普通心理學第十五章 心理異常與心理治療

什麼是異常行為 大部分的人一想到心理疾病或異常行為(abnormal behavior)很自然會想到報章雜誌的描述 列舉常用來判定異常的標準 統計的少數：以統計的觀點，在團體中罕見的行為，就是為異常行為 依照這個定義只要是少見的行為，不論是社會歡迎的行為(如天才)或具破壞性行為(如自殺)都視為異常

違反社會標準：每個社會都有合宜行為的標準，如果行為過度偏離這個標準，就被視為異常 有些行為是所有社會都共同接受的 但有些行為被某個社會文化視為正常的，另一個社會卻可能視之為異常 異常的概念會隨時間的遞移而產生變化，心理學者現在不再認為同性戀是變態的行為就是一個最佳的例子。

適應不良的行為：很多心理學者將異常行為界定為干擾個人、他人或社會達成目標的行為 依照這個標準有益於個人或社會福祉的行為是正常的行為，對個人或社會造成傷害的是異常行為 一個人如果因害怕群眾以置於無法離開家門；學生因害怕考不好而寫考卷；都算是偏差行為 另有些行為個人可能並不覺得不妥但對他人造成極大傷害(如因情人要求分手而殺害對方)，也符合異常行為的定義

個人的痛苦：第四個標準是以個人主觀的痛苦感受為依據 一個人可能符合社會的規範，外在行為也沒有明顯偏差，能夠適當地維持工作與生活，但內心卻為莫名的焦慮、害怕、憤怒、憂鬱、激動感到極為苦惱 這個標準的優點是以個人主觀的感受為考量而非強同一標準於每個人身上 同樣的行為對某些人構成困擾，對另外一些人卻可以接受

上述的四種定義任一種無法獨自為異常行為提出完整的描述，但都有其獨到之處 在診斷異常時，應同時考慮這四項標準 在法庭上，所關心的是個人是否知道其行為的後果與他能否控制自己的行為，並依此判斷個人是否精神失常 此一角度與心理學者或精神科醫師對精神疾病的討論有所不同。

心理疾病的分類 目前心理衛生專業人員所普遍採用的分類系統是一種描述性的診斷系統，症狀經常一起發生的就歸屬在同一類 這個分類系統在1952年由美國精神醫學學會所出版，稱為心理疾病診斷及統計手冊(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) 你可能會經歷所謂的醫科學生症候群 很多醫科學生在研讀疾病時，經常覺得自己患了該項疾病

焦慮症 當我們面臨危險或壓力的情境(例如站在懸崖邊緣或等待一個重要的消息)，會經驗到焦慮 基本上焦慮扮演警告危險的功能，所以是正常的感受 不過，患有焦慮症者，動不動就收到錯誤的警告而導致不正常的迴避行為，例如因害怕公共場所與人群而不敢出門

焦慮症是最常見的心理疾病 女性病患是男性的兩倍，這種性別差異在六歲前就已經存在 焦慮和害怕通常以各種不同的方式表現出來

廣泛性焦慮症 廣泛性焦慮症(generalized anxiety disorder)主要的症狀是持續地過度擔心、不安或焦慮 個案感憂心的多半是與生活狀況相關的問題，如家庭財務問題 廣泛性焦慮症常因個人因為過度擔心，而對社交或工作產生嚴重的影響 同時也會因為焦慮而引發一些生理症狀，這些生理症狀的出現往往又造成問題更加惡化

恐懼症 恐懼症者對某特定無害的情境或物體有著強烈非理性害怕 雖然患者瞭解他們的害怕是非理性的，但其害怕並未因而減低 每個人可能都會對一、兩種東西或情境感到害怕 但除非個人的生活適應受到干擾且深以為苦，不然並不會被診斷為恐懼症

社會恐懼症 社會恐懼症是恐懼症中常見的一種類型 患者持續非理性的害怕處於被他人觀察的情境 他們害怕自己會表現出丟臉的行為。 一種是公開演講焦慮，通常發生在沒有其他精神疾病的人身上 另一類則是與人互動時的強烈焦慮，這類患者經常會有較多的不安與憂慮

