肾性继发性甲旁亢 的发病机制及治疗 主讲：

肾性继发性甲旁亢 一、定义 二、发病机制 三、临床表现 四、实验室检查及影像学检查 五、治疗

GFR降低→钙和磷代谢障碍→继发性甲状旁腺功能亢进 一.定义 GFR降低→钙和磷代谢障碍→继发性甲状旁腺功能亢进 PTH↑↑↑→骨溶解、骨质脱钙→骨软化、骨质疏松、佝偻病 [Ca2+].[P]乘积常数＞70→转移性钙化 （骨质硬化、软组织钙盐沉积） 尿毒症患者GFR 钙和磷代谢障碍分泌过多的甲状旁腺激素，代偿性维持血钙、磷正常。随病程进展，PTH促使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，形成新的网织骨，高浓度的血磷又与钙结合沉积于这些新骨上，这些过度钙化的新骨堆积在干骺端、软骨下及椎体，形成骨分层状硬化和四肢骨骨质疏松。 若iPTH＞600（pg/ml） ，大于正常值6倍，称为重度甲旁亢。

二.发病机制——矫枉失衡学说（高磷低钙） 慢性肾脏疾患 肾单位↓ GFR↓ GFR↓↓ VitD3 血磷↓ 肾排磷↓ 肾排磷↓↓ 酸中毒   肾单位↓ GFR↓ GFR↓↓ VitD3 血磷↓ 肾排磷↓ 肾排磷↓↓ 酸中毒 肾排磷↑ 血磷↑、血钙 ↓ 血磷↑↑   肾小管重吸收磷↓ PTH↑ 血钙↓↓ （健存肾单位） 血钙↑ 溶骨 肾性骨营养不良   “矫正” “失衡”

血钙↓ 慢性肾衰 磷潴留 1,25(OH)2D3 ↓ 胃肠道钙吸收↓ 血Ca2+ ↓

1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制 1,25(OH)2D3 ↓ 直接作用 间接作用 抑制PTH基因转录作用↓ 肠吸收钙↓ 甲旁腺Vit D受体↓ 抑制甲旁腺细胞增殖作用↓ 钙受体表达↓ 调节PTH分泌钙定点↓ 肠吸收钙↓ 骨骼对PTH作用抵抗 低钙血症 甲状旁腺功能异常 甲状旁腺功能亢进

二、其他发病机制 PTH 降解减少 PTH 抵抗：需较正常人高的PTH水平，才能维持正常血钙水平 靶器官对PTH反应下降 酸中毒 尿毒症毒素等

临床表现

皮肤：瘙痒 1.皮肤钙沉积 2.高PTH血症 肌肉：肌肉软弱、无力、肌病。 关节：急性关节炎和假性痛风，如肩周炎， 影响上肢抬举。

骨骼 骨痛、骨骼畸形。 骨痛常见，多见于承重骨、足跟、髋骨。 胸廓畸形（胸骨前凸、胸椎后凸）、身高缩短，甚至脊柱压缩性骨折，骨盆、下肢骨折。

转移性钙化 血管：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢端缺血坏死。 心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导束钙化可导致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度传导阻滞，严重者致阿－斯综合征。 肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。 胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。 脑： 出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有相应改变。 骨髓：呈顽固性贫血，对促红细胞生成素治疗抵抗，血 小板功能下降。

Brown Tumor：甲旁亢所致囊状纤维性骨炎时在骨内发生并取代骨质的一种巨细胞肉芽肿。

Brown Tumor

实验室检查 1. 钙、磷、镁水平：重度甲旁亢呈高钙、高磷，血镁通常升高。 2.血PTH：iPTH＞600（pg/ml） ，大于正常值6倍。 3.血1,25(OH)2D3 、1－α（OH）D3 ：浓度下降。

骨形成的生物学标记物 （1）骨钙素（BGP）：由骨细胞产生和分泌的一种具生物活性的非胶原蛋白，是骨形成的一个灵敏的生化指标，在甲旁亢时血BGP升高。 （2）Ⅰ型前胶原羧基前肽（PICP）：由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。其分子量为100000D，不通过肾小球基底膜，由肝脏代谢清除，可反映骨形成情况。

4.骨吸收的生物学标记物： （1）骨特异性碱性酸酶(ALP-BAP)：反映PTH对骨的作用及成骨细胞活性，和I型前胶原C端肽升高。 （2）Ⅰ型胶原羧基调聚肽（ICTP）：Ⅰ型胶原分解代谢产物，可反映骨吸收情况。 （3）吡啶酚（PYD）和脱氧吡啶酚（DPD）：成熟Ⅰ型胶原的交联物，在骨吸收、胶原降解时释放到血中，不经代谢，经尿排出，在尿中含量不受饮食影响，能较好反映骨吸收，但肾衰竭患者尿PYD、DPD变化及其与骨组织形态学的相关性尚需进一步研究。

