整体人群中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率高达18.6%（106/569），其中73%（77/106）发生在狭窄动脉对应区域。 单用阿司匹林还是不足够的，需要探索 颅内动脉狭窄的更优化的治疗策略？ Famakin BM, et al. Stroke. 2009;40:1999-2003. 18

对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者 早期短期双联抗血小板治疗的临床研究 入选标准 给药方案 新近３个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES 随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗７天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗 发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性 注：临床用药请参照中国产品说明书

CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37.3% 60 51 RRR 25.2% p = 0.078 RRR 37.3% p = 0.011 50 44 38 40 37 MES+（阳性）的病人数 ASA 75 mg QD ASA75mg +氯吡格雷75mg QD 30 25 20 20 10 基线 第1天 第7天 1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 2233–40. 20

CARESS：ASA单药治疗组有4例卒中复发 氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血 联合治疗 单药治疗 (氯吡格雷 + ASA) (ASA) 特征 (n=51) (n=56) 任何出血 2 (3.9) 1 (1.8) 致命性出血 0 0 大出血包括颅内出血 0 0 小出血 2 (3.9) 1 (1.8) 任何再发血管事件 TIA/缺血性卒中 5 (9.8) 12 (21.4) 狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 4 (7.8) 11 (19.6) 缺血性卒中 0 4 (7.1) 心肌梗死 1 (2.0) 0 值用 n (%)来表示. 所有比较的P>0.05. CARESS 21

ASA 75-160 mg o.d. to all pts from D1 to D7 ± 1 CLAIR: 研究设计 前瞻性、随机、平行对照、结局盲法评定 (PROBE) 筛查  治疗和随访  D1 D2 D7 ± 1 氯吡格雷 300 mg 氯吡格雷 75 mg o.d. 氯吡格雷+ 阿司匹林 50 N = 100 R ASA 75-160 mg o.d. to all pts from D1 to D7 ± 1 单用阿司匹林 MES D-1 随机 纳入 研究结束    DWI 入组标准：发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性 方案：随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗７天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗 Wong KS, Fu JH, Hu ang YN, et a.l Clopidogrel plus asp irin for infarct reduction in acute stroke/T IA patientsw ith large artery stenos is and microembolic singals. 6th Asia Pacific Conference Against Stroke, 2009, 9: 6􀀁10.

氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天， MES的阳性率显著降低达42% 意向性治疗分析 80% RR 42%, p=0.025 67.3% 70% 56.5% 60% 54.0% 51.0% 基线 Day 2 Day 7 50% 40% 31.1% 30% 23.3% CLA IR 研究是一项在中国、新加坡、马来西亚和泰国人群中进行的前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评价, 比较氯吡格雷+ 阿司匹林与安慰剂+ 阿司匹林对颅内动脉或颈动脉狭窄并经经颅多普勒监测发现MES 的急性缺血性卒中或T IA 患者的疗效。CLA IR研究证实在以颅内大动脉狭窄为主的急性缺血性卒中或TIA 患者中氯吡格雷联合阿司匹林治疗较单用阿司匹林显著减少MES, 联合治疗较单药治疗有降低卒中复发的趋势。CLAIR研究为亚洲卒中人群二级预防中早期短程应用双联抗血小板治疗提供了新的证据, 对卒中二级预防策略的选择具有重要的指导意义。 20% 10% D1 2 7 D1 2 7 单药治疗 ASA 75mg 联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg

氯吡格雷75mg联合ASA治疗第7天， MES阳性率进一步显著降低达54.4% 意向性治疗分析 80% 67.3% RR 54.4%, p=0.006 70% 56.5% 60% 54.0% 51.0% 基线 Day 2 Day 7 50% 40% 31.1% 30% 23.3% 20% 10% D1 2 7 D1 2 7 单药治疗 ASA 75mg 联合治疗 氯吡格雷75mg + ASA 75mg

CLAIR亚组分析显示，连续7天双联抗血小板治疗可进一步减少MES 34例接受双重抗血小板治疗，36例阿司匹林单药治疗。 RRR 56% 2011 May ESC, Hamburg Germany

