遵义荣誉军人康复医院 儿童脑瘫康复科 2013年8月8日

内容 ○ 小儿脑瘫总论 ○ 脑瘫的病因 ○ 脑瘫的早期诊断 ○ 脑瘫的康复评定 ○ 脑瘫训练的总目标 ○ 脑瘫的良好管理 ○ 神经发育疗法

小儿脑瘫 总 论 小儿脑性瘫痪简称脑瘫（CP），是指在出生前到出生后一年内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合症，以中枢性运动发育迟缓及异常姿势为主，如不会坐、不会爬、不会站、不会走、姿势异常，同时可能伴有不同的认知障碍、癫痫、视觉、语言、行为、情感等障碍。

发病率在1.5 ‰ ～ 5‰。早期表现：过度兴奋、哭闹不停，2-3个月时不会笑，不抬头，手指紧握，4-5月不会翻身，8个月不会坐，甚至不会抓握，不会把手放到嘴边，1岁不会站，不会走。同时伴有异常姿势，学站时两腿并拢，脚尖着地、剪刀步，肢体运动不协调，不对称，头不能保持正中位。

一、脑瘫的病因 出生前：染色体异常；怀孕期感染（病毒、弓形虫）；先兆流产的保胎治疗；射线；中毒；贫血；糖尿病；多胎妊娠。 出生时：早产；低体重；窒息；产伤；胎盘早剥。 出生后：新生儿颅内出血；新生儿黄疸。 其他：各种原因引起的脑缺氧、缺血，导致新生儿或胎儿的脑损伤。

二、脑瘫的早期诊断 ■ 高危因素 ■ 早期表现 ■ 家庭监护

1、高危因素 ■ 新生儿窒息 ■ 异常黄疸 ■ 早产儿、未成熟儿 ■ 多胎妊娠 ■ 新生儿惊厥、呼吸困难 ■ 新生儿低血糖、低血钙

2、早期表现 出生后至9个月前出现的异常情况 ■ 新生儿时期：表现哺乳困难、哭声微弱或持续哭闹、自发运动少、肌张力低下或肌张力增强、易惊、烦躁不安、原始反射减弱或增强，上肢内收、内旋、手握拳。 ■ 1－3个月婴儿：表现拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋，不注意看人，头不稳定，颈不能竖直，俯卧位不能抬头，肌张力低下或增强，全身发硬或发软，非对称性姿势。    

■ 4－5个月：表现不追视，不注意看人，眼神不灵活，表情呆板，逗时无反映。不会翻身，俯卧位抬头小于90％，有角弓反张或下肢硬性交叉，不伸手抓物或总是一只手抓物。 ■ 6－7个月：表现无手口眼协调姿势，手抓物很快松开，非对称性姿势，头后背，肩后伸，下肢硬性交叉，上肢内旋，手握拳，原始反映残存。

力点 抓握 小于4个月 掌根 尺侧抓握 4-6个月 掌中 粗大的抓握，手掌的抓握 6-8个月 大鱼际 桡侧手掌抓握 8-10个月 拇指近端 ■ 以后随着年龄的增长，脑瘫的临床表现逐渐明显典型化，诊断多不困难。 ■ 附：抓握发育表 力点 抓握 小于4个月 掌根 尺侧抓握 4-6个月 掌中 粗大的抓握，手掌的抓握 6-8个月 大鱼际 桡侧手掌抓握 8-10个月 拇指近端 桡侧手指抓握 10-12个月 拇指尖远端 钳形抓握（拇食指）

？家长护理婴儿时如发现有以下10项中任意一项，应及时作高危儿筛查。 ■ 3、家庭监护 ？家长护理婴儿时如发现有以下10项中任意一项，应及时作高危儿筛查。 ①、护理婴儿时手脚经常用力或屈曲，好像“很有力”； ②、满月后头老往后仰，扶坐竖不起头； ③、三个月还不能抬头； ④、四个月紧握拳，收不松开，拇指内收； ⑤、五个月俯卧位时前臂不能支撑身体；

⑥、六个月扶站时尖足； ⑦、七个月不能发 ba、ma 音； ⑧、八个月不能独坐； ⑨、头和手频繁抖动； ⑩、整日哭闹、张口、喂养困难。

三、脑瘫的康复评定 共3大类18个项目 运动功能 :头部控制、翻身、坐、转移、行走、上下楼梯、伸手抓物、捏去物体 生活自理能力:进食、穿脱衣、洗漱、入厕 社会适应能力: 理解、表达、做家务、参与社会或集体活动

三、脑瘫的类型 1、痉挛型 2、不随意型（手足徐动型） 3、共济失调型 4、松弛型 5、混合型

■ 痉挛型 痉挛型脑性瘫痪是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫或四肢瘫痪。 患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高，腱反射亢进，可有病理反射。

■ 不随意型 不随意型（手足徐动型)脑性瘫痪多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。 患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。

■ 松弛型 肌张力不全型脑性瘫痪多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。 ■ 混合型兼具上述各型某些特点。