懼曠症 極端害怕置身於逃脫不易或救援困難的公開場所是懼曠症者典型的症狀 此類患者害怕搭乘交通工具，如公車、捷運或飛機，也害怕人潮擁擠的地方 他們擔心在這些公開場合，一旦他們有任何困難，無法得到立即救援，或是會讓自己處於難堪的情境

極端的患者會將自己禁錮在自己家中，無法離開家門 大多數的懼曠症者同時伴隨有恐慌症(panic disorder)

強迫症 強迫症(obsessive-compulsion disorder)的主要症狀是強迫思考 (obsessive)和強迫行為(compulsion)嚴重干擾患者的日常生活 所謂強迫思考指的是反覆出現揮之不去的念頭、意象或衝動 例如，「我會傷害我的孩子」、「孩子會被細菌感染」

常見的強迫思考的內容有三類：感染、暴力、懷疑 強迫行為是個人表現重複出現、儀式化的固著行為以避免某種災難的發生 通常所要避免的災難與患者的強迫思考有關 例如，害怕孩子被細菌感染導致洗手的強迫行為 為了消除自己或他人的傷害而產生的強迫行為雖可以暫時降低病人的焦慮，但會因而干擾病人的日常行為功能

雖然強迫症的患者理解他們的行為是非理性的，但卻無法抗拒強迫行為 常見的強迫行為有洗手、檢查門窗、收集物品、將物品排列整齊等 以下是一個輕微強迫症患者的典型行為描述。

「她會不斷數算她的錢。如果她離開家要上某處，而當中有五個紅綠燈讓她停下來，則在每一次停著時她會打開錢包算她的錢。她鎖好門外出，在走了一哩路之後，她會轉回來在檢查一次」

創傷後壓力症候群 創傷後壓力症候群(posttraumatic stress disorder, PTSD)是九二一震災後受到廣泛注意的一種焦慮症 當人們經歷了重大的創傷事件，如撞見謀殺案、強暴、亂倫、地震後失去家園或其他重大天災 有些人會持續反覆出現慘痛事件的經驗、影像及想法，這即是創傷後壓力障礙的主要特徵

其他相關的症狀有做惡夢、在事件發生後當時或短時間內呈現麻木、疏離、失去情緒反應、頭昏眼花、失去自我感或無法回想起有關的事情 過度警覺、容易被驚嚇、當接觸相關的事物時不自主的覺得很痛苦等

焦慮症病因 生物的觀點 雙生子及家族研究顯示多種焦慮症，如恐慌症、恐懼症及強迫症都受遺傳因素的影響 在同卵雙胞胎中一人得恐慌症，另一人得病的機率是異卵雙胞胎的兩倍

行為論的觀點 行為論者認為焦慮症的症狀是透過增強和制約而維持的 恐懼的產生是正統條件化的結果 原本中性的刺激因為與恐怖的經驗配對出現而成為恐懼的對象 例如，當小孩看到蟑螂時，媽媽的尖叫聲使他發展出對蟑螂的害怕

對蟑螂的恐懼會讓他不斷地避開蟑螂，由於避開蟑螂使他的緊張得以解除，因而強化害怕蟑螂這項行為 正因為不斷的避開蟑螂，所以也無從了解自己躲避的東西並不那麼可怕 強迫行為能夠減低強迫念頭所帶來的焦慮 例如，藉由洗手可以減低因害怕細菌感染的強迫念頭所引發的焦慮 但洗手這個強迫行為也因而得到增強，患者也沒機會檢視不洗手的後果

認知論的觀點 認知的觀點認為思考的偏差(如誇大事情的嚴重性)或低估自己應付威脅的能力是焦慮症產生及維持的主要因素 焦慮患者特別注意具威脅性的刺激

心理分析的觀點 心理分析的觀點，焦慮症的症狀來自潛意識的衝突或害怕 症狀保護個人免於心理的痛苦 恐懼的物品之所以會是焦慮的來源是因為該物品與他內心真正害怕的東西有著潛意識的聯結 例如，五歲的小漢斯害怕馬，Freud認為是小男孩有戀母情節，嫉妒父親想取而代之，因而十分害怕父親的報復