氯吡格雷和阿司匹林联合用药较阿司匹林单用 更有效减少微栓子信号，减少卒中复发-荟萃分析 氯吡格雷和阿司匹林联合用药较阿司匹林单用 更有效减少微栓子信号，减少卒中复发-荟萃分析 CARESS研究人群为颈动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者 CLAIR研究人群为颅内外动脉狭窄≥50%且MES阳性的缺血性卒中/TIA患者，以颅内动脉狭窄为主 CARESS和CLAIR至少出现1次微栓子信号患者数的荟萃分析 CARESS和CLAIR出现卒中复发患者数的荟萃分析 Lancet Neurol 2010; 9: 489–97 26

急性缺血性卒中或TIA双抗和单抗治疗的比较 -RCT系统综述和荟萃分析 方法： 电子参考书目检索已完成的在急性(≦3d)缺血性卒中/TIA患者中比较 双抗和单抗的RCTs；分析的主要指标为复发卒中* 结果： 纳入来自12个已结束RCTs的3766例患者 指标 双抗 (ASA+Clop; ASA+Dip) 单抗 (ASA; Clop; Dip) RR (95%CI) 复发卒中* 3.3% 5.0% 0.67 (0.49-0.93) 复合血管事件** 4.4% 6% 0.75 (0.56-0.99) 复合事件*** 6.6% 9.1% 0.71 (0.56-0.91) 主要出血 0.9% 0.4% 2.09 (0.86-5.06) *复发卒中：缺血性，出血性，未知，致死，非致死 **复合血管事件：卒中，心梗，血管性死亡 ***复合事件：卒中，TIA，急性冠脉综合症，全因死亡 急性缺血性卒中/TIA患者予以双抗治疗似乎可安全并更有效的减少卒中 复发 和复合血管事件；该结果需要前瞻性研究的验证。 结论： 注：临床用药请参照中国产品说明书 Geeganage CM, et al. Stroke. 2012 Jan 26. doi: 10.1161/​STROKEAHA.111.637686

双联抗血小板治疗较单用更显著减少 急性缺血性卒中/TIA的卒中复发 3.3%vs.5.0% P=0.02

西洛他唑+ASA vs 氯吡格雷+ASA？ TOSS Ⅱ Cilostazol 100 mg twice daily (n=232) Double-blind, double- dummy, active-controlled, randomized, multicenter Trial for 7 months Cilostazol 100 mg twice daily (n=232) 症状性ICAS 急性缺血性卒中发生14天内 R All patients received ASA 75-150mg/day during the study n=457 (n=225) Clopidogrel 75mg per day 主要终点是MRA提示症状性ICAS的进展。 次级终点为经MRI证实的新发缺血病灶、任何卒中事件和严重的出血并发症。 Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42

主要终点事件的判定 A→B: progression C→D: regression

TOSS-Ⅱ: 西洛他唑组和氯吡格雷组的症状性颅内 动脉狭窄进展无明显差异 End Point Cilostazol, n (%) Clopidogrel, P Progression (primary outcome) 20 (9.3) 32 (15.5) 0.092 Regression 61 (30.2) 49 (23.7) 0.139 Cilostazol did not reduce the progression of symptomatic ICAS (20 of 202) compared to clopidogrel (32 of 207) (odds ratio, 0.61; P0.092), Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42

氯吡格雷比西洛他唑有减少新发缺血灶的趋势 End Point Cilostazol, n (%) Clopidogrel, n (%) P Any new ischemic lesion 34 (18.7) 23 (12.0) 0.078 New ischemic lesions in the territory of symptomatic ICAS 22 (12.0) 17 (8.9) 0.321 More patients in the cilostazol group had new ischemic lesions at the follow-up MRA than those receiving clopidogrel, as well as in the territory of the symptomatic ICAS, but this difference was not statistically significant. Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42

Total cardiovascular events 氯吡格雷有进一步降低临床事件的趋势 There was no statistical difference in the occurrence of clinical events by treatment group, although events tended to be more frequent in the cilostazol group. End Point Cilostazol, n (%) Clopidogrel, n (%) P Total cardiovascular events 15 (6.4) 10 (4.4) 0.312 Nonfatal stroke 11 (4.7) 6 (2.6) 0.324 Nonfatal MI 3 (1.3) 2( 0.8) 0.624 Vascular death 1 (0.4) 2 (0.8) 0.607 Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42