四、各类型脑瘫儿童训练的总目标 痉挛型 松弛型 ● 松弛僵硬的肌肉。 ● 在最佳姿势下提供支持。 ● 鼓励进行避免痉挛姿势的运动。 ● 松弛僵硬的肌肉。 ● 鼓励进行避免痉挛姿势的运动。 ● 预防变形。 ● 在最佳姿势下提供支持。 ● 鼓励运动以提高肌力

共济失调型 徐动型 ● 提高膝立、站立和步行平衡能力。 ● 学会双手抓握以控制不随意运动。 ● 稳定的站立和步行。 ● 提高膝立、站立和步行平衡能力。 ● 稳定的站立和步行。 ● 控制不稳定的摇晃的身体，尤其是双手 ● 学会双手抓握以控制不随意运动。 ● 如果异常姿势易变，也可以遵从痉挛型小儿的训练目标。

■ 痉挛并不等同于脑瘫，去除痉挛并不代表治愈了脑瘫。痉挛只是正常现象的一种夸大，肌张力是正常运动功能的一个非常重要的方面。因此，治疗的目的绝不是去除所有的肌张力，而是调节肌张力的大小，使其发生最大的功能效应。 ■ 肌张力低下最常见于先天性脑瘫的儿童，如无脑回的儿童。与痉挛相反的是，治疗肌张力低下的方法是非常有限的，因为实际的情况是没有足够的张力。

■ 手足徐动是一种运动障碍，表现为近端关节的大范围运动。自主性努力可以诱发这种运动，有时很弱小的努力如试着说话就可诱发这种运动。 ■ 手足徐动在婴儿首先表现为肌张力低下，在12-24个月之间开始出现运动增多，到2-4岁的时候，肌张力低下就消失了，很多发展为肌张力不同程度的增高，这种增高是为了帮助调控他们的运动。

手足徐动症的另一个肌肉骨骼问题是，因颈椎的活动过度增加导致的颈椎退行性改变。 ■ 手足徐动症的患儿躯干控制常常出现明显的问题，因为躯干肌张力低，常会明显影响坐位的稳定性或行走的能力。面部运动障碍常是手足徐动表现的一部分，流涎增加常与之有关，这种运动障碍同样会影响声带，引起运动言语障碍。 手足徐动症的另一个肌肉骨骼问题是，因颈椎的活动过度增加导致的颈椎退行性改变。

训练包括：单腿支撑的活动、在窄板上行走、滑轮以及其他刺激平衡系统的活动。 ■ 共济失调儿童的行走能力改善重点关注两点:第一、他们应该学会如何安全的跌倒及跌倒的时候可以出现保护反应；第二、直接进行刺激平衡的训练。 训练包括：单腿支撑的活动、在窄板上行走、滑轮以及其他刺激平衡系统的活动。

对所有的脑瘫儿童 ■ 鼓励尽可能的用正常模式运动。 ■ 使用身体的双侧。 ■ 遵循发育阶段。 ■ 鼓励儿童学做与日常生活有关的活动。 ■ 鼓励尽可能的用正常模式运动。 ■ 使用身体的双侧。 ■ 遵循发育阶段。 ■ 鼓励儿童学做与日常生活有关的活动。 ■ 卧、坐、跪、站时将患儿置于伸直位。 ■ 预防变形。

五、脑瘫的良好管理 1.抱起 ■ 为使得抱起容易，并防止异常姿势，应该： ● 将小儿翻到一侧并支持他的头。 ● 屈曲他的双腿。 ■ 为使得抱起容易，并防止异常姿势，应该： ● 将小儿翻到一侧并支持他的头。 ● 屈曲他的双腿。 ● 紧贴你的身体将她抱起。 ● 用同样的方法将他放下

2.携带 所有婴幼儿都可以这样抱（1） 使痉挛型孩子伸直的最好姿势（2） 双腿交叉的痉挛型小儿或松软儿的良好抱姿（3） ■ 以能纠正异常姿势，并将他的双上肢向前放的方法携带他，较直立的姿势有助于小儿竖头和环视。 所有婴幼儿都可以这样抱（1） 使痉挛型孩子伸直的最好姿势（2） 双腿交叉的痉挛型小儿或松软儿的良好抱姿（3）

双腿交叉的痉挛型小儿或徐动型小儿的良好抱姿。这种姿势要短时间使用，可以在这样的抱姿下左右摇晃孩子。（4）

可以背小儿。如果他需要较多的支持，或头软，你可以在侧面这样带他。（5）

4.头的管理 应当避免的方式 头向后挺 头向后垂

应当鼓励的方式 向下压他的肩，并前倾他的头。

把小儿两臂放在前面，下压他的胸部并前倾头部，用你的膝盖屈小儿的双髋。 ↗ 应当鼓励的方式 看妈妈 把小儿两臂放在前面，下压他的胸部并前倾头部，用你的膝盖屈小儿的双髋。 ↗

3.日常管理 ■ 管理是支持和指导小儿，使其运动逐渐接近正常的一种方法。 ■ 管理是支持和指导小儿，使其运动逐渐接近正常的一种方法。 ■ 好的管理方式能放松强直的孩子，支持松软和徐动的孩子，使失调型和徐动型孩子更好的控制自己的运动。 ■ 好的管理是所有训练方案的基础，使你照顾这样的孩子更容易。