B型超声 1. 腺体增大，形态多样，以卵圆形及不规则型多见。 2. 下甲状旁腺增生常多于上甲状旁腺，左、右侧增生的 数量无明显差异。 3. 增生的甲状旁腺与周围组织界限清晰。 4. 腺体内部回声低，部分可有液化，液化区PTH水平明 显高于正常。 5. 可见钙化灶，在10mm以上者可有环形钙化灶。

彩色多普勒 脉冲多普勒 1.腺体周围有血管包绕，与甲状腺及周围组织形成 显界限。 2.腺体内有丰富的动静脉血流，较大腺体内可呈网状 分布，轻度增大的腺体内仅见点状血流。 脉冲多普勒 在腺体内能引出典型的单峰低阻动脉血流频谱和 平稳的静脉血流频谱。

                                              彩色多普勒 增生的甲状旁腺内呈低回声 显示其内有丰富的动静脉血流

X线检查 1.骨皮质变薄 2.全身骨骼普遍脱钙 3.骨硬化 4.假性囊性病变

治 疗

一、内科治疗

1、控制高血磷 （1）限制磷的摄入 a.限制蛋白质摄入，0.6g/(kg·d) b.透析患者，蛋白质摄入1～1.5 g/(kg·d) c.饮食磷摄入控制在600～1200mg/d d.限制含镁饮食

（2）磷结合剂 a．铝磷结合剂：存在招致血铝升高危险，骨、中枢神 经毒性现不主张使用。 b. 钙磷结合剂 碳酸钙：含钙元素40％，可降血磷、升血钙，抑 制PTH分泌，不增加钙磷乘积，纠正 酸中毒，剂量3-10g/d，注意高钙血症。 醋酸钙：含钙元素25％。快速溶解，有效结合磷， 有研究证明醋酸钙效率高且钙吸收少。 酮酸钙：控制血磷在45～55mg/l。

钙磷结合剂 胃肠道 血钙↑ 结合磷 钙磷骨沉积 钙磷软组织沉积 PTH↓ 磷吸收↓ 骨释放磷↓ 血磷↓

c．新型磷结合剂 Ⅰ.聚丙烯胺-盐酸盐 renagel：不含钙、铝，轻中 度降磷，具有降脂作用，不易引起高钙血症 Ⅱ.镧磷结合剂：组织吸收少，毒性小 Ⅲ.铁磷结合剂：补充铁剂同时结合磷，如葡萄聚糖铁、 麦芽糖铁、右旋糖苷铁、枸橼酸铵铁、氯化铁等

（3）磷转运体阻断剂 烟酰胺及其类似物 影响 增加 钠磷同向转运体 Ⅱb 表达 粪便排磷 膦甲酸 钠磷同向转运体 Ⅲ

（4）加强磷清除 传统血透4小时，血流速300ml/min，透析液流速500ml/min，大约除磷500-600mg。 a.通过弥散、对流、两室模型进行 b.透析始1-2小时清除效果好，以后渐差 故认为日间短时透析能改善高血磷 c.清除量取决于血磷浓度、透析膜面积、超滤率和血透频次 d.腹透不比血透清除磷更具优势。

2.维持血钙水平及钙受体激动剂 目的：维持轻度正钙平衡 a.防止低钙 b.预防高钙 和异位钙化 补钙 活性 降磷 1～1.5g 维生素D 服用钙磷结合剂 活性维生素D 及其他钙剂 严重 软组织 钙化 监测血钙 透析液钙 1.5mEq/L (Llach F等，1996) 低钙透析 1.0-1.5mEq/L （Fernandez E等，1994）

钙受体激动剂 calcimimetics 1.苯烷基胺类化合物 2.模仿、增强细胞外Ca2+作用 3.以 NPS R-467 和 NPS R-568 为代表，后者的效力是前者 的2倍；

钙受体激动剂 甲状旁腺组织增生↓ 治疗肾性骨病 降钙素分泌↑ 钙浓度↓ 血PTH ↓ 减少成骨活性↓ 破骨细胞活性↓ 破骨细胞活性↓ 骨骼重吸收↓

3.活性维生素D3及其衍生物 活性维生素D3 甲状旁腺 肠道吸收Ca↑ 血钙↑ 甲状旁腺 前PTH原基因转录↓ 细胞内Ca2+浓度 前PTH原mRNA↓ 甲状旁腺 细胞增生↓ 细胞内Ca2+浓度 PTH↓