這種對父親的焦慮被馬所取代 恐慌來襲是潛意識衝突浮上意識的結果 強迫思考則是企圖取代類似但更令人害怕的慾望或衝突所引發的焦慮

情感性疾病 情感性疾病的主要特徵是情緒與心情的混亂，或是嚴重的憂鬱或是極度的逸樂感 以下介紹兩類主要的情感性疾病： 憂鬱症(major depressive disorder) 躁鬱症(bipolar disorder)。

憂鬱症 根據美國精神醫學會的估計，任一時刻，約有2%到3%的男性、5%到9%的女性會罹患憂鬱症 終其一生來說，女性有10~26%，男性有5~12%罹患憂鬱症 憂鬱症可以說是經常見到的心理疾病 典型的症狀包括對憂傷無望的感覺、胃口差、失眠(或嗜睡)、體力差、無法專心、對許多事情失去興趣

每件事做來都很費力，原先興致盎然的事物變得平淡無奇 總是覺得自己乏味、絕望、能力不足、不願與人相處、不斷有死亡的念頭，甚至企圖自殺 一般人面對壓力情境例如失戀、學業表現欠佳、失去親人等，也會經歷悲傷、無精打采或對活動失去興致

這些輕微的憂鬱症狀是對生活壓力正常的反應 只有當這些症狀嚴重到使得日常生活功能無法維繫，且持續兩週以上，才可能被診斷為憂鬱症

躁鬱症 課本上描繪的是狂躁期(mania episodes)的狀態與感受 憂鬱與狂躁期交互出現是躁鬱症的特徵 當處於狂躁期，個人通常覺得興高采烈、信心十足、精力充沛 他也會顯現出多話、活動力強、不顧現實做過多的計畫與承諾、大肆採購等行為

如前面的引文所述，處於狂躁期並不全然是快樂的經驗 驚人的生活速度最終可能造成行為錯亂，失去方向性，甚至是暴力舉止 通常在狂躁期之後，病人經常陷入憂鬱狀態，僅有極少數的人只有狂躁期而無憂鬱期 比起憂鬱症，躁鬱症的發生率較低，約為1.6%，男女生的發病率大致相同

情感性疾病的病因 生物觀點 家族與雙胞胎研究顯示容易罹患情感性疾病，尤其是躁鬱症，遺傳因素扮演重要角色 躁鬱症病人的一等親屬罹患情感性疾病的機率是非躁鬱症者親屬的2到3倍

雙胞胎的研究也發現如果同卵雙胞胎一人罹患情感性疾病另一人有67%的機率得病 同樣情況在異卵雙胞胎的另一人罹患的機率就降低至20%

認知的觀點 認為憂鬱患者的負向思考型態使其對所處的世界抱持著灰色的看法 有些學者則主張憂鬱起源對負向事件做悲觀的歸因(attribution) 知名憂鬱症研究者Beck認為憂鬱症者有三種負向認知：對自我、對世界及對未來的負向思考 他稱之為認知三合體(cognitive triad)

這種負向思考型態扭曲所有的經驗，因而導致其他憂鬱症狀 如果一個人對所有事都抱持負面看法，他如何會有追求目標的動機？

心理分析的觀點 心理分析論者認為不良的親子互動方式或兒童時期失去摯愛的親人是憂鬱症的根源 早年失去摯愛的親人使得對愛的需求不被滿足，而產生對他人的過度依賴 個人的自尊與自我價值建立在他人的贊許與支持上 一旦失去他人的贊許與支持，個人就會經驗到沮喪憂鬱

精神分裂症 精神分裂症是多種精神病的總稱，這類疾病涉及多種心理向度的混亂：思考、知覺、行為、語言、溝通、情緒 精神分裂症發病的年齡是15歲到25歲左右 精神分裂症的發病率約為0.7%，但是大約只有10~20%的精神分裂症者可以治癒

其他的病患會變成慢性病患，需要長期的照顧與醫療 精神分裂症者的思考混亂表現在思考的組織與內容兩方面 病人無法意識的控制說話的主題，而是任由不相干的聯想主導思考的流向 在談話過程中主題不斷變化，但各主題顯然缺乏關聯

