甲状腺结节的诊断和治疗

甲状腺结节的概况 ▲ 人群患病率:4%-7% ▲女>男 ▲随年龄增长患病率上升 ▲儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加 ▲甲状腺结节--良性:绝大多数 恶性:1-5%。 ▲良恶性鉴别是临床进一步处理的关键

病因分类 一、结节性甲状腺肿 二、炎性结节 感染性：亚急性甲状腺炎 非感染性：桥本甲状腺炎 三、毒性结节性甲状腺肿 单个或多个（plummer病） 四、甲状腺囊肿

五、甲状腺肿瘤 甲状腺良性肿瘤： 滤泡性、乳头状 甲状腺恶性肿瘤： 滤泡细胞癌--乳头状、滤泡状 未分化癌 滤泡旁细胞癌--髓样癌 甲状腺淋巴瘤和肉瘤 甲状腺转移癌：肾细胞癌等

乳头状甲状腺癌 最多见，年轻女性及儿童多， 肿瘤大小不一，生长缓慢， 在甲状腺内可局限存在数年， 局部淋巴结转移为主。

 滤泡状甲状腺癌： 占10-15%，多见于40岁以上女性， 恶性度较高 甲状腺结节性肿大，结节可质硬如石， 活动性差 可侵犯临近组织引起疼痛或压迫 可有颈部淋巴结肿大，易血行转移 滤泡状癌及其转移灶有时具摄碘功能， 偶可致甲亢。

未分化甲状腺癌 5-10%，多60岁以上，女略多。 恶性度很高,病变进展快 易侵犯临近组织和器官：声嘶、呼吸 和吞咽困难 肿块体积较大、边界不清、固定、质硬、 局部淋巴结常增大 早远处转移 131I不显影

甲状腺髓样癌 占5%，多见中年，女性稍多 有时属多发性内分泌腺瘤（MEMⅡA） 恶性度较高，易有淋巴结扩散，也可血行转移 甲状腺内有坚硬结节，局部淋巴结肿大 不少病人有严重腹痛、腹泻及面部潮红 血降钙素或CEA水平明显增高 核素示“冷结节” X线见致密、均匀、成堆的钙化灶

鉴别诊断 （判断结节良恶性） 一、临床资料  良性结节一般无症状，伴甲亢常示良性  甲状腺疼痛—主要有亚甲炎、结节并出血， 少见原因为桥本甲状腺炎、晚期甲状腺癌。

提示恶性病变因素 年龄20岁以下或60岁以上 男性，单结节病人 颈部放射治疗史 甲状腺癌家族史或家族性多发性内分泌腺瘤 迅速增大的甲状腺肿块 声带麻痹 结节质地坚硬、触之不痛、与临近组织固定 局部淋巴结肿大 肺及骨的远处转移

二、甲状腺核素显像：131I或99mTc 甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能 冷结节：↑恶性病变的危险 评价胸骨后甲状腺肿 异位甲状腺组织（舌下、卵巢甲状腺肿） 冷结节：↑恶性病变的危险 单个癌20-30%，多发7-13.4% 热结节癌发生率极低 缺点：缺乏特异性和精确性，不能很好鉴 别结节的病变性质，敏感性也不高， 需接受放射性物质。

三、甲状腺B超 鉴别甲状腺结节为实性、囊性或囊实性混合 对结节敏感性高 一般不作定性诊断 用超声指导作FNA，使失败率降到3.8%

以下特征有助于良恶性结节的鉴别： 良性 恶性 形态 整齐,园或椭圆形 不整齐,三角形或多角 内部回声 均一 不均 钙化灶 环状或弧状 砂粒状大小不等 粗大 形态不规则,排列不整 (囊内钙化性结节) 边界 光滑鲜明, 粗糙不平,锯齿状, 颈部肌肉 轻度受压 浸润像,肌肉回声有中断 颈部淋巴结 无肿大 有肿大 颈部血管 无变化 有受压,静脉癌栓