握住他的肩慢慢地抬起，在抬他的时候把他转向一侧，这会有助于将他的头向前带。 应当鼓励的方式 。（5）

5.躯干的管理 应当避免的方式 松软儿的坐姿（1） 软儿的坐姿（1）

应当避免的方式 手足徐动型小儿在没有支持的坐位时，上肢和下肢可能有不随意运动。他的躯干可能向能后挺。 （2）

应当鼓励的方式 （1） 使痉挛型小儿松 弛，应该： ■ 向两侧扭转小儿的躯干。 ■ 也可以在卧位进行扭转。 使痉挛型小儿松 弛，应该： ■ 向两侧扭转小儿的躯干。 ■ 也可以在卧位进行扭转。 ■ 对较大的孩子可以把操作者的腿放在孩子双膝关节上，使膝伸展。 应当鼓励的方式 （1）

↗ 应当鼓励的方式 挺直后背: （2） 是的，你的球球。 如果他很软： ■ 在小儿的两髋关节周围扶住他。 ■ 下压。 ■ 在小儿的两髋关节周围扶住他。 ■ 下压。 如果他很软： ■ 用一只手支持小儿胸部，另一只手下压他的背部。 （2）

↗ 坐位的支持: 应当鼓励的方式 小儿坐位稳定时，听和看比较容易。 (3) 坐直，看！ ■ 握住双肩。 ■ 握住双肩。 ■ 将小儿双肩向下向内压，以使两上肢向前。 小儿坐位稳定时，听和看比较容易。 应当鼓励的方式 (3)

6.上肢和手的管理 应当避免的方式 ■ 痉挛型 孩子的上肢可能屈曲并向后退缩，手可能握拳。 如果小儿的肌肉是痉挛的，绝对不要再指尖处掰他的四指和拇指，这会使受握的更紧。(在小指侧敲击他的手背→打开)

应当鼓励的方式 （1） 伸直上肢： 如果双上肢屈曲 困难： ■ 握住小儿双肘。 ■ 当你向前拉的时候，外旋他的双上肢。 ■ 握住小儿双肘。 ■ 当你向前拉的时候，外旋他的双上肢。 应当鼓励的方式 如果双上肢屈曲 困难： ■握住小儿的双肘 将双上肢旋前。 （1）

应当鼓励的方式 张开手： 首先要伸直小儿的臂。 ■ 握他的手，这样他的拇指会与手掌分开。 ■ 向后屈小儿的腕，同时将手慢慢打开。 (2)

7.下肢的管理 应当避免的方式 痉挛小儿的身体挺直，双腿压在一起或交叉。 松软儿仰卧时可能双下肢分开。 （1）

应当避免的方式 ■ 如果肌肉是痉挛的，绝不要强力分腿，这将使双下肢想一起的拉力更强 ■ 小儿可能用足内缘站立，伴有双膝关节内收。 （2）

应当鼓励的方式 分开双腿 ■ 放些东西在小儿的头和肩下面，使头、肩向前。 ■ 握住小儿的双膝关节向上屈腿。 ■ 当髋屈曲时，腿就会分开。

应当鼓励的方式 应当鼓励的方式 （2） 然后 ■ 握住膝关节。 ■ 当拉直小儿的腿时保持双腿分开，这样可以使他的足更容易背屈。

你站的很直 脚放平站立： ↖ 应当鼓励的方式 ■ 向外旋转双膝关节。 ■ 握住膝关节。 在站立时两手握一个棒，将使他更好的控制上肢。 （3）

八、神经发育疗法 定义：将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑和周围神经损伤后的运动功能障碍的康复治疗方法。 主要原理: 1.认为脑瘫的基本问题是： 运动发育的未成熟——发育迟缓、发育停滞 运动发育的异常——异常的姿势反射、运动 2.尽管脑瘫是非进行性的，但是 姿势、运动的异常→病情的发展

3.认为-脑瘫的症状至少在青春期前是进行性的 4.提倡早期治疗，尽早切断恶相循环 5.在治疗时发现，随着运动功能的改善，其他伴随障碍也有不同程度的改善。 恶性循环 运动发育未成熟 运动发育异常 ↙ ↖ 姿势异常 → 症状加重 运动异常 ↗

6.认为治疗脑瘫必须从多方面着手，按照小儿生长发育的规律进行治疗 儿童运动发育的规律 从头→脚 从近端→远端 从内侧→外侧 从粗大→精细 从笨拙→协调 粗大运动发育顺序：抬头→翻身→坐立→爬行→跪→站立→行走

应用原则： 1. 在治疗中，尽可能的让患儿启动或主动完成活动 2. 治疗的手法是一种基本策略，目的是帮助患儿达到功能上的独立 3. 允许患儿从运动过程的错误中学习 4. 在运动学习过程中，重复是一种重要的方法 5. 需要多学科的团队的配合

让我们携手关心脑瘫儿童，祝愿他们的明天更美好 谢 谢 大 家！