例如某些病人利用字詞的押韻形成聯想，上、下句子唯一的關聯就是字詞押同樣的韻，此即所謂的「語音聯想」(clang association) 這種鬆散的聯想(loosening of associations)是精神分裂症者的主要症狀 除了思考利成的混亂，精神分裂症者也會扭曲思考內容 他們經常出現妄想(delusions)，所謂的妄想指的是固守錯誤的信念，枉顧邏輯謬誤也無視於其他外在相反的證據

常見的妄想有支配妄想(delusion of influence) 如相信自己的思想透過廣播散播到全世界；相信有外力企圖控制他的思想；或相信外力將怪異思想插入他的腦中等 另一種常見的妄想是被害妄想(delusion of persecution) 相信某個團體或個人想要謀害他

知覺的障礙最典型的症狀則是幻覺(hallucinations)：指的是在缺乏外界刺激時的感覺經驗 幻聽是最常見的一種幻覺經驗 患者聽到一些實際上不存在的聲音告訴他該做什麼或評論他的行為 在情緒表達方面，精神分裂症者經常對情境缺乏情緒反應或退縮 有時則表現出不恰當的情緒，如面帶微笑談論親人的死亡

有些患者會激動不安或突然發怒 精神分裂症者通常會表現出怪異的動作 有些人可以用相同姿勢固執的站在原地不動持續好幾個鐘頭

精神分裂症的病因 生物觀點 精神分裂症的發生，遺傳無疑扮演重要角色 精神分裂症患者的親戚比家族中沒有精神分裂症病人較可能罹患精神分裂症

環境影響 生物方面的研究支持遺傳因素對精神分裂症的影響 即便是同卵雙胞胎，遺傳也只能解釋近50%的變異，顯然地，環境的因素不可忽視 現今最被廣為接受的理論模式體質壓力假說即反應此種觀點

體質壓力假說認為遺傳決定個人體質是否容易罹患精神分裂症或是容易在壓力情境下發病 有些人即便沒有外在情境壓力，因為體質因素仍會罹患精神疾病 有些人即便沒有外在情境壓力，因為體質因素仍會罹患疾病 有些人則是唯有在壓力情境下才會發病 研究者矚目的變項是表達情緒(expressed emotion)

所謂表達情緒指的是一種家人互動模式，其特色是家庭成員的互動方式充滿敵意與批評，彼此的情緒相互涉入程度高 研究顯示精神分裂症患者若家庭中有較高的表達情緒，則其復發率遠高於家中負向情緒較低、較不強烈的患者 研究發現對罹患心理疾病的家屬表現出批評與敵對的情緒很可能與歸因歷程有關 對於正性症狀如幻聽，家人表現出接受的態度 而對負性症狀如衛生不佳則多加以批評

人格障礙 人格障礙的特徵是長期適應不良的行為模式導致個人人際及工作功能的障礙 罹患人格障礙的個人雖然面對問題時顯現出不適當的因應行為 但通常他們不會因而感到不安或焦慮，也沒有改變的動機 比起前述的一些心理疾病，人格障礙的診斷較為困難 其中以反社會人格以及邊緣性人格障礙的研究較多

反社會人格障礙 此病症主要特徵是缺乏同理心及缺乏道德感 反社會人格障礙只顧自我滿足，完全不考慮他人，所以會表現出許多社會規範所不容的不法行為 他們會說謊、誘惑、利用他人，然後遺棄他人

不管他們的作為會造成別人多大的痛苦與傷害，他們對自己的作為卻不會感到絲毫的懊悔 他們的悔恨表白通常是為了避免重罰或脫罪 在流行率方面，男性比女性更易罹患此種人格障礙 說謊、偷竊、衝動、破壞物品的行為不斷，成人之後經常換工作

通常在兒童時期，他們就會開始顯現出違規的行為 反社會人格障礙者可能頗負魅力、很吸引人且聰明 他們利用特性贏得他人的信任，然後再毫不客氣的剝削和利用他人

邊緣性人格障礙 邊緣性人格障礙的主要特徵是不穩定 這種不穩定的特性表現在人際關係上、心情以及自我認同三方面 此外，病人也有自我傷害的行為，如割傷自己或用煙蒂燙傷自己、自殺等傾向 研究顯示這類患者大約6%死於自殺