四、颈部X线 ▲细点状或砂粒样钙化 ▲大的不规则钙化可见于退行性变的结节 性甲状腺肿或甲状腺癌 ▲ 气管像见浸润或变形提示恶性

五、颈部CT 甲状腺形态、范围和内部结构 胸廓内和胸骨后甲状腺 肿块范围及其与临近组织的关系 价格昂贵。

五、细针吸取细胞学检查（FNA） 损伤小没有明显并发症 目前甲状腺结节诊断的最佳方法 优点： 疾病类型诊断和恶性肿瘤的分类诊断 简单、快速、经济、灵敏 明显减少良性病变的手术（使甲状腺结节 的手术减少35-75%） 某些良性病变可用FNA作治疗

局限性： 病理诊断的准确性有限 需有技术的操作者及阅片人需较坚实的 细胞病理学基础 失败率为5-15%，新开展者更多 假阴性率2.2-10%

一般做三类诊断： 良性：约占70%， 胶质结节或良性甲状腺结节 囊性病变、桥本甲状腺炎、 亚急性甲状腺炎。 恶性：约占5% 乳头状癌（70-80%）、未分化细胞癌和 转移癌 可疑：约占10% 但不能肯定恶性者

六、实验室检查 TPOAb（TMAb）,TGAb↑:桥本甲状腺炎 Tg定量:甲状腺癌和提示术后残留癌组 织或甲状腺癌转移有一定意义 血清降钙素（CT）↑:有助于甲状腺髓 样癌的诊断

治 疗 根据结节性质选用 随诊观察 甲状腺素抑制治疗 手术

甲状腺素抑制治疗 原理：抑制TSH分泌，减少依赖TSH结节的调 控，使结节缩小、甚至消退 连续用3-6个月。 用法：L-T4100-200g/d，使TSH低于正常， 连续用3-6个月。 常用于：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及腺癌 术后，甲状腺结节性质不明病人的诊 断和治疗 年老及有心血管病者慎用 治疗后结节缩小 长期治疗或停药随诊 无效 结节针吸或活体组织检查 增大 手术治疗

疑癌结节 有癌肿转移表现者 结节近期增长快，而无结节出血者 甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者 局部组织受压、堵塞或浸润表现者 手术治疗指征 疑癌结节 有癌肿转移表现者 结节近期增长快，而无结节出血者 甲状腺素抑制治疗中结节仍增大者 局部组织受压、堵塞或浸润表现者 针吸或病理组织检查证实为恶性者 有砂粒样钙化 有头颈部放射治疗史 单个实性或囊实性结节 明显影响美容

各种不同甲状腺结节的处理 一、实质性单结节： 良性可单纯随诊或每6-12M作一次FNA或T4抑制治疗（有争议），TSH控制在正常范围，疑恶性应手术治疗。

多结节甲状腺肿 首先要排除恶性： 1、选突出、生长、硬的和固定的结节 作FNA，细胞学为恶性或可疑应手 术；若为良性，应每年随访1次 2、若伴甲亢或局部压迫症状或影响美 容宜行手术 plummer病也可用131I治疗 小的非毒性多结节甲状腺肿可用T4 抑制治疗或随诊

功能自主性结节（热结节） 手术或131I治疗 在B超下局部注射酒精治疗 甲状腺囊肿 良性或恶性皆可形成囊肿 凡持续或混合性囊肿、D>3cm者应手术 FNA为良性者:反复穿刺抽尽液体或抽 液后注入无水酒精或四环素进行硬 化治疗

意外结节 由B超、CT等发现，临床摸不到，D<1cm，深部或甲状腺后可≥2cm。结节<1.5cm又无甲状腺癌危险因素者可只随诊；若>1.5cm，或有颈部放射史或超声疑为恶性者行FNA，根据细胞学结果再作处理。