1,25(OH)2D3 应根据iPTH 水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测血 iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。 适应症 1、 CKD 3、4、5期的患者，血浆PTH超过相应目标范围时（CKD3期 >70pg/ml,CKD4期>110pg/ml，CKD5期>300pg/ml），需给予活性维生素D制剂。 2、活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P<55mg/dl 3、非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者 应根据iPTH 水平，合理应用活性维生素D。在应用过程中密切监测血 iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。

重度甲旁亢1,25(OH)2D3使用方法 1. 口服冲击疗法： PTH > 600pg/dl 2 - 4 μg/次 腹透 2次/周 1. 口服冲击疗法： PTH > 600pg/dl 2 - 4 μg/次 腹透 2次/周 PTH > 1200pg/dl 4 - 6 μg/次 血透 2~3次/周 2. 静脉注射疗法：适用于血透患者 PTH > 600pg/dl 2 - 4 μg/次 血透时 PTH > 1200pg/dl 4 - 6 μg/次

1,25(OH)2D3治疗的副作用及治疗失败 1.高磷血症 降磷治疗 2.高钙血症 低钙透析 1.高磷血症 降磷治疗 2.高钙血症 低钙透析 口服1,25(OH)2D3 高磷和高钙发生率分为70%和75%。 静脉用药发生率相对较低。 详见《活性维生素D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识》

新型VitD3衍生物 特点： 1.显著降低PTH合成及释放，无高血钙 2.保留活性维生素D参与VDR结合的A 环 3.修改D环和侧链

新型VitD衍生物 独特的膜 结合受体 mVDR激 活非基因 途径 改变VDR-RXR性状 改变VitD结合 蛋白 DBP的 亲和力 改变细 胞摄取 与其他载 体如脂蛋 白结合 活性代谢 产物细胞 内聚集 不同的降 解灭活速 度

几种新型VitD衍生物 1. 1-α 羟维生素D2：Hectoral，肝内代谢，不引起血钙升高，使 用时不需调整钙磷结合剂剂量。（Goodman WG等，2001） 2. 22－oxa－1,25（OH）2D3：OCT，短暂刺激肠道对钙吸收，很少 产生高钙血症，主要聚积在甲状旁腺细胞内，通过抑制甲状旁腺 细 胞的生长减少PTH分泌。（Schroeder NJ等，2000） 3. 19－nor－1,25（OH）2D2：Paricalcitol，抑制尿毒症甲状旁 腺生 长和分泌，上调肠道VDR表达作用弱，不易引起高血钙、高 血磷。（Takahasih F等，1997；Martin KJ等，1998） 4. 2β－1,25（OH）2D3：ED71，增加骨形成，降低骨吸收，增加 骨密度。 5. 24,25（OH）2D3：可不依赖血钙水平而直接抑制PTH对骨的作用。

治疗前 VitD治疗后 Brown Tumor

治疗前 活性维生素D治疗后 假性骨折

4.化学性甲状旁腺切除 （甲状旁腺局部注射乙醇法） 可使增生的甲状旁腺硬化，体积缩小，从而抑制PTH的合成和/或分泌和甲状旁腺的增生。

选择性经皮乙醇注射注射适应征 1. 血清钙浓度正常，但血清PTH>400pg/ml 2. 血清学指标、影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗 5. 病人接受 6. 排除铝中毒性骨病

注意 1.增生甲状旁腺腺体数量 > 3 个 iPTH > 2000 pg/dl，疗效差 2. 部分难治性继发性甲旁亢外科手术疗效优于乙醇注射 3. 有些患者需配合活性维生素D3 冲击 4. 定期检查iPTH 及生化指标，合理调整药物以巩固疗效

5.纠酸

常用的SHPT的治疗 纠正低血钙 纠正高血磷 降低PTH 提高1,25(OH)2D3 甲状腺局部注射溉纯 或酒精 CaR增敏剂 的 应 用 钙盐的补充 KS的服用 调 节 透 析 度Ca++ 浓 度 限制磷摄入 磷结合剂的应用 改变透析方式 LPD + KS 活性维生素D制剂 LDP + KS 活性维生素D制剂 适 当 提 高 血 钙 水 平 上 调VDR LDP + KS PTX 改变透析方式

甲状旁腺手术切除

手术方案 1.甲状旁腺次全切除：4枚甲状旁腺切除3枚，术后易复发（ >30% ） 2.甲状旁腺全切：易出现术后甲状旁腺功能减退 3.甲状旁腺全切+前臂种植

适应症 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT（iPTH 持续> 800pg/mL)， 有顽固的高钙血症和／或高磷血症 对治疗抵抗者 经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者

谢谢！