邊緣性人格障礙的患者對一個人的看法轉變非常快速 前一刻受到他崇拜仰慕的人，下一刻可能成為一文不值、令他鄙視的人 他們對事、對人的看法採取「非黑即白」的觀點，沒有灰色地帶 在看待他人和自己時，要不是「都是好的」就是「都是壞的」，這個歷程稱為分裂(splitting) 當他覺得對方是「好人」時，會想與對方形影不離

對方任何不能滿足他需求的行為，如要求更改約會時間，都會被他解釋為企圖遺棄他的徵兆，而表現出極端憤怒或憂鬱的情緒 這種極端害怕分離，對被拒絕相當敏感，在親密關係中經常表現出反覆無常，在在使得邊緣性人格障礙患者很難維持持久關係 在心情上，會無來由的變得沮喪、焦慮或憤怒 對自己的看法有時充滿懷疑，有時則相當自大

人格障礙的病因 生物的觀點 雙生子研究顯示當同卵雙胞胎一名具反社會人格，另外一名會有反社會人格的機率是50% 相對於異卵雙胞胎的20%，顯示遺傳因素對反社會人格障礙形成的重要性

家庭環境因素 反社會人格障礙及邊緣性人格障礙的成因時，父母的教養方式是研究的焦點之一 不同的是在反社會人格障礙患者通常是身體被凌虐而邊緣性人格障礙患者有較多的性受虐經驗 一些研究者以此說明何以邊緣性人格障礙患者女性比率較高 研究者通常以心理分析論或社會學習論來解釋早期受虐及忽視如何導致人格障礙

解離性認同症 解離性認同症(dissociative identity disorder)以前稱為多重人格(multiple personality disorder) 是一種極端的人格分裂，患者的特徵是多種不同人格會交替出現在同一個人身上 每一種人格可能有自己的名字及獨特的記憶或特性 之所以稱為解離症是因為每個人格所擁有的記憶及意識是相互隔絕而分離的

多重人格患者通常都有悲慘的童年，有身體被凌虐及性虐待的歷史 例如，「人格的變裂演出」一書的主角阿康，童年時期受到祖母與母親的性侵犯 因為當時無法理解與接受，而透過防衛機轉將受害經驗化成人格迥異的分身，成為被壓抑的記憶 女性罹此病的比例較高，可能是因為女童較容易遭到性侵害的緣故

心理分析治療法 心理治療的始祖是Freud，他認為兒童早期痛苦的情緒經驗是個人不適應的行為根源 心理治療的目標是將潛意識的衝突帶到意識層面，頓悟(insight)指的就是這種對個人心理歷程的理解 透過治療，個案能理解他的行為是反映潛意識的衝突，是慾望、害怕及因應不愉快情緒的綜合表現

心理分析藉由三種技巧，引導個人產生治療上的變化 自由聯想(free association) 闡釋(interpretation) 移情分析(analysis of transference)

自由聯想 當使用自由聯想技巧時，治療師鼓勵個案儘可能將自己感受到的、想到的、回憶到的甚至是夢到的，不加修飾、毫無保留的說出來 就心理分析的理論，不適應行為既然反應潛意識的害怕或慾求，經由對害怕事物的聯想，也許可讓治療者與個案瞭解害怕的起因

認知行為治療法 心理分析治療法企圖透過瞭解症狀的潛在意義而達到治療的效果，認知行為治療取向將焦點放特定問題的改變 治療開始時，治療師需與個案一起清楚界定想要解決的問題 檢視問題發生時的情境，當下的行為、想法和情緒，找出造成問題的特定心理歷程 針對這些問題選擇適當的治療技巧

大部分的認知行為治療師，根據行為主義及認知研究的學習原則來改變不適應行為 採取行為改變技術(behavior Modification techniques)的治療師通常也採取改變認知的治療策略 雖然有部分治療師完全只用由正統條件化與操作條件化所發展出來的治療策略 認知行為治療法取向的治療師，透過教導個案以新的眼光解釋及思考經驗來協助個案控制不適應的情緒反應