TOSS-Ⅱ: Ischemic stroke Events The cilostazol group had 11 nonfatal strokes (10 ischemic strokes and 1 hemorrhagic stroke). In the clopidogrel group, 6 subjects had ischemic strokes, 1 of which was fatal. There were no significant differences in the frequency of new ischemic lesions (on brain MRI) between the cilostazol group (34 of 182; 18.7%) and the clopidogrel group (23 of 191; 12.0%; P0.078). Sun U. Kwon, et al. Stroke. 2011;42

TOSS-Ⅱ: 结论 西洛他唑联合阿司匹林并不比氯吡格雷联合阿司匹林更显著减少症状性颅内动脉狭窄的进展 新发非症状性脑缺血灶在氯吡格雷组更少 两组的血管事件和出血并发症类似 ESC 2009 oral presentation. http://www.medscape.com/viewarticle/704459

TOSS Ⅱ: 局限性 随访期仅仅 7 个月，太短难于真正看出疗效. MRA 反映动脉狭窄的准确性. ESC 2009 oral presentation. http://www.medscape.com/viewarticle/704459

早期积极药物治疗的队列研究 TIA或缺血性卒中发病90天内 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（50-99%） n=22 阿司匹林300mg/d+氯吡格雷300-600mg/d 负荷剂量，随后75mg/d至少3个月 阿司匹林81mg/d+氯吡格雷75mg/d维持治疗。 若患者有经济困难或副作用，则改为ASA单药治疗；否则，坚持双抗治疗。 3个月后 入组 平均随访1.2年 F. Nahab, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2011:1-5 37

平均随访1.2 年, 无新的缺血性卒中、脑出血或其他血管性死亡发生 早期积极药物治疗，可预防血管事件复发 平均随访1.2 年, 无新的缺血性卒中、脑出血或其他血管性死亡发生 结论: 早期联合控制血压、血脂，合用阿司匹林和氯吡格雷可有效预防症状性颅内动脉狭窄患者的脑血管事件或血管性死亡，值得进一步研究 All patients were placed on aspirin 325 mg daily and loaded with clopidogrel 300 to 600 mg daily with clopidogrel 75 mg daily continued for a minimum of 3 months. After 3 months, aspirin was reduced to 81 mg daily and clopidogrel 75 mg daily was continued unless patients reported cost difficulties or adverse events, at which time they were switched to aspirin monotherapy. F. Nahab, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases; 2011:1-5 38

流 行 病 学 药 物 优 化 治 疗 支架治疗 vs 强化内科治疗 颅内动脉狭窄 高危

在颅内动脉狭窄（≥70% ）患者中置入 Wingspan支架的队列研究 主要终点事件为30天内任何卒中或死亡，和30天后的同侧缺血性卒中。并将本研究结果与WASID研究数据进行对比。 术后阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg治疗1月 术前阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg至少3天 TIA或缺血性卒中发病90天内 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（≥70%） n=100 之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格雷75mg/d维持治疗 Wingspan支架置入术 Wei-Jian Jiang, et al. Stroke 2011;42:1971-1975

Wingspan支架队列研究的 事件发生率低于WASID研究 2年事件发生率：9.6% 1年事件发生率：7.3% Wingspan支架队列研究的主要终点事件的1年发生率较WASID研究中显著降低（7.3% VS.18%），其中30天卒中或死亡率为5%。 Wei-Jian Jiang, et al. Stroke 2011;42:1971-1975

支架治疗较药物治疗获益更多吗？ 仍需随机对照研究来进一步探讨！ 虽然Wingspan支架队列研究的事件发生率低于WASID研究，但这两个研究队列的比较并不合理: - 不是同一研究人群 - 药物治疗存在差异（Wingspan支架队列研究的抗血小板治疗更积极） 仍需随机对照研究来进一步探讨！

首个前瞻性比较强化内科治疗和支架成形术治疗 症状性颅内动脉狭窄研究SAMMPRIS最新公布 让我们再来看一下2011年国际上最新公布的SAMMPRIS研究结果。该研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS（美国国立神经疾病与卒中研究院）牵头、比较积极药物治疗和联用支架成形术对症状性颅内动脉严重狭窄预防卒中复发的研究，发表在权威新英格兰杂志上。 Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003 43

SAMMPRIS研究设计 强化内科治疗 Patients with 70-99% stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment R 预期随访1-3年（平均2年） 强化内科治疗+支架置入术 Chimowitz MI, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011; 20(4): 357-368 44

强化内科治疗 包括： -ASA 325 mg/d+ 氯吡格雷75mg/d 合用前90天 -降压：收缩压低于140 mmHg，糖尿病患者应低于130 mmHg -调脂[低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）低于70 mg/dL或1.81 mmol/L] -控制血糖 -积极改善生活方式等

SAMMPRIS：积极药物治疗， 对颅内动脉严重狭窄患者获益更明显 纳入发病30天内的非致残性缺血性卒中合并颅内大动脉严重狭窄70-99%，随机接受积极药物治疗(包括氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂等)或联合Wingspan支架置入术，因支架组30天内卒中或死亡率显著高于药物治疗组(14.7%vs.5.8%，P=0.002)，导致研究被提前终止。 1年终点事件率20.0% Wingspan支架组 主要终点*年累积率（%） 1年终点事件率12.2% 积极药物治疗组 SAMMPRIS研究人群包含颅内大动脉严重狭窄70-99%导致的发病30天内的非致残性缺血性卒中患者，随机接受积极药物治疗或联合Wingspan支架置入术，其中积极药物治疗组包括氯吡格雷和ASA治疗90天、降压、降脂、控制血糖以及生活方式的改变，美国共50家中心参与研究，计划纳入764例患者，然而451例的中期报告发现支架组30天内卒中或死亡率高达14.7%，显著高于药物治疗组5.8%的比例，导致研究被提前终止。这张图是两组1年终点事件率的比较，从图中可以看到，Wingspan支架组的年终点事件率为20%，而积极药物治疗组仅12%，P=0.009，有显著差异。因此，SAMMPRIS研究结论证实积极药物治疗对症状性颅内动脉严重狭窄患者的获益较支架组更有优势，而氯吡格雷在积极抗栓治疗中具有重要的地位。 *主要终点：30天内死亡或卒中或30天后责任动脉供血区的卒中 月 Chimowitz MI , et al. N Engl J Med 2011;365(11):993-1003 46

SAMMPRIS的局限性 区分卒中高危人群-更适于接受颅内支架置入治疗？ 并非所有颅内动脉狭窄患者都有较高风险，存在血流动力学障碍的患者的复发 率可高达61%；而没有血流动力学障碍的患者此比例为38%。 介入医生的技术和经验 29个月的研究期内，50家中心仅完成了200余例支架置入治疗，平均每家中心1年还不足2例。 两组设计不匹配 支架置入组较多应用了氯吡格雷600 mg作为术前用药，在这部分患者中，氯吡格雷使用与术后出血并发症的发生是否存在联系，现缺乏相关数据分析。 长期和短期疗效的关系 30天内不良事件发生率差异显著，但30天至1年时两者的对比无差异；术后1年随访数据不足样本量的一半，且并无更长期随访数据 仅采用单一支架 SAMMPRIS研究中仅采用一种支架系统，即Wingspan自膨式支架释放系统，其他类型支架较Wingspan支架是否更安全、有效，不得而知

SAMMPRIS 颅内动脉狭窄的支架治疗 仍需继续探索……

2011中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南

2011中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南 推荐： （1）症状性颅内动脉狭窄患者宜首先采用药物优化的治疗（ Ⅰ级 推荐，A级证据），具体见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发 作二级预防指南2010。药物治疗无效后可考虑在有条件的机 构进行球囊成形和（或）支架置入术治疗（ Ⅲ级推荐，C级 证据）。 （2）无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄目前尚不推荐球囊成形和 （或）支架置入术治疗（ Ⅰ级推荐，A级证据）。

小结 颅内动脉狭窄是中国缺血性卒中患者重要主要的病因； 颅内动脉狭窄的患者卒中后复发率很高，处于高危； 颅内动脉狭窄应综合防治,积极抗血小板治疗是重要措施； 氯吡格雷对于高危患者获益更显著。

感谢指正 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 毕 齐