但是在改變個人信念上，成功的表現是增進勝任感最有效的表現方式 其他的方式如口頭說服、他人示範等的效果都比不上個人成功的經驗 在認知治療法中，治療者可能會要求個案紀錄自己的行為 根據行為資料來挑戰個案不合理的思考，藉由行為表現來影響認知的歷程

代幣制度 代幣制度(token economy) 熟悉小學教室管理者對這個制度應該不陌生 當學生表現出老師所要的行為，老師幫他蓋個「好學生」章，當所蓋到的章數到達一定數量，就可與老師交換禮物 在這個例子裡，「好學生」章即是代幣，他是一種次級強化物，可用來交換學生想要的增強物

使用代幣的好處是不受時地限制，容易立即增強想建立的行為 其次，當對象是團體時，不同對象喜歡不同的增強物，代幣比較便利可行 代幣制度常用於精神病房、啟智機構與教室、一般教室管理、特殊學生行為改變等 使用代幣制度首先需找出治療對象的喜好(包括物品、活動、特權等)，然後建立獲得這些物品或特權所需收集的代幣數量

治療對象瞭解只要表現出治療者所要的正向行為就可得到代幣 累積足夠數量的代幣就可換取他想要的物品或從事某些活動

認知治療 認知治療的基本假設是情緒困擾與異常行為都是不適當思考的產物 改變人們對事件的認知解釋，行為與感覺會自動的產生改變 認知治療在改變個人的內在思考與假設或自動化思考(automatic thought) 也就是認知重建(cognitive structuring)的過程

最為人熟知的認知治療是Ellis的理情治療法(rational-emotive therapy, RET)以及Beck的認知治療

Ellis的理情治療法 理情治療法的目標是協助個人找出並改變不合理的假設 如果當事人經常以內在對話的方式強調非理性的信念(irrational beliefs)，則會導致自我挫敗的行為，個人因而覺得沮喪、無能

常見的錯誤信念如「我必須受到所有周圍重要他人的疼愛和讚美」；「如果事情不依照我想要的方式進行，將會是可怕的、悲慘的」等等 治療師藉由直接挑戰個案的非理性想法，或與個案辯論其對事情的看法，讓個案理解非理性的想法如何造成他的問題，進而學會更理性的思考 例如：以「如果成功是很好的」的理性取代「我必須成功」的非理性思考，容忍日常生活中不可避免的瑕疵或錯誤

以人為中心的治療法 要協助個人改變，治療者必須是能坦然讓自身感覺流露出來 必須能無條件的積極關懷個案(意即接納個案並不只是因為個案表現某些行為；同樣地，不會因為個案表現另一些行為，而拒絕他) 以及對個案有同理的瞭解(empathic understanding)

所謂同理的瞭解是指治療者對個案能夠感同身受，能夠成功地反映出這種瞭解 基本上，以人為中心的治療法認為每個個人最瞭解自己，也是解決自身問題最好的專家 所以，在治療關係中，Rogers以「委託人」(clients)代替「病人」的稱呼，同時稱「治療師」為「催化員」(facilitator) 治療者只是扮演催化個案自我頓悟的歷程

Rogers強調治療者與個案建立良好關係的重要性

生物性的治療 提到心理疾病的生物成因多半與腦中神經傳導素的異常有著密切的關係 精神藥物大致可分為 抗精神病(antipsychotic) 抗憂鬱(antidepressant) 抗焦慮(antianxiety) 三類分別用來緩解精神分裂症狀、憂鬱及焦慮

抗精神病藥物 抗精神病藥物雖可改善精神分裂症的妄想與幻覺，但並無法治好精神分裂症 多數病人必須持續服藥，而且人際困難、情緒問題與注意力無法持續等問題仍舊無法獲得改善 抗精神病藥物的副作用有口乾舌燥、視線模糊、很難專注，這些副作用讓病人很容易自行停藥

最嚴重的副作用是一種稱為遲發性運動困難症(tardive dyskinesia) 病人會有不自主的肌肉抽搐，主要是舌頭、面部及頸部肌肉 這種遲發性運動困難症較常發生於長期服藥的患者，而且一旦發病，即使停藥也多半無法復原 近來在腦中發現多種不同類型的多巴胺接受器，而研發出新的抗精神